Akutna reumatska groznica

Nesporna je veza između infekce gornjeg respiratornog trakta uzrokovane grupom A streptokoka i reumatske groznice (ARG). Ovo obolenje se smatra nesupurativnom komplikacijom streptokoknog obolenja gornjeg respiratornog trakta. Na nekoliko sedmica pre početka ovog obolenja dve trećine pacenata navode infekciju gornjeg respiratornog trakta. Antibiotska terapija koja eliminira streptokoknu infekciju prevenira razvoj reumatske groznice. U nastanku ovog obolenja ne učestvuju podednako svi tipovi grupe A strepto-koka. Na osnovu M proteina sistematizirani tipovi 1, 3, 5, 6, 18 i 24 su označeni kao “reumatogeni” pošto se češće izoluju kod pacenata s reumatskom groznicom. Rane je širom sveta ARG s valvularnim komplikacijama bio glavni medi-cinski problem. Danas je njegov značaj znatno manji, održava se u kontinuitetu u zemljama u razvoju, ali ne isključeno njegovo ponovno javljanje i u razvenim zemljama sveta. Epidemiologija RG-a je ustvari epidemiologija infekce gornjeg respiratornog trakta uzrokovane grupom A streptokoka. Najčešće se viđa u dobnim grupama od 5 do 15 godina života, zimi, u rano proleće, i to kod siromašnog stanovništva s lošim uvjetima stanovanja. Kod osoba koje nisu ili su neadekvatno tretirane učestalost ataka ARG-a koji usli-jedi nakon infekce gornjeg respiratornog trakta grupom A streptokoka je oko 3%. Patogenetski mehanizmi odgovorni za razvoj ARG-a ostali su nepoznati. Po-stoje dve bazične teore koje pokušavaju objasniti razvoj ovog obolenja. Prva hipoteza o toksičnom efektu objašnjava nastanak ARG-a delovanjem ekstracelularnih toksina na ciljne organe (miokard, valvule srca, sinoviju i mo-zak). Ova hipoteza je manje vjerovatna pošto se ne može objasniti direktni toksi-čni efekt streptolizina O na ciljne organe. Druga hipoteza se zasniva na abnormalnom imunološkom odgovoru doma-ćina na neke još nedefinirane komponente grupe A streptokoka. Rezultat tog procesa bi bio stvaranje antitela koja mogu uzrokovati imunološko oštećenje i dovesti do kliničkih manifestacija ARG-a. Postojanje latentnog perioda od jedne do tri sedmice od početka infekce gornjeg respiratornog trakta do početka simptoma ARG-a daje ovoj hipotezi veću vjerovatnoću.

Nema specifične kliničke manifestace niti laboratorijskog testa koji bi ne­dvosmisleno ukazao na dijagnozu ARG-a. S obzirom na celi niz kliničkih mani­festacija i laboratorijskih podataka, a da bi se ograničilo “lutanje” u dijagnostici, donesen je algoritam za postavljanje dijagnoze ARG-a označen kao Jonesovi kri­teriji. Mada su Jonesovi kriteriji menjani nekoliko puta od njihovog originalnog publiciranja, oni ostaju dobar metod pomoću kojeg se sigurne postavlja dija­gnoza ARG-a.

U tri slučaja dijagnoza ARG-a može se postaviti i bez striktne primene Jonesovih kriterija. To su horea, karditis i recidiv ARG-a.

Major manifestace

Karditis je najozbiljniji nalaz u akutnom ARG-u. Karakterizira ga različit in­tenzitet zahvaćenosti svih struktura srca (perikard, miokard i endokard). Kar­ditis je jedina manifestacija ARG-a koja je progredentna i koja izaziva trajna oštećenja. Najvažnija je lezija endokarda odnosno valvulitis. Prva manifestacija je valvularna insuficencija, a najčešće su zahvaćene mitralna, istovremeno mi­tralna i aortalna, dok je lokalizacija ovog procesa na trikuspidalnoj i pulmonal­noj valvuli izuzetno retka. Valvularna insuficencija je prisutna u akutnoj fazi obolenja. U hroničnoj fazi dolazi do fibroze i kalcifikace, što vodi u valvularnu stenozu. Česta je kombinacija insuficence i stenoze. Karditis nastaje kod 50-60% pacenata s ARG-om. Druge manifestace karditisa mogu biti: perikarditis, perikardijalni izlev i aritme (A-V blok I stepena, ali i druge varijante A-V po­remećaja ritma). Karditis kod ARG-a može biti blag, ali i veoma težak, dovodeći do znakova kongestivnog popuštanja srca. Ozbiljne komplikace na valvulama mogu nastati već u primoataku, a naročito se to dešava u recidivu ARG-a.

Reumatski karditis se manifestira tahikardijom, šumom na srcu, kardio­megalijom na radiografiji pluća i srca, a ukoliko su prisutni znaci kongestivnog popuštanja srca onda i hepatomegalijom, perifernim edemima i znacima edema pluća. Na mitralnu regurgitaciju ukazuje sistolan šum na ictusu s propagacijom u levu aksilu, koji se bole čuje u levom bočnom položaju. Ehokardiografija pre­cizno dijagnosticira poremećaje protoka, kao i slablenje kontraktiliteta miokar­da ili perikardijalni izlev. Za nastanak ozbiljnih valvularnih stenoza potrebno je da prođu godine ili decene od primitaka.

Poliartritis se javlja u oko 75% slučajeva, sa zahvaćenošću više velikih zglobo­va (lakat, koleno, skočni i ručni zglob), uz premeštanje zglobnih manifestacija s jednog zgloba na drugi. Zglob je crven, topao, otečen, ograničene funkce i veoma bolan, tako da decu vređe odeća ili pokrivač preko zahvaćenog zgloba. Nekada je prisutan izlev u zglob. Nakon početne antiinflamatorne terape artri­tis iščezava za 12 do 24 sata, a ako se ne tretira perzistira jednu sedmicu ili duže. Ne progredira u hronično obolenje zgloba. Kod mnogih pacenata s obzirom na rani tretman ne dolazi do razvoja klasičnog migratornog poliartritisa.

Horea nastaje u 10-15% bolesnika s ARG-om. Javlja se mnogo kasne nego druge manifestace. Latentni period nakon infekce gornjeg respiratornog tra­kta može biti dug nekoliko meseci i često je teško precizno odrediti početak bo­lesti. Počinje s rane neevidentiranom nespretnošću, promenom rukopisa, emo­cionalnom nestabilnošću i motornom slabošću. Mogu biti zahvaćena sva četiri ekstremiteta, ali bolest može biti unilateralna. Horea je nekada jedini simptom ARG-a. Zbog toga je taj simptom sam po sebi dovoljan za postavljanje dijagnoze. Horea iščezava za nekoliko sedmica ili meseci i ne ostavlja sekvele na central­nom nervnom sistemu.

Eritema marginatum predstavlja jedinstveni raš u pacenata s ARG-om, koji je teško dijagnosticirati. Retko se javlja, a prepoznaje se po nespecifičnim cr­venim makulama koje su vidljive na trupu, kasne centar tih promena postaje bleđi, s izvijuganim rubom. Raš je karakteristično nestalan.

Subkutani noduli se retko pojavljuju, a češće kod pacenata s teškim karditi­som. To su noduli veličine graška, tvrdi, bezbolni, i ne pokazuju znake inflamace. Vidljivi su na ekstenzornim stranama zglobova (kolena, lakat i kičma).

Minor manifestace

Minorne manifestace su manje specifične, ali su neophodne za potvrdu dija­gnoze ARG-a. To su pre svega povišena temperatura i artralge. Druge minorne manifestace su laboratorijski znaci inflamace: ubrzana SE, pozitivan ili kvan­titativno određen povišen nivo C reaktivnog proteina i prolongiran PR interval na EKG-u. Ovi parametri mogu ostati povećani mesecima i često se koriste kao vodilja u tretmanu.

Znaci prethodne streptokokne infekce su jedan od najvažnijih aspekata Jone­sovih kriterija. Prethodna infekcija gornjeg respiratornog trakta grupom A stre­ptokoka mora biti dokumentirana. S obzirom na to da se znaci ARG-a javljaju 2-4 sedmice nakon infekce gornjeg respiratornog trakta, samo u 10-20% bolesnika su pozitivni kultura brisa tonzila i ždrela ili brzi antigenski testovi. Prethodna infekcija grupom A streptokoka dokazuje se porastom titra antistreptokoknih antitela. Ako se procjenjuje samo jedno antitelo, naprimer antistreptolizin O, oko 80-85% pacenata će imati povišen titar. Ako se procjenjuju tri različita an­titela (antistreptolizin O, antidezoksiribonukleaza B i antihijaluronidaza), 95-100% pacenata će imati povišen titar. Dijagnozu ARG-a ne bi trebalo postavljati ako pacent ima povišene vrednosti antistreptokoknih antitela, a u celosti ne zadovoljavaju Jonesove kritere.

U ovisnosti o osnovnim kliničkim manifestacijama bolesti u diferencijalnoj dijagnozi dolaze mnoga infektivna i neinfektivna obolenja. Prema artritisu u di­ferencijalnoj dijagnosti dolazi juvenilni idiopatski artritis s akutnim početkom. Kod njega promene na zglobovima nisu tako bolne kao kod akutne reumatske groznice, mogu biti zahvaćeni zglobovi, koji su obično pošteđeni u toku aku­tne reumatske groznice, a pojava limfadenopate, hepatosplenomegale ili raša upućuje na pravu dijagnozu. Prema zglobnim manifestacijama dolazi reaktivni artritis, infektivni artritis, malignitet, zglobne manifestace kod drugih sistem­skih obolenja, otok zgloba u toku urtikare, afilaktoidne purpure, hemofile i traume, uz febrilno stanje druge etiologe…

Prema karditisu u diferencijalnoj dijagnozi dolazi virusni miokarditis, peri­karditis, Kawasakeva bolest, a posebno infektivni endokarditis, koji može imati kardijalne a i zglobne manifestace. Za razliku od bolesnika s akutnom reumat­skom groznicom, pacenti s infektivnim endokarditisom imaju pozitivne hemo­kulture, splenomegaliju, hematuriju, kožne hemorage…

Prema horei u diferencijalnoj dijagnozi dolazi sistemski lupus eritematodes, encefalitisi, Hungtingtonova korea, tikovi, hiperaktivnost deteta.

Tretman počinje obaveznim mirovanjem. Neophodno je izvršiti eradikaciju eventualno zaostalog streptokoka u gornjem respiratornom traktu. Antiinflama­torne lekove ne treba davati suviše rano jer se tada neće razviti migratorni poli­artritis i zamaskirat će se dijagnoza akutne reumatske groznice. U svrhu analge­ze mogu se dati nesalicilatni analgetici dok se ne potvrdi prava dijagnoza.

Pacenti sa zglobnim manifestacijama i karditisom bez kardiomegale ili kongestivnog popuštanja srca zahtevaju salicilate 100 mg/kg/24 sata podele­no u četiri doze u periodu 3-5 dana, a nakon toga 75 mg/kg/24 sata podeleno u četiri doze u periodu od četiri sedmice. Potrebna je kontrola salicileme, čija je poželjna vrednost 20-25 mg/dl, da bi se izbjegla potencijalna toksičnost sali­cilata. Nema informacija da su nesteroidni antiinflamatorni lekovi efikasniji od salicilata.

Pacenti s karditisom i kardiomegalijom ili kongestivnim popuštanjem srca zahtevaju tretman kortikosteroidima. Uobičajena doza je 2 mg/kg/24 sata po­deleno u četiri pojedinačne doze u periodu 2-3 sedmice, a nakon toga njihovo postepeno povlačenje iz tretmana, s redukcijom doze za 5 mg/kg/24 sata svako 2-3 dana. Kad se počne smanjivati doza pronizona, treba reducirati i dozu salicilata na 75 mg/kg/24 sata podeleno u četiri pojedinačne doze, uz dužinu tretmana od šest sedmica.

S obzirom na to da je horea izolirana manifestacija, nakon završene akutne faze bolesti obično antiinflamatorni lekovi nisu neophodni. Sedativi mogu po­moći u ranoj fazi bolesti.

Najozbiljnija komplikacija je sekundarno valvularno oštećenje nakon epizode akutne reumatske groznice. Ti pacenti zahtevaju prevenciju septičkog endo­karditisa pre operativnih zahvata i stomatoloških intervencija.

Prognoza je relativno dobra jer se oko 70% osoba nakon primoataka akutne reumatske groznice oporavi bez promena na srcu. Pacenti koji nisu imali kardi­tis u primoataku obično ni u recidivu ne pokazuju znake srčanog obolenja. Na­protiv, kod pacenata koji su imali karditis u recidivu reumatske groznice postoji velika vjerovatnoća da će uslediti dodatno kardijalno oštećenje.

Prevencija akutne reumatske groznice može biti primarna i sekundarna.

Primarna prevencija podrazumeva rano prepoznavanje i adekvatan tretman streptokokne infekce gornjeg respiratornog trakta.

Sekundarna prevencija podrazumeva sprečavanje streptokokne infekce gornjeg respiratornog trakta kod osoba koje su prebolele akutnu reumatsku groznicu, pa prema tome imaju sklonost prema njenom recidivu. Sekundarnu prvenciju bi trebalo početi odmah nakon što je dijagnoza akutne reumatske gro­znice uspostavlena, a u nastavku početnog antibiotskog tretmana, tj. eradijace eventualno zaostalog streptokoknog infekta. Pacenti koji su imali karditis za­htevaju ovu profilaksu i u odrasloj dobi, a možda i celi život. Pacenti koji nisu imali karditis zahtevaju profilaksu do navršene dvadesete godine života ili barem pet godina nakon epizode akutne reumatske groznice.