Pojam infekcije mokraćnog sistema (uroinfekce) označava invaziju mikro-organizama bilo gde u području mokraćnog sistema. Početkom prošlog stoleća mortalitet novorođenačadi i dojenčadi zbog infekce mokraćnog sistema bio je i do 20%. Danas zahvaljujući otkriću mnogih efikasnih antimikrobnih lekova i agresivnoj dijagnostici i lečenju praktično ga nema. Postoji više podela uroin-fekcija. S obzirom na odsustvo ili prisustvo anatomskih abnormalnosti mokrać-nog sistema dele se na primarne (nekomplicirane), gde je normalna anatomija i funkcija urotrakta, i na sekundarne (komplicirane), koje se dešavaju na terenu anatomskih abnormalnosti mokraćnog sistema, disfunkcija mokraćnog mehu-ra, kalkuloze, nakon kateterizacija i operativnih procedura i imunodeficence. Klinički, uroinfekce mogu biti bez simptoma, mada se u urinokulturama ot-kriva signifikantna bakteriurija (asimptomatska) i sa simptomima (simptomat-ska). Prema mestu infekce unutar mokraćnog sistema o pelonefritisu je reč kada je upalom primarno pogođen bubrežni parenhim i njegov kanalni sistem, a o cistitisu i uretritisu mokraćni mehur i uretra. Obično je kod dece, posebno one mlađe, zahvaćen celi urinarni trakt, dakle radi se o cistopelonefritisu. Na osnovu oštećenja bubrežnog parenhima pelonefritisi se dele na akutne i hro-nične. Akutni pelonefritis počinje naglo i upala zahvati kanalni sistem bubrega i njegov parenhim, dok kod hroničnog histološkim nalazom se konstatira hronič-ni tubulointersticijalni nefritis, a radiološki i radioizotopski upalno ožiljavanje parenhima. Sklonost recidivima kod uroinfekce prisutna je čak u više od 50% slučajeva. Kod ponavljanih infekcija koriste se dva termina: relaps i reinfekcija.
Relaps je ponovna infekcija izazvana istom vrstom ili istim serotipom baktere koja je prvobitno izolirana. On se javlja obično u toku šest sedmica posle preki-da terape. Reinfekcija je ponovlena infekcija s drugim mikroorganizmom, što ukazuje na defekt odbrambenog mehanizma domaćina.
Epidemiologija. Urinarne infekce su po svojoj učestalosti odmah iza re-spiratornih infekcija. Incidencija i prevalencija uroinfekta kod dece ne tačno poznata jer se ova često ispoljava i nespecifičnim simptomima, pa može proći i neprepoznato. Oko 5% febrilne dojenčadi ima infekciju urinarnog trakta, dok je kod devojčica prevalencija čak i 17%. Zastuplenost upale mokraćnog trakta kod devojčica je 3-5%, a kod dečaka 1-2%. Treba naglasiti da je najveća učesta-lost uroinfekta kod dečaka u prvoj godini života zbog veće pojave kongenitalnih anomalija urotrakta u toj dobi. Devojčice obolevaju od urinarne infekce nešto kasne. Dojenčad i deca do dve godine života su visokorizična populacija jer imaju veći rizik oštećenja bubrega u uroinfekciji. Smatra se da novi ožiljci rjeđe nastaju posle sedme godine života.
Etiologija U više od 90% infekce mokraćnih puteva su uzrokovane gram negativnim bakterijama (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa), koje potječu iz crevne flore. U ma-nje od 5% slučajeva uzročnici su gram-pozitivne baktere: grupe B Streptoco-ccusa, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus. Retki uzročnici su Mycobac-terium tuberculosis, mikoplazme, klamide, kandida, ureoplazma urealitikum, trihomonas vaginalis, virusi. Asimptomatska bakteriurija uzrokovana je manje virulentnim oblicima bakterija – L-oblicima (protoplastima), odnosno bakterijama koje su izgubile ćelijski zid pod utjecajem antibiotika pa su manje virulentne.
Patogeneza Kod infekcija mokraćnog sistema, kao i kod drugih infekcija, važ-nu ulogu igra odnos domaćina i uzročnika. Najčešći je put nastanka uroinfekce u svakoj životnoj dobi, osim novorođenčadi, ascendentni. Baktere koje uzro-kuju uroinfekciju koloniziraju perineum i vanjsko ušće uretre iz crevne flore, a zatim ascenzijom napadaju urinarni sistem. Prodor bakterija u urinarni sistem sprečavaju karakteristike urina (nizak pH, visoka koncentracija ureje, prisutnost organskih kiselina i visoka osmolalnost), specifična svojstva mokraćnog mehura (imunoglobulini A, koji oblažu baktere i sprečavaju njihovo vezivanje za uroe-pitel), sistemski imunološki odgovor (porast titra humoralnih antitela IgG i IgA na O antigen Escheriche coli) i normalno pražnjenje mokraćnog mehura. Na-stanku uroinfekce pogoduju urođene anomale urinarnog sistema, kamenci i metabolički poremećaji (dijabetes melitus, tubulopate). Za genezu urinarne in-fekce značajne su i osobine uzročnika infekce: vrsta uzročnika, broj, sposobnost razmnožavanja i virulencija. Dosad je identificirano 150 serotipova Escheriche coli na osnovu karakteristika O-antigena. Samo neki od njih uzrokuju infekciju bubrežnog parenhima (2,6,75). Escheriche coli s kapsularnim antigenom K1, K2, K3, K5, K12 i K13 češće izazivaju pelonefritis, jer su rezistentne na fagocitozu. Po najnovijim saznanjima za nastanak uroinfekce od strane mikroorganizama najvažne je posjedovanje filamentoznih organela (fimbrija), kojima se baktere pričvršćuju na uroepitel (slika 7). Istovremeno na membrani uroepitelnih ćelija domaćina nalaze se receptori za fimbre. Njihova gustoća i lokalizacija genet-ski je determinirana, te je prema tome drukčija kod različitih individua, što je razlogom da su neka deca sklonija uroinfekcijama u odnosu na drugu. Ovim otkrićem je minimizaran rane isticani značaj u nastanku uroinfekcija faktora kao što su kratkoća ženske uretre, fekalno onečišćenje, lokalna iritacija, pothlađi-vanje, opstipacija.
Drugi, rjeđi put nastanka uroinfekce je krvnim putem (hematogeno). Ovaj način najčešći je u novorođenčadi. Uzrok mu leži u nezrelosti zida creva u vri-jeme kolonizace bakterija i slabe otpornosti organizma. Kod stare dece hema-togeni put je u sklopu sistemskih bakterijskih infekcija. Razlog tome je što kroz bubreg prolazi četvrtina kardijalnog volumena. Dvojbena je infekcija mokraćnog sistema limfnim putem iz gastrointestinalnog sistema, jer nikada ne sigurno do-kazana.
Patoanatomske promene kod ascendentne infekce su prvo upalne prome-ne sluznice odvodnih puteva, a zatim upala bubrežnog parenhima. U početku je prisutna kongestija i infiltracija intersticija upalnim ćelijama, tubuli su ispunjeni upalnim eksudatom, nekrotični. Kasne tubuli atrofiraju, javlja se fibroza. Po-sledica naznačenih procesa je stvaranje ožiljaka parenhima. Kod hematogene infekce vide se multipli apscesi jednako razasuti po bubregu.
Klinička slika Klinički simptomi uroinfekce su šaroliki jer ovise o mestu infekce, uzročniku infekce, dobi i spolu deteta, prisutnosti anomalija mokrać-nog sistema i broju prethodnih infekcija. Upala donjeg mokraćnog sistema izaziva dizuriju i polakizuriju, bez simptoma sistemske bolesti. Naprotiv, upala gornjeg dela mokraćnog trakta praćena je izraženim sistemskim simptomima, kao što su povišena tjelesna temperatura, zimica, tresavica i loše opšte stanje. Često po-stoji bol u lumbalnom delu i trbuhu. Što je dete manje, to su simptomi manje tipični, čime je otežana dijagnoza i terapijski pristup. U novorođenčadi to su ne-napredovanje ili gubitak tjelesne težine, teškoće u hranjenju, konvulze, letargija ili iritabilnost, hipotonija, dispneja, cijanoza, žutica, znaci sepse, temperatura ili hipotermija, oligurija, azotemija. Čak u 30% dece do trećeg meseca života he-mokulture budu pre pozitivne nego urinokulture (urosepsa). Od drugog meseca života pa do kraja treće godine uroinfekcija je praćena visokom tjelesnom tem-peraturom, povraćanjem, prolevom, nemirom, plačom, bolovima u abdomenu, meteorizmom, neprijatnim mirisom urina. Kod stare dece prisutni su klasični simptomi uroinfekce kao što su dizurija, polakizurija, enureza, bol u trbuhu i slabinama. U toj životnoj dobi, i to češće kod devojčica, karakterističan je i cistouretralni sindrom obiležen simptomima cistitisa sa sterilnim urinokultura-ma. Uroinfekce koje prate kongenitalne anomale urinarnog sistema po pravilu imaju znatno težu kliničku sliku bez obzira na životnu dob deteta. Prva infekcija ima najteže simptome, a uzročnik je obično osjetljiv na većinu antimikrobnih lekova. Kod ponovlenih uroinfekcija simptomi su manje izraženi, jer se vreme-nom razvija tolerancija na bakterijske endotoksine.
Dijagnoza se zasniva na dokazivanju značajne bakteriure urinokulturom. U urinu se nađe leukociturija, blaga do umerena proteinurija i eritrociturija, te po-zitivan test na nitrite. Postoje imunoserološki testovi za određivanje titra specifi-čnih antitela na Escherichiju coli, Tamm-Horsfallov protein, te u nove vreme interleukini. Određivanje specifičnih enzima u urinu se može koristiti za iden-tifikovanje mesta upale, ali zbog svoje neosjetljivosti nisu prihvaćeni u svako-dnevnom radu. Infekciju bubrežnog parenhima karakterizira povišena tjelesna temperatura (>38,50C), ubrzana sedimentacija eritrocita (>35 mm/sat), povišen C-reaktivni protein (>25 mg/l), snižena koncentracijska sposobnost bubrega i pri-sustvo leukocitnih cilindara u sedimentu urina. Porasta kreatinina i ureje u krvi obično nema, osim, ponekad kod mlađe dojenčadi, što je rezultat funkcionalne nezrelosti bubrega, i kod hroničnog pelonefritisa zbog već nastalog oštećenja bubrežnog parenhima. Sva deca već nakon prve dokazane uroinfekce podvrgavaju se ultrazvučnom pregledu kompletnog mokraćnog sistema. Obojenim i dvostrukim doplerskim ul-trazvukom se pored morfoloških uočavaju i funkcionalne promene i procjenjuje vaskularizacija bubrega. Posle toga, u devojčica mlađih od pet godina i svih dečaka bez obzira na dob izvodi se MCUG ili RMCUG, odnosno UZ cistografija, ovisno o tehničkim mogućnostima i edukaciji medicinskog kadra za pojedine procedure. Dobiveni rezultati navedenih pretraga usmeravaju daljnju uro-ne-frološku obradu, što uključuje, pre svega, radioizotopske pretrage, zatim IVU, endoskopski pregled i urodinamsko ispitivanje.
Lečenje Stude na životinjima pokazuju da se oštećenje bubrega dešava već unutar 72 sata ako ne započeta terapija. Cilj terape je preveniranje progresiv-nog oštećenja bubrega, što znači da lečenje treba započeti odmah. Najbole bi bilo pre početka terape identificirati uzročnika i odrediti antibiogram. Među tim, to ne uvek moguće. Izbor leka i način njegove aplikace ovisi o uzrastu deteta, težini kliničke slike, prisutnosti strukturalnih abnormalnosti urinarnog sistema, kao i o tome je li infekcija prva ili recidivna, postoji li neurogena mo-kraćna bešika ili bubrežna insuficencija. U izboru antimikrobnog leka svakako ne treba zanemariti ni lokalnu epidemiološku situaciju s obzirom na učestalost pojedinih uzročnika i njihovu senzitivnost, odnosno rezistenciju na antibiotike u određenim geografskim regijama. U lečenju urinarnih infekcija postoji či-tava paleta antimikrobnih lekova, kao što su penicilinski preparati (ampicilin, amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina), trimetoprim + sulfametoksa-zol, cefalosporini, posebno treće generace (cefotaxim, cefoperazon, ceftazidim), nitrofurantoin, aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, netilmicin). Lečenje akutne febrilne infekce obično traje 10 dana. Kod izraženih općih simptoma infekce, posebno kod novorođenčadi, dojenčadi i male dece, lek se daje pa-renteralno i takva deca se hospitaliziraju. Kod afebrilne uroinfekce ili u stare dece s febrilnom uroinfekcijom, ali bez toksičnih simptoma, lek se može dati i oralnim putem. U slučajevima bez febriliteta sa simptomima cistitisa lečenje može biti i kraće, do pet dana. Uz antimikrobnu terapiju važan je i adekvatan hi-gensko-detetski režim života: mirovanje dok traje temperatura, lagana ishrana, uzimanje veće količine tečnosti, pa čak i parenteralnim putem, često uriniranje, redovno pražnjenje stolice i lečenje opstipace. Opšte mere u terapiji obuhvata-ju upotrebu antipiretika, lečenje febrilnih konvulzija, lečenje šoka i primena analgetika kod bola. Uspješnost terape procjenjuje se pretragom urina i urino-kulture trećeg dana od početka lečenja i trećeg dana po završetku tretmana. Ako se urinarne infekce ponavljaju i ako dete ima anomaliju mokraćnog siste-ma, nakon izlečenja infekce započinje se profilaksa daljnjih ataka uroinfekta, koja se može provoditi godinama. Najefikasnijim u uroprofilaksi su se pokazali nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol i cefaleksin, koji se daju u 1/3 do 1/4 od terapijske doze u dve ili u samo jednoj večernjoj porciji. Dužina trajanja profilakse je individualna i uglavnom se zasniva na principu pokušaj-pogreška. Dakle, ako se urinarna infekcija brzo ponovi nakon prekida profilakse, sledeća profilaksa će biti duža nego prethodna. Prave asimptomatske bakteriure se ne leče. To je iz razloga što njihov tretman može izazvati simptomatsku infekciju virulentnim sojevima iz fekalnog rezervoara. Komplicirane urinarne infekce se leče medikamentozno i hirurškom intervencijom.
Prognoza je povoljnija u dece bez strukturalnih anomalija mokraćnog siste-ma, posebno onih koje se adekvatno i na vreme leče. Naprotiv, kod komplici-ranih uroinfekcija, zatim kod dece mlađe od pet godina, posebno one u prvoj godini života, kod zakasnjele terape, veće virulence bakterija i smanjenih od-brambenih mehanizama obolelih, veća su oštećenja bubrežnog parenhima i nje-govo ožiljavanje, če su posledice dugoročne i u nekim slučajevima čak i pogu-bne. Ovoj kategoriji dece u kasnem životu preti razvoj arterijske hipertenze, bubrežna insuficencija i komplikace u trudnoći kod ženskih pacenata.