Pod adneksama se u ginekologiji podrazumeva istostrani jajnik sa jajovodom. Zbog toga što se nalaze jedan uz drugog i što se u mnogim situacijama, a naročito tokom dejstva štetnih agensa na njih, slično ponašaju, osobito u zapaljenjskom procesu, ova dva organa dijagnostički je teško odvojiti.
Pod adneksama se u ginekologiji podrazumeva istostrani jajnik sa jajovodom. Zbog toga što se nalaze jedan uz drugog i što se u mnogim situacijama, a naročito tokom dejstva štetnih agensa na njih, slično ponašaju, osobito u zapaljenjskom procesu, ova dva organa dijagnostički je teško odvojiti. ZapaIjenje obično istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko može dijagnostikovati izolovan salpingitis, odnosno ooforitis. Zbog toga se u takvim prilikama obično govori o adneksitisu, odnosno salpingoophoritisu.
Adneksitis pored uzročnika banalne infekcije, vrlo često izaziva i Clamydia trachomatis. Od specifičnih uzročnika ove bolesti, najvažniji su gonokok i Kohov bacil. Naime sve se više veruje da su mnogi nedovoljno ispitani adneksitisi, sa neđovoljno izraženom simptomatologijom, u stvari adneksitisi uzrokovani Kohovim bacilom.
Poslednjih godina kao uzročniku ađneksitisa i steriliteta koji ga prati, sve više se pridaje značaj klamidiji trahomatis.
Zapaljenje adneksa (salpyngooophoritis) banalne etiologije najčešce se javlja posle nasilnih, kriminalnih ili legalnih prekida trudnoce, posle instrumentalnih eksplorativnih ili terapijskih intervencija (biopsija, kiretaža, sondiranje materice, insuflacija jajovoda, histerosalpingografija itd.). Zatim posle porođaja obično dovršenih instrumentalno, pri akušerskim operacijama, kao i posle menstruacije. Zapaža se i u slučajevima koriščenja intrauterinih uložaka. Ova činjenica obavezuje lekare na striktno poštovanje osnovnih principa asepse i antisepse i kod najmanjih akušerskih i ginekoloških intervencija, a bolesnice na posebno vođenje računa o higijeni u toku menstruacije. Zahvaljujući velikom broju dozvoljenih i nedozvoljenih prekida trudnoće, koji se svake godine obave u našoj zemlji, i komplikacijama koje ih često prate, zapaijenjejajovodai jajnika veoma je rasprostranjeno oboljenje u našim uslovima. Zapaljenjski proces obično najpre zahvati jajovode. Užročnici zapaljenja dospevaju do njih na dva načina. Kanalikularno, duž sluzokože endocerviksa i endometrijuma, prelaze do sluzokože jajovoda i izazivaju endosalpingitis. Ovaj način širenja infekcije viđa se po pravilu kod Gonoccocusa i klamidije trahomatis ali je moguc i kod uzročnika banalne infekcije ukoliko zapaljenju jajovoda prethodi endometritis. To se može desiti posle pobačaja, porođaja ili menstruacije, kada je sluzokoža materice oštećena, odnosno deskvamisana i kada ne postoji kiselost vaginalnog sadržaja, odnosno samozaštita vagine. U takvim slučajevima zapaljenjski proces se sa endometrijuma prenosi kroz ušće jajovoda na endosalpinks, izazivajući na njemu hiperemiju, infiltraciju polimorfonuklearima i eksudaciju. Ako se terapijski ođmah i energično ne interveniše ili ako ne nastupi spontano smirenje procesa (što se retko dešava) dolazi do daljeg oštećenja sluzokože i do prodiranja infekta u mišićne slojeve jajovoda. Zapaljenjska infiltracija izaziva zadebljanje zida i gubitak njegove elastičnosti i kontraktilnosti. Oštećena sluzokoža tuba deskvamiše se, te na pojedinim mestima nastaju ulceracije koje, ako fibroziraju, izazivaju stenoze i srašćenja zida jajovoda, odnosno začepljenje njegovog lumena. Na taj način normalna funkcija jajovoda biva u velikoj meri oštećena i često nepovratno poremećena. Dalje napredovanje zapaljenjskog procesa zahvata spoljašnji omotač tuba, te se na salpingitis nadovezuje perisalpingitis.
Uzročnici zapaljenja na seroznom omotaču jajovoda izazivaju najpre serofibrinoznu a potom i gnojnu eksudaciju, koja dovodi do štvaranja sraslina jajovoda sa susednim organima. Istovremeno se slepljuju fimbrije i zatvaraju abdominalni ki’aj jajovoda, čime sprečavaju ushodno širenje infekcije na susedne organe u maloj karlici (nastajanje pelveoperitonitisa). Proces se uskoro sa spoljašnje površine jajovoda prenosi na ovarijum, koji biva pokriven seroznofibrinskim. eksudatom, koji se ubrzo organizuje obično u tanke srasline koje obmotavaju jajnike. Na taj način razvija se periooforitis. Ovaj proces može da provocira razvoj mikrocistične degeneracije jajnika, koji karakteriše pojava mnogobrojnih cista veličine zrna prosa do veličine zrna graška, razbacanih po površini jajnika. Ove malene ciste, u stvari, predstavljaju perzistirajuće De Grafove folikule koji nisu pretrpeli ovulaciju.
Osim ushodnog kanalikulamog širenja, akutno zapaljenje adneksa može se razvijati i limfnim putem. U tom slučaju infekcija obično počinje na oštećenom endocerviksu, čije žlezde služe kao ulazna vrata zapaljenja, pa se limfnim putem, preko parametrija, prenosi na jajovode i jajnike. Ovakav put širenja obično se viđa kad je infekcija izazvana gnojnim uzročnicima: Streptoccocus i Staphyloccocus, E. coli, Enteroccocus, Proteus pyocianeus, anaerobi i dr. Zapaljiv proces se najpre ispoljava na peritoneumu jajovoda, dovodeći do perisalpingitisa i periooforitisa, pa se ubrzo prenosi unutra na mišićni sloj tuba i njihovu sluzokožu (endosalpings). Pri tome se u zidu jajovoda dešavaju slične promene kao i kod kanalikulamog širenja infekcije, odnosno dolazi do infiltracije i zadebljanja zida jajovoda. Za razliku od gonoroičnog salpingitisa, salpingitisa izazvanog clamydiom trachomatis, kod koga vrlo rano nastupi obliteracija lumena jajovoda sa posledičnom neplodnošću, kod salpingitisa izazvanog piogenim mikroorganizmima promene se, naročito na početku, zadržavaju na seroznom i mišićnom sloju, ne oštećujući dugo endosalpinks. Zbog toga mnoge bolesnice po izlečenju ostaju sposobne da zatrudne i rađaju.
Ako se bolesnica nedovoljno i neadekvatno leči kod infekcija izazvanih virulentnim uzročnicima može doći do zapušenja jajovoda u abdominalnom i proksimalnom delu i do nastajanja piosalpingsa, hidrosalpingsa ili saktosalpingsa. Osim toga, zapaljenje seroznog omotača jajovoda može biti razlog njihovog srašćenja sa okolinom ili prelaska infekcije na peritoneum male karlice.
Simptomatologija. Simptomi akutnog adneksitisa su burni i javljaju se naglo, gotovo iznenada. Bolesnica talcoreći odjednom oseti jake obostrane bolove u donjem delu trbuha. Kako proces najčešće istovremeno zahvata obe adnekse, to su i bolovi obostrani. Zbog njih bolesnica teško hoda i presamićena je. Temperatura je povišena i može biti praćena povremenom jezom i drhtavicom. Bolesnica je malaksala, gubi apetit i loše se oseća.
Dijagnoza akutnog adneksitisa. Dijagnoza ovog oboljenja postavlja se na osnovu anamnestičkih podataka i objektivnog nalaza pri ginekološkom pregledu i rezultata laboratorijskih analiza. Iz anamneze se saznaje da je bolesnica kratko vreme pre pojave simptoma bolesti imala nasilan ili spontan pobačaj, da se porodila ili je, pak, bila podvrgnuta drugim dijagnostičkim ili terapijskim intrauterinim intervencijama. Ponekad, simptomi ove bolesti se jave nekoliko dana po prestanku menstruacije. Temperatura bolesnice je povišena, pracena osecajem jeze i drhtavice. Pri palpaciji abdomena nailazi se na jaku osetljivost donjih delova trbušnog zida obostrano, odmah iznad simfize. Ginekološki pregled je teško izvršiti zbog bolova koje bolesnica oseca na palpaciju donjeg dela trbuha i svodova vagine. Pregled se vrši pomocu spekuluma, pri čemu se iz cerviksa uzme cervikalni bris, a iz zadnjeg svoda vagine vaginalni sekret, radi identiflkacije uzročnika zapaljenja. I pored rezistencije trbušnog zida i osetljivosti vaginalnih svodova, pri bimanuelnom pregledu ustanovljava se da su adneksa i parametrija slobodna bez tumora i infiltrata.
Sedimentacija eritrocita je ubrzana, a broj leukocita u perifernoj krvi povišen, sa jasnim skretanjem leukocitarne formule ulevo.
Terapija. U terapiji akutnog adneksitisa najvažnije je da bolesnica leži. Osim toga, treba joj staviti kesu sa ledom na predeo donjeg dela trbuha i davati antibiotike širokog spektra i sulfonamide. Pri tome je poželjno da se po mogucnosti iz cervikalnog sekieta izoluje uzročnik, da se odredi njegova osetljivost na pojedine medikamente i da se na osnovu toga odredi terapija. Uz antibiotike, po potrebi mogu se dati i kortikosteroidi, da bi u akutnoj fazi smanjili eksudativnu reakciju, a time i stvaranje zadebljanja u zidovima jajovoda i sraslina adneksa sa okolnim organima.
Pod ovakvom terapijom subjektivne tegobe i objektivni znaci bolesti vrlo brzo se smiruju. Spontani bolovi, kao i bol pri pregledu, iščezavaju, temperatura pada, opšte stanje se popravlja. Međutim, bolesnicu treba i dalje zadržati u postelji i smatrati je neizlečenom sve dok i laboratorijski nalazi ne dostignu normalne vrednosti. Tek kada sedimentacija eritrocita i broj leukocita dobiju normalne vrednosti, može se smatrati da je lečenje završeno, a bolesnici dozvoliti ustajanje iz postelje. U akutnoj fazi bolesti može se sprovoditi samo konzervativno lečenje. Dobro sprovedena konzervativna terapija najčešće dovodi do potpunog izlečenja bez ikakvih sekvela (restitutio ad integrum).
Za vreme akutne infekcije kontraindikovane su operativne intervencije na organima male karlice, jer mogu dovesti do daljeg širenja infekcije i do njenih najtežih oblika: difuznog peritonitisa i sepse. Zbog toga je kiretaža u toj fazi bolesti strogo zabranjena (ukoliko se adneksitis javio kao posledica rezidue ili je udružen sa metroragijom). Jedino kod adneksitisa koji prate perforaciju materice ili ako se na akutni adneksitis nadoveže difuzni peritonitis, mora se odmah operativno intervenisati laparotomijom.
Nedovoljno ili nepravilno sprovedeno lečenje kod akutnih adneksitisa dovodi do privremenog smirivanja akutnih simptoma, ali ne i do potpunog izlečenja. Ognjište infekcije nije potpuno uništeno, već se samo stišalo. Ovakvo latentno ognjište perzistira i u prvoj prilici bolest recidivira. S obzirom na vrlo veliki broj nasilnih pobačaja u našoj zemlji i na visok procenat akutnih adneksitisa, pravilno lečenje ovog oboljenja u njegovoj akutnoj fazi od ogromne je medicinske, društvene i ekonomske važnosti.
Hronični adneksitis.
Nepravilno ili nedovoljno lečen ili uopšte nelečen adneksitis, ukoliko se ne komplikuje propagacijom infekcije na ostale organe male karlice, u prvom redu na trbušnu maramicu, prelazi najpre u subakutnu, a kasnije u hroničnu fazu. Privremeno smireno ognjište na adneksama perzistira i u prvoj prilici, kada se za to stvore uslovi, komplikuje se egzacerbacijom procesa. Zapaženo je da se najveći broj recidiva ili egzacerbacija hroničnih adneksitisa dešava često bez vidljivih uzroka neposredno posle menstruacije. Do egzacerbacije subakutnih ili hroničnih, smirenih ognjišta adneksitisa, dovode takođe nepovoljne životne prilike, slabljenje otporne snage organizma, prerano preduzeto nadražajno i banjsko lečenje i ponovljene intrauterine intervencije.
Simptomatologija. Egzacerbacija hroničnih adneksitisa praćena je obično istim simptomima kao kod akutnog zapaljenja. U hroničnoj fazi oboljenja izvan perioda egzacerbacije bolesnica oseća manje ili veće, staIne ili povremene bolove u predelu donjeg dela trbuha ili u krstima. Bolovi su obično
obostrani, mada s jedne stane mogu da budu jače izraženi. Bolesnica može da ima povremene ili stalne lako povišene temperature.
Dijagnoza hroničnog adneksitisa postavlja se na osnovu anamneze, ginekološkog pregleda i rezultata laboratorijskih analiza. Iz anamneze se saznaje da je bolesnica vec ranije bolovala od zapaljenja adneksa, da je imala rne ili spontane prekide trudnoce, ili teške instrumentalno dovršene porođaje. Osim toga, bolesnica se žali na povremene, neodređene, ne suviše jake bolove u donjem delu trbuha, ponekad na bolne menstruacije ili na bolove u toku polnog opštenja, pokatkad na neplodnost.
Izvestan broj bolesnica se žali na produžene menstruacije ili na neuredna krvarenja (metroragije) što može biti simptom poremecene endokrine funkcije obolelih jajnika.
Pri ginekološkom pregledu postoji obostrano ili više sa jedne strane izraženo zadebljanje adneksa, osetljivo na palpaciju, pokretno ili ograničene pokretljivosti. Retko, obolela adneksa mogu biti potpuno fiksirana za zid male karlice. No, i tada zadebljanje adneksa ne ide do karličnih zidova i može se pri ginekološkom pregledu zaobici i obuhvatiti duž karličnih kostiju. U nelečenim ili nedovoljno lečenim slučajevima hroničnog adneksitisa adneksa su u adhezijama i fiksirana sa okolinom. Mogu da budu i dislocirana, obično spuštena prema Duglasovom špagu. I hronični, kao i akutni adneksitis, gotovo uvek su obostrani, mada promene ne moraju biti identične (sl. 37). Zbog toga u hroničnim slučajevima jednostrano ili (mnogo češće) obostrano u predelu adneksa mogu da se stvore obično fiksirani zapaljenjski adneksni tumori. U stvari, to su promenjeni, infiltrisani, zadebljani zidovi jajovoda, koji su prema ušću u matericu i na distalnom kraju zapušeni i ispunjeni tečnim sadržajem. U akutnom stadijumu tečni sadržaj je u početku serozan i lako zamućen, da bi uskoro postao gust i neprovidan i poprimio druge odlike gnojnog karaktera. Tada je u pitanju takozvani piosalpinks. U tom stadijumu bolesti iz gnoja se može izolovati uzročnik. Kasnije, gnoj postaje sterilan i sadržaj se bistri, te od piosalpinksa vremenom postane hidrosalpinks. Ako je zatvorena tuba ispunjena krvavim sadržajem, onda se govori o hematosalpinksu. Hematosalpinks je čest kod vanmaterične trudnoće, endometrioze jajovoda i ginatrezije, a retko je posledica zapaljenjskog procesa na adneksama. Gnojni proces ne mora da se ograniči samo na jajovod. On se može javiti i na jajniku, pri čemu se jajnik pretvara u kesu ispunjenu gnojem. Ovo češće nastaje pri širenju infekcije hematogenim i limfogenim putem, a samo retko kanalikularno. Ovakvo patološko stanje prilično je retko, viđa se i kao posledica gnojne ovarijalne ciste, a naziva pioovarijum. Piosalpinks je mnogo češći. Ako gnojni proces, pored jajovoda, istovremeno ili nešto kasnije zahvati i jajnik sa iste strane, pa se zagnojene šupljine oba organa međusobno^spoje, onda nastaje tuboovarijalni apsces. Čest pratilac hroničnog adneksitisa, naročito kod jasno palpatorno obostrano promenjenih jajovoda i jajnika, može da bude sterilitet kao posledica zapušenja oba jajovoda.Sedimentacija eritrocita je obično nešto ubrzana, a broj leukocita u perifemoj krvi lako povišen.
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnostički u obzir dolazi hronični parametritis, apendicitis, tegobe izazvane proširenim karličnim venama i descendiranim organima male karlice, a kod tumoroznih zapaljenjskih procesa na adneksama ovarijalne, paraovarijalne i tubarne neoplazme, endometrioza ovaiijuma, kao i subserozni fibromiomi materice na izduženim peteljkama, položeni bočno od materice. Retko, na adneksni tumor može da podseti i intaktna tubarna trudnoca. Ako se na osnovu anamneze, palpatornog nalaza, pregleda ultrazvukom i laboratorijskih analiza ne može lako postaviti dijagnoza, ponekad se kod tumoroznih adneksita može uspešno koristiti i celioskopija.
Lečenje kod hroničnog adneksitisa zavisi od faze u kojoj se bolest nalazi i od promena na adneksama do kojih je dovela.
Terapija hroničnih adneksitisa. U terapiji kod ovog oboljenja, dok je ono u subakutnoj fazi ili u fazi egzacerbacije, suzbija se i odstranjuje latentno inflamatomo ognjište i, ukoliko je moguce, jajnik i jajovod dovode u prvobitno stanje. Zato je u toj fazi bolesti važno davati antibiotike i eventualno sulfonamide. Pošto se antibioticima u potpunosti suzbije infekcija, prelazi se na terapiju koja se od početka primenjuje kod hroničnih slučajeva bolesti kod kojih su simptomi inflamacije u potpunosti smireni. Tako se odstranjuju posledice ranijih zapaljenjskih procesa. Da bi se to postiglo, treba terapijskim postupcima pojačati cirkulaciju krvi u maloj karlici. Terapijski izazvana hiperemija organa male karlice dovodi do pojačane lokalne leukocitoze, a time i do postepene resorpcije eksudata i odstranjenja sraslina, brida i zadebljanja zidova. U tom cilju koristi se dijatermija, banjske kupke i oblaganje toplim mineralnim blatom predela donjeg dela trbuha i krsta, što se takođe sprovodi u banjama.
Tumorozni adneksni procesi leče se u bolničkim uslovima punkcijama i odstranjenjem eventualnog sadržaja iz tumora i lokalnim davanjem antibiotika. Punkcija adneksnih tumOra kontraindikovana je u akutnom stadijumu bolesti. Isto tako, i u hroničnim slučajevima kontraindikovano je široko otvaranje i dreniranje zapaljivih adneksnih tumora. Pri punkciji treba pokušati da se identifikuju i izoluju uzročnici infekcije. Ako se uspe sa kultivisanjem uzročnika zapaljenja i određivanjem antibiograma, što je prilično retko, terapija se sprovodi prema njihovoj osetljivosti na antibiotike i sulfonamide.
Bolesnice sa hroničnim tumoroznim procesima na adneksama, naročito ako su oni rezistentni na konzervativnu terapiju i ako se na njima javljaju česte egzacerbacije, upucuju se na operativno lečenje, pri čemu se, zavisno od slučaja, odstranjuju delimično ili potpuno oboleli organi. Pritom se uzima u obzir starost bolesnice, njena porodična situacija, želja za daljim rađanjem, stanje na unutrašnjim polnim organima, odnosno rasprostranjenost i karakter procesa. Adneksne tumore u akutnoj fazi bolesti ili u toku egzacerbacije ne treba operisati, sem ako za to ne postoje neodložne indikacije (ruptura, piosalpinks, torkvacija adneksa), jer se po smirenju procesa zapaljenjski infiltrat pod terapijom često povlači. Kada se donese odluka o operaciji, ako su adneksa u subakutnom zapaljenju, odnosno u fazi egzacerbacije, konzervativnim lečenjem najpre treba smiriti inflamaciju. Tek onda treba pristupiti intervenciji, mada sa odlukom za operativno lečenje ni inače ne treba žuriti, jer i konzervativna terapija čak i kod hroničnih tumoroznih procesa na adneksama daje često odlične rezultate. Osim toga, nedovoljno indikovana operacija može da nanese više štete nego koristi bolesnici.
Posle korektno sprovedene terapije kod najveceg broja pacijentkinja postiže se trajno izlečenje bez velikih posledica i bez velikog patološkog nalaza, uz očuvanu funkciju organa.