Parametrijum je rastresito vezivno tkivo koje se nalazi između grlica materice i koštanog prstena male karlice. Ono se prostire bočno, duž mišica karličnog dna, do zida karlice, ispod trbušne maramice a iznad svodova vagine.
Parametrijum je rastresito vezivno tkivo koje se nalazi između grlica materice i koštanog prstena male karlice. Ono se prostire bočno, duž mišica karličnog dna, do zida karlice, ispod trbušne maramice a iznad svodova vagine. Parametrijum se sa prednje strane graniči saparavezikalnim, sa zadnje pararektalnim tkivom, sa donje parakolpijumom, a sa gornje se nastavlja na vezivno tkivo koje pokriva parijetalni peritoneum trbušnog zida. Vezivno tkivo parametrijuma okružuje krvne sudove ove oblasti, učestvuje u gradnji njihovog omotača, prati tok uretera naviše do perirenalnog predela, sa čijim je vezivnim tkivom takođe spojeno. Zbog bliskih anatomskih odnosa zapaljenjski procesi parametrijuma lako se prenose limfnim putevima na vezivno tkivo okoline, kako u maloj karlici, tako i izvan nje. U normalnim prilikama vezivno tkivo parametrijuma je vrlo rastresito i labavo, te omogućava veliku pokretljivost negravidne i gravidne materice. Ono se višestruko povećava i rasteže u trudnoći, kada se zajedno sa rastom materice odiže i peritoneum male karlice. Rastezanjem i razvlačenjem parametrijuma omogućen je razvoj vanmaterične trudnoće u listovima širokih veza ili utiskivanje ploda ili posteljice kod niske rupture materice u taj prostor.
Zapaljenje vezivnog tkiva parametrijuma naziva se parametritis. Uzročnici parametritisa najčešće su streptoi stafilokoke, ešerihije koli i druge aerobne i anaerobne bakterije koje prate endocervicitis i bakterijsku vaginozu. Znatno je ređi bacil tuberkuloze, a izuzetno aktinomikoza. Uzročnici mogu prodreti u parametrijum sa grlića materice, ushodno, limfnim putem, zatim mogu hematogenim putem dospeti sa nekog udaljenog ognjišta u organizmu ili per continuitatem sa obolelog peritoneuma male karlice. Najčešći uzrok parametritisa u našim prilikama su kriminalni pobačaji. Zatim, infekcije slede posle: spontanih pobačaja, instrumentalno dovršenih porođaja, spontanih porođaja sprovedenih u neadekvatnim uslovima, intrauterinih dijagnostičkih ili terapijskih poduhvata i zbog upotrebe intrauterinih kontraceptivnih uložaka. Od intrauterinih poduhvata treba imati u vidu uzimanje isečka sa grlića materice, artificijelno prekidanje trudnoće čak i u bolničkim uslovima, eksplorativnu kiretažu, insuflaciju jajovoda, histerosalpingografiju, operativne poduhvate na grliću, ulaganje radijumske sonde u kanal grlića ili duplju materice pri lečenju raka grlića ili tela materice. Sem toga, čaic i samo sondiranje materice, kao i dilatacija grlića instrumentalno ili laminarijama, mogu stvoriti uslove za nasta-
janje infekcije. Egzocervikalni ili endocervikalni oblik karcinoma grlića takođe može biti praćen pojavom parametritisa koji umnogome ometa lečenje osnovne bolesti. Ređi (ali važan) uzrok nastajanju parametritisa i pelveoperitonitisa može da bude i perforacija materice (fosse route).
Ulazno mesto infekcije najčešće je povreda ili već postojeća infekcija sluzokože egzo ili, još pre, endocerviksa. Virulentne klice prodiru kroz sluzokožu i zid grlića materice i limfnim putevima idu sve dublje u vezivno tkivo parametrijuma. Infekcija se može ograničiti samo na parametrijum, ali često prodire dalje i prenosi se na peritoneum male karlice, na serozu i zid jajovoda. Tako dolazi do salpingitisa i pelveoperitonitisa. U težim slučajevima akutnog parametritisa može doći i do pojave difuznog peritonitisa.Prodiranjem virulentnih uzročnika u tkivo i parametrijuma pojavljuju se znaci koji prate zapaljenje. Krvni sudovi su prošireni, prepunjeni krvlju, što je praćeno najpre serofibrinoznom eksudacijom, a zatim ćelijskom ekstravazacijom. Ekstravaziraju uglavnom J
limfociti i leukociti, kao i plazma ćelije. Zapaljenjski proces dovodi do tromboze sitnih vena parametrijuma i koagulacije limfe u limfnim sudovima. Infiltrat, koji je najpre malen, mekan i testast, uskoro očvrsne i postepeno se sve više širi. Prema tome u kakvom je odnosu prvobitno mesto infekcije prema grliću materice razlikuje se zadnji, bočni i prednji parametritis. Proces najčešće počinje jednostrano i bočno, jer su i povrede grlića najčešće sa jedne strane. U tom slučaju virulentni izazivači dovode do pojave eksudata i infiltrata na bazi jedne od širokih veza, pa se proces širi upolje, između peritonealnih listova, prema bočnom zidu karlice. U tom stadijumu sa odgovarajuće strane uterusa pri ‘
pregledu se nailazi na čvrst, vrlo osetljiv i prilično veliki infiltrat, koji se sa grlića materice lepezasto širi prema karličnoj kosti.
Ako se širenje zapaljenjskog procesa nastavi, infiltrat prelazi upolje, prodirući do ilijačne jame i napred do ispod Pupartovog ligamenta.
Ako infekcija počinje ili se širi iza grlića materice, onda se radi o zadnjem parametritisu. Zapaljiv infiltrat prelazi duž sakrouterinih veza i rektovaginalnog septuma na pararektalno tkivo i spreda i bočno čvrsto obuhvata rektum, sužavajući mu lumen, što mo-
že da dovede (i ponekad dovodi) do teškoca u defekaciji. Klinastim širenjem naniže infiltrat sve više razdvaja rektum od materice, koju potiskuje napred i naviše, a nadole izravnjava ili čaic ispupčava zadnji svod vagine. Sirenjem duž uretera i velikih krvnih sudova parametrijalni infiltrat može dospeti čak do slabina.
Pojavom zapaljenjskog procesa, ispred grlica materice, a iza i iznad mokracne bešike, nastaje prednji parametritis. Ovde infiltrat često prelazi na paravezikalno tkivo, što dovodi do poremecaja u mokrenju. Daljim širenjem zapaljivog procesa infiltrat prelazi ispred peritoneuma na vezivno tkivo Reciusovog prostora, dovodeći do flegmone, a širenjem duž obliterisanih hipogastričnih sudova i urahusa može dospeti čak do ispod pupka.
Razvoj bolesti zavisi kako od masovnosti i virulencije uzročnika, tako i od okolnosti pod kojima je došlo do infekcije, a naročito od otpornosti organizma i preduzete terapije. Ako virulencija i masovnost uzročnika nije naročito izražena, ako je organizam dovoljno otporan, a terapija na vreme preduzeta i dovoljno energična, onda će tok bolesti biti postepen i oboljenje će se ubrzo smiriti. U takvim slučajevima izlečenje prati potpuna resorpcija inflamatornog eksudata, a samim tim nastaje i potpuno izlečenje (restitutio ad integrum). Pri kasnijim pregledima gotovo se ne mogu otkriti nikakvi tragovi ranijeg zapaljenja, niti zaostaju bilo kakve posledice i sekvele.
Kod izraženijih zapaljenja, virulentnih uzročnika, smanjene otpornosti organizma ili nedovoljno energične ili zakasnele terapije, proces je izraženiji, sa stvaranjem većih eksudata i infiltrata.
Za razliku od prve situacije, ovde resorpcija nije potpuna, te izlečenje prati zaostajanje užih ili širih čvrstih vezivnotkivnih trakastih ožiljaka i manjih ili većih sraslina organa male karlice. Ovde posle akutne faze zaostaju ožiljne rezidue, sa eventualno pritajenim latentnim ognjištem što znači da je proces uzeo hroničan tok. Pored uobičajenih tegoba koje prate hroničan parametritis, karakteristične su i povremene egzacerbacije koje se najčešće javljaju posle menstruacije.
U još težim slučajevima akutnog parametritisa, kod prostranih infiltrata koji ispunjavaju gotovo celu malu karlicu, u samom infiltratu javljaju se pojedinačna ili više istovremenih mesta kolikvacije. Gnojno razmekšavanje infiltrata, ispočetka malih dimenzija, postepeno se širi i ukoliko je više takvih mesta, ona se međusobno spajaju, stvarajući definitivnu šupljinu jedinstvenog apscesa parametrijuma. Pod dejstvom unutrašnjeg pritiska gnoj teži da se probije u susedne organe ili u spoljašnju sredinu. Prodiranje gnoja iz parametrijalnog apscesa zavisi od lokalizacije apscesa u odnosu na organe male karlice. Naješće se viđa proboj gnoja iz apscesa zadnjih parametrija kroz zadnji svod vagine ili u rektum. Apsces prednjih parametrija probija se u Reciusov prostor odnosno u mokraćnu bešiku.
Kad prednje-bočni parametritis apscedira, gnoj se penje između parijetalnog peritoneuma i trbušne muskulature, duž ilijačnih jama i uz samu Pupartovu vezu, težeći da kroz trbušni zid izađe u spoljašnju sredinu. Izuzetno retko parametritični apscesi mogu da se otvore i u slobodnu trbušnu duplju i dovedu do generalizovanog peritonitisa. U svakom slučaju, kod apscediranja parametritisa treba blagovremenom evakuacijom ili eventualnom drenažom apscesa ubrzati izlečenje i pomoći bolesnici.
Simptomatologija. Bolest se obično javlja nekoliko dana posle prekida trudnoće (spontanog ili nasilnog), porođaja ili neke intervencije. Počinje sa bolovima podno male karlice, povišenom temperaturom, ubrzanim pulsom, jezom i groznicom. Bolesnica se teško uspravlja, presamićena je pri hodu.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, ginekološkog pregleda i rezultata laboratorijskih analiza.
U anamnezi bolesnica navodi da je nekoliko dana pre pojave bolesti imala prekid trudnoće, porođaj ili neku drugu intervenciju.
Bolesnica se žali na bolove koji su počeli iznenada u donjem delu trbuha. Takođe se žali na povišenu temperaturu, gubitak apetita, tegobe pri mokrenju, otežanu i bolnu defekaciju, često praćenu tenezmima. Hodanje je otežano, a bolesnica presamićena.
Pri ginekološkom pregledu u akutnoj fazi bolesti, u samom početku, nalaz može biti minimalan, ograničen na difuznu osetljivost parametrija, odnosno vaginalnih svodova. Obično se nailazi na difuznu osetljivost tkiva
male karlice iznad vaginalnih svodova, nejasnih granica i neodređene lokalizacije. Sa razvojem bolesti, pri kasnijim pregledima, napipava se bolan infiltrat čvrste konzistencije i jasno ograničen. Veličina i stanje infiltrata zavisi od stadijuma u kome se bolest nalazi. Kod svih iole razvijenih formi parametritisa karakteristična je uiclještenost grlića infiltratom, koji manje ili više ograničava ili onemogućava pokretljivost materice. Manji i srednji infiltrati se lepezasto šire prema karličnim kostima. Veliki infiltrati u potpunosti ispune prostor male karlice, dopirući ponekad čak i dva poprečna prsta iznad simfize. U takvoj situaciji oni sa svih strana obuhvataju matericu, tako da se ona pri pregledu ne može izdiferencirati i napipati. U slučaju kolikvacije u induriranom infiltratu napipava se ispupčeno, ograničeno mesto, koje pri palpaciji fluktuira.
Treba takođe podvući činjenicu da akutni parametritis, pored visoke temperature, uvek prati povišena leukocitoza u perifernoj krvi sa skretanjem ulevo i ubrzana sedimentacija eritrocita.
U diferencijalnoj dijagnostici akutnog parametritisa treba misliti na akutni adneksitis, akutni pelveoperitonitis, apsces Duglasovog prostora, vanmateričnu trudnoću i, eventualno, apendicitis. Nekada je moguće postaviti tačnu dijagnozu odmah pri prvom pregledu.
Terapija parametritisa. Osnovne smernice lečenja akutnog parametritisa iste su kao i kod lečenja.akutnog adneksitisa. Bolesnicu treba odmah smestiti u postelju, staviti joj kesu s ledom na donji deo trbuha, dati antibiotike širokog spektra i eventualno sulfonamide, zavisno od antibiograma dobijenog na osnovu pregleda cervikalnog brisa ili punktata apscesa. Ako smo sigurni da je dijagnoza tačna, bolesnici se daju izvesna sredstva za smanjenje bolova. To su, u prvom redu, analgetici. U slučaju zagnojavanja u parametrijama i stvaranja apscesa retko dolazi do izlečenja konzervativnom terapijom. Obično je neophodno odstraniti gnojni sadržaj, bilo povremenim punkcijama, bilo, pak, kolpotomijom otvoriti apsces i izvršiti široku drenažu. Pod energično sprovedenom antibiotskom terapijom akutni simptomi bolesti vrlo brzo se smiruju, te se bolesnica oseća bolje. Bolovi brzo nestaju, temperatura pada, bolesnica može da se kreće, opšte stanje joj se poboljšava, a apetit popravlja. U tom stanju, međutim, bolesnicu treba još neko vreme zadržati u postelji kako bi se, ako je to moguće, postiglo potpuno izlečenje. Ustajanje iz kreveta dozvoliće se tek kada sedimentacija eritrocita i broj leukocita, uz iščezavanje ostalih simptoma bolesti, dođu na normalne vrednosti. Zahvaljujući vrlo efikasnim savremenim sredstvima protiv infekcije danas su uglavnom retki zapušteni slučajevi parametritisa praćeni stvaranjem velikih gnojnih apscesa u tkivu parametrija.
Hronični parametritis.
Ovaj oblik parametritisa najčešće se nastavlja na akutni ili postepeno razvija od početka. Zapaljenjski proces koji je u potpunosti smiren sklon je recidiviranju i egzacerbaciji pri nepovoljnim okolnostima, što se obično i dešava, najčešće posle menstruacije.
Nelečen, nedovoljno ili nepravilno lečen akutni parametritis može u izvesnim slučajevima i da se spontano izleči, ali se to retko dešava, već se samo smiruje, a njegovi simptomi ne iščezavaju u potpunosti, te se bolesnica zbog toga obraća lekaru. Zbog čestog istovremenog zapaljenja jajovoda bolest može biti praćena i sterilitetom.
Simptomatologija. Bolesnica se žali na neodređene lake bolove u donjem delu trbuha koji se obično javljaju posle menstruacije, a neuporedivo su slabijeg intenziteta nego u akutnoj fazi bolesti. Bolovi se javljaju ili pojačavaju pri pregledu i polnom odnosu, te bolesnica često izbegava polno opštenje.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, nalaza pri ginekološkom pregledu i rezultata laboratorijskih analiza. Pri pregledu konstatuje se osetljivost svodova vagine, manje ili više izražene ožiljne promene na parametrijama, smanjena elastičnost parametrijalnog tkiva, a time i ograničena pokretljivost materice. Infiltrati u parametrijama zamenjeni su ožiljnim tkivom.
U ovoj fazi bolesti bolesnica ima lako povišenu temperaturu, ubrzanu sedimentaciju eritrocita i nešto povišen broj leukocita u perifernoj krvi.
Terapija hroničnih smirenih parametritisa ista je kao i terapija hroničnih adneksitisa; najpre se želi potpuno otklanjanje žarište infekcije, a posle toga odstranjenje rezidualnih promena nastalih u akutnom ili subakutnom stadijumu bolesti. Žarište infekcije, ako
pokazuje znake aktivnosi, uništava se davanjem udarne doze antibiotika ili sulfonamida, pa se posle toga (ili zajedno sa tim) preduzima odstranjenje rezidualnih promena. Pored nalaza pri ginekološkom pregledu, smirenje procesa ustanovljava se još i kontrolom broja leukocita i brzine sedimentacije eritrocita. Lečenjem se odstranjuju ožiljci i srasline izazivanjem povecane i duže hiperemije u maloj kariici (banjsko lečenja dijatermija).