Rak tela materice (carcinoma endometrii) je relativno često oboljenje kod žena. Po učestalosti svih lokalizacija neoplazmi na genitalnim organima žene je odmah iza raka grlića materice. Najčešće se javlja kod starijih žena, obicno više godina posle menopauze.
Rak tela materice (carcinoma endometrii) je relativno često oboljenje kod žena. Po učestalosti svih lokalizacija neoplazmi na genitalnim organima žene je odmah iza raka grlića materice. Najčešće se javlja kod starijih žena, obicno više godina posle menopauze. Najveći broj karcinoma tela materice -75% javlja se u ovo starosno doba. Međutim, karcinom endometrijuma može da se javi i kod nešto mlađih žena, u vreme klimakterijuma, ili čak i pri kraju generativnog perioda (u 10-15%). Lekar mora da ima na umu ovu mogućnost. Zato treba kod žena pred menopauzu ili u vreme klimakterijuma da, u slučaju ponovljenih metroragija, posumnja na ovo oboljenje i u cilju postavljanja dijagnoze, uradi eksplorativnu kiretažu.
Rizičnu grupu žena sklonih da obole od adenokarcinoma endometrijuma čine: gojazne žene u doba i posle klimakterijuma, bolesnice sa hipertenzijom, dijabetesom, hiperestrogenemijom (sa posledičnom hiperplazijom endometrijuma ili endometrijalnim polipom).
Pošto posle dužeg preinvazivnog stadijuma početnog ognjišta (atipicne adnomatožne hiperplazije endometrijuma), koje se obično nalazi na sluzokoži fundusa, istmusa ili okolo ušća jednog od jajovoda, maligni proces prodire u dubinu probijajuci bazalnu membranu, nastaje invazivno ognjište koje nastoji da se i dalje širi.
Početno invazivno ognjište vrlo brzo se širi bočno duž sluzokože materice i kod egzofitične forme prema materičnoi šupliini u vidu polipoznih izraštaia koji uskoro nekrotisu. Osim toga, naročito kod infiltrativnih formi maligni proces prodire Kroz misic materice prema perimetriiumu. Ako se ne otkrije na vreme, karcinom endometrijuma širi se duž endometrijuma prema ušcu jaiovuda, kroz koje muže da prodre u lumen jajovoda infiltrisuci njihovu sluzokozu. Daljim sirenjem naniže maligni proces spušta se prema istmusu i grliću materice, a naviše može da probije zid materice i da pređe na okolne organe (bešiku, jajovode, rektum). Istovremeno sa širenjem per continuitatem, maligni proces se sa endometrijuma prenosi limfnim i krvnim putem na gornju trećinu vagine i na regionalne limfne žlezde (oko arterije ili fake komunis, ispod aorte i duž aorte). U najvećem broju slučajeva karcinom tela materiče po histološkoi građi ie adenokarcinom endometrijuma. Postoje tri histološke gradacije karcinoma endometrijuma: dobro, srednje i slabo diferenciran. Samo u veoma retkim slučajevima može da se radi o karcinomu pločastog epitela nastalog na ognjištima metaplazije (adenoacantoma).
Prema tome koliko je maligni proces napredovao pored preinvazionog ili nultog stadijuma, kada je maligna lezija lokalizovana samo u epitelu sluzokože, bez proboja bazalne membrane, razlikuju se četiri klinička stadijuma bolesti.
Stadijum I
U Ia stadijumu karcinomatozna lezija je lokaTIžbvana samo na sluzokoži tela materice.
IJ Ib stadiiumu invazija je manja od pola miometrijuma, a u Ic stadijumu invazija prodire dublje od pola miometrijuma.
Stadijum II
U Ila stadijumu maligni proces prešao je na endocervikalne zlezde.
A u Ilb stadijumu karcinomatozna lezija je zahvatila cervikalnu stromu.
Stadijum III
IIIa stadijum karakteriše invazija malignog procesa na serozu i/ili adneksa i nalaz malignih ćelija u peritonealnom ispirku.
IIIb stadijum maligni proces se proširio na vaginu per continuitatem ili u vidu metastaza.
IIIc stadijum podrazumeva pojavu metastaza u karličnim ili paraaortalnim limfnim čvorovima.
Stadijum IV
IVa stadijum karcinom je zahvatio sluzokožu mokraćne bešike i/ili rektuma.
IVb stadiium maligni proces je dao metastaze u udaljenim organima, u intraabdominalmm i/ili ingvinalnim limfnim zlezdama.
Bulozni edem sluzokože mokraćne bešike sam po sebi ne znači da slučaj pripada četvrtom stadijumu.
Histološka podela adenokarcinoma endometrijuma obuhvata tri grupe:
D1 visokodiferenciran žlezdani karcinom;
D2 diferenciran žlezdani karcinom sa mestimično solidnim poljima;
D3 pretežno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma.
Po učestalosti, karcinom tela materice znatno je ređi od karcinoma grlića. Poslednjih godina, međutim, zapaženo je da je broj žena sa karcinoniom endometrijuma, kako u svetu tako i kod nas, u značajnom porastu. Takođe je zapaženo da se brojčani odnos između karcinoma grlića i karcinoma tela materice, koji je do pre nekoliko decenija bio znatno veći u korist karcinoma grlića, iz godine u godinu menja i već se uveliko približio jedinici. Zahvaljujući ranom otkrivanju i blagovremenom lečenju, broj karcinoma grlića postepeno, ali stalno opada. Isto tako, treba istaći činjenicu da je karcinom tela materice nešto manje maligan u o’dnosu na Karcinom grGća i da, akoje pravilno lečen, pruž.a veće mogućnošti i nade za lziečenje. Za uspešn’o lečenje i ovde je od riajveće važnosti blagovremeno postavljanje dijagnoze. Najvažniji simptom karcinoma tela materice je neuredno krvarenje. Zbog toga, kod žena koje pri kraju generativnog perioda, u Klimakterijumu ili u senijumu imaju ponovljena neuredna krvarenja iz materice, lekar mora naipre da pomisli na karcinom endometrijuma i da nastoji da potrebnim pregledima i ispitivanjima potvrdi ili odbaci ovu dijagnozu. Usim preklimakteričnih iii klimaktenćmh metroragija, koje mogu da privremeno prikriju kliničku sliku karcinoma endometrijuma, za karcinom tela materice naročito je karakteristična pojava krvarenja iz materice kod starica koje su pre više godina izgubile menstruaciju. One se obično obraćaju lekaru sa izjavom da siLposle višegodišnje amenoreje ponovo dobile periodu. Kod žena koje su još u generativnom dobu na karcinom korpusa ukazuju neuredna intermenstruaina krvarenia. Drugi simptom je sekret iz vagine, koji ima izgleđ iscetka ispranog sirovog mesa. Kako su u senijumu i u normalnim okolnostima žene bez sekrecije iz vagine, to je pojava sekreta kod njih često znak karcinoma tela ili grlića materice, te ovaj simptom treba ozbiljno shvatiti.
Ne treba izgubiti iz vida da u slučaju stenoze ili opturacije cervikalnog kanala, koja se pokatkad sreće kod starica u senijumu ako bolu|u od karcinoma endometriiuma. nema krvarenja i sekrecije iz genitalnih organaT!U takvoj situaciji javlja se hematometra ili još češće piometra.
Ova, inače retka komplikacija. obično se javlja u m i IV stadijumu karcinoma tela materice ili kod endocervikalnih oblika karcinoma grlića materice. I u jednom i u drugom slučaju ona nastaje kao posledica sekundarne infekcije karcinomatoznog tkiva u materici i zapušenja cervikalnog kanala, koji je i inače stenoziran kod žena u senijumu. Nakupljeni gnojavi sekret ispunjava materičnu šupljinu i uvećava Je’rastežući njene zidove.
Tada je pri palpaciji materica uvećana, loptasta, elastično-napete konzistencije i osetijiva. Kgd bolesnica opšte stanje je promenieno. bi’oT leukocita u perifemoj krvi fe povećan, sedimentacija crvenih krvnih zrnaca ubrzana. telesna temperatura cesto je poviseria, povremeno praćena jezom, drhtavicom i groznicom. U kasnijim stadijumima bolesti mogu da se jave~ 1 boJovi. Pri pregledu bolesnice, objektivan naiaz u početku je minimalan, te zbog toga ginekološki pregled, osim pokatkad nešto uvećane materice, obično. ne otkriva ništa. Pri tom ne treba zaboraviti da u senijumu materica može biti atrofična.
Iako nalaz piometre sa velikom verovatnoćom ukazuje na karcinom tela materice, ipak ne treba zaboraviti da se piometra osim kod karcinoma grlica i tela materice može javiti i kod drugih oboljenja posle intracervikalnog zračenja radijumom, zatim kod endoi metritisa u senijumu i kod senilnog kolpitisa.
Pošto se piometra najčešce javlja kod karcinoma materice, pri pojavi ovog stanja treba najpre pomisliti na karcinom.
U diferencijalnoi diiagnostici pri postavljanju dijagnoze karcinoma endometrijuma dolaze u obzir svi procesi koji kod žene pri kraju generativnog perioda, u klimakterijumu ili senijumu mogu da izazovu neuredna i neočekivana krvarenja iz genitalnih organa. Kod žena koje još imaju očuvanu menstrualj nu funkciju to mogu biti hormonske disfunkcije, vanmaterična trudnoca, zapaljenje endometrijuma; submukozni miomi, karcinom grlića materice, endometrijalni i ćervikalni polipi. Kod starijih žena, pored cervikalnog polipa, submukoznog mioma, karcinoma grlića i eventualne povrede sluzokože vagine i i njenih sudova, relativno čest uzrok oskudnog krvarenja iz vagine može biti i senilni kolpitis.
Dijagnoza karcinoma tela materice postavlja se, posle uzete anamneze, ginekološkim pregledom i dopunskim ispitivanjima. Pre.pledi pomoću spekuluma i kolposkopija koriste se samo da se otkriju ili iskljuce, druga oboljenja ili povrede sluzokože vagine ili egzocerviksa. Kao uzrok krvarenja. U dijagnostici, sa manjim procentom uspehar nego kčd karcirioma gilića, koristi se pregled vaginalnog sekreta po metodi Papanikolau.Ova metoda daje pouzdane rezultate u oko 80 do 85%. Zbog toga se na nju ne možemo i previše oslanjati, te je koristimo za grubu trijažu bolesnica. Pregled pomoću ultrazvuka,takođe može ukazivati na eventualnu pojavu | karcinoma endometrijuma. Definitivfia dijagnoza karcinoma tela materice postavlja se mikroskopskim pregledom preparata načinjenog od tkivnog materiiala dobiienog kiretazom. U praksi dijagnoza se postavlja na taj naćin što se u svakom sumnjivom slučaju pored pregleda sekreta po metodi Papanikolau, uradi i eksnlorativnalciretaža i dobijeni i materiial uputi na histološku obradu i mikroskopski oregled.
Obično se u odmaklim slučajevima karcinoma endometrijuma kiretom dobije dosta,naizgled trošnog, hiperplazičnog endometrijuma. Ne treba, međutim, zaboraviti da obilje materijala može da predstavlja samo posledicu veoma izražene hiperplazije, a da je nalaz karcinoma pokatkad pozitivan i u slučaju oskudnog kiretmana. Isto tako, ne treba zaboraviti da se kod žena posle menopauze krvarenje iz unutrašnjih polnih organa može javiti i usled izvesnih benignih tumora i oboljenja, prvenstveno cervikalnog polipa i senilnog kolpitisa.
Poseban oblik karcinoma tela materice predstavlja akantoma uteri. Kod ovog malignog oboljenja, pored plaža maligno promenjenih ćelija žlezdanog epitela endometrijuma, nalaze se izmešane sa njim i plaže ili perle maligno promenjenog zrelog pločasto-slojevitog epitela. Smatra se da je pločastoslojevit epitel na endometrijumu korpusa nastao metaplazijom. Tok ovog oboljenja je benigniji u odnosu na adenoskvamozni karcinom (u ovom slučaju je metaplaziran pločasti epitel manje diferentovan). Simptomatologija, dijagnostika i terapija ovog oblika maligne neoplazme tela materice ista je kao i kod adfenokarcinoma endometrijuma.
Terapija. Lečenje bolesnica sa karcinomom tela materice je operativno ili se sprovodi zračenjem. U mnogim slućajevima ove dve metode lečenja se kombinuju. Osim toga, poslednjih godina izvesni, .više nego palijativni rezultati postižu se i daVanjem visokih doza gestagena. Pri operativnoj intervenciji, ako maligni proces nije zahvatio i grlić materice, što se u odmaklim slučajevima dešava retrogradnim putem, dovoljna je prosta totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Poslednjih decenija bilo je autora koji su kod karcinoma tela materice preporučivali proširenu radikalnu histerektomiju sa odstranjenjem svih regionalnih limfnih žlezda kao i kod Wertheim-Meigsove operacije. Nju svakako treba raditi u odmaklim slučajevima, kada se maligni proces sa početnog žarišta na korpusu spustio naniže i dospeo do istmusa ili do grlića. Ako se proces zadržao iznad grlića, dovoljna je totaina histerektomija. Kako od karcinoma tela materice najčešće obolevaju starije i gojazne žene, kao i bolesnice sa dijabetesom ili kardiovaskularnim oboljenjima, mnoge od njih ne predstavljaju najbolje objekte za laparotomiju, pa se, zbog manjeg rizika, umesto
abdominalne, često radi vaginalna histerektomija sa obostranom adneksetomijom.
Terapija jonizujucim zračenjem može biti i samostalna. Najčešce se kombinuje transkutano sa endokavitamim zračenjem (aplikacija radioaktivnih izvora u telesne šupljine, u ovom slučaju u vaginu i uterus).
No, kako je karcinom endometrijuma prilično rezistentan na jonizujuce zračenje, poslednjih godina ovaj način lečenja dopunjuje se davanjem oralnih eestaeena u visokim dozama, čime se teži izazivanju medikamentozne atrofije endometrijuma, a sa njim i atrofije patološki promenjene maligno alterisane sluzokože materice. Pri tome su žapažena izvesna privremena poboljšanja i remisije bolesti, ali bez definitivnog izlečenja. Zbog toga se progesteron daje kao dopuna posle ostalih metoda lečenja ili kao samostal-‘ na palijativna terapija inkurabilnim bolesnicama.
Kako se operativnim zahtevima postižu zadovoljavajuci rezultati treba, kad god je moguće, insistirati na operativnom lečenju.