Eklampsija je najteži oblik hipertenzivnog sindroma. Ona se najčešce iavlja pri kraju trudnoće ili u toku porođaja. Ređe, međutim, može da se javi neposredno’posle porođaja, pa čak ponekad i u prvim danima babinja. Obicno se nadovezuje na preeklampsiju, ali ovaj stadijum može proći nezapaženo, te se bolest može iznenada i naglo da javi u svoioi najtežoi formi.
Eklampsija je ređa kod trudnica koje se u toku bremenitosti kontrolišu u savetovalištima, jer na pojavu prvih simptoma hipertenzivnog sindroma odnosno preeklampsije, lekar interveniše dijetetsko-higijenskim merama i odgovarajućom terapijom. Prema tome, učestalost eklampsije ujedno je indikator kako zdravstvene i higijenske svesti žena tako i organizacije i efikasnosti zdravstvene službe na odgovarajućem terenu. Zato je danas eklampsija retka u velikim gradovima i područjima gde je zdravstvena služba dobro organizovana i gde je kontrola trudnica dobro sprovedena i efikasna.
Eklampsija – Patološke promene
Kod eklampsije nastaju značajne patološke promene na organima važnim po život. Na mozgu se javlja edem, a moguća su i sitna mestimična krvarenia. u naitezim stućaievima, na autopsiji na moždanom tkivu mogu se naći i ognjišta encefalomalacije. Na plućnom parenhimu često se zapažaju znaci kongestije sa sitnim brojnim trombima u krvnim sudovima. Jetra je kod eklampsije takođe često ostećena. Ona je obično bleda i čvrsta sa sitnim supkapsularnim krvarenjima. Oko vene centralis vide se degenerativne promene u jetrinim ćelijama.Bubrezi su najčešće lako povećani i bledi.
Na preseku bubrežne kore zapažaju se tačkasta krvarenja. Baumanove kapsule ispunjene su glomerularnim vaskularnim zamkama ciji su kapilaii istemični. Glomerularne ćelije su edematozne. Tubuli su često dilatirani mokraćom bogatom proteinima. Njihove ćelije često su zahvacene hialinom degeneracijom i masnom infiltracijom. U toku preeklampsije i eklampsiie često se javliaiu spazmi arteriola naročitOLjia sudovima retine, bubrega i u predelu splanhikusa. Zbog zadržavanja soli i vode u organizmu trudnice, smanjena je glomerularna filtracija. Degenerativne promene u glomerulima uzrokuju gubitak proteina seruma putem mokraće.
Osim majke trudnice, u eklamptičnim napadima pati i plod i može biti teško ostećen.
Suženje spiralnih arterija materičnog ležišta posteljice, kao i promene na samoj posteljici, dovode do smanjenog uteroplacentnog protoka krvi.
To je naročito naglaseno u toku eklamptičkih napada. zbog čega u toj situaciji moze doci do intrauterine smrti ploda. Ovo utoliko pre, ako u to vreme nastupi parcijalno odlubljivanje pojedinih delova placente, što je inače relativno česta pojava u toku eklamptičkih napada. Zbog toga u toku eklampsije treba posebnu pažnju obratiti intrauterinom stanju ploda i nastojati da se simptomi bolesti smire i porođaj što pre dovrši, prema postojecim uslovima. Posle porođaja takva novorođenčad zahtevaju posebnu negu.
Eklampsija – Simptomatologija
Pre izbijania pravog eklamptičnog napada od subjektivnih simptoma žena se žali na glavobolju, treperenje, i svetlucanje pred očima, zujanje u usima i opstu slabost. Merenjem količine izlučene mokrace zapaža se oligurija, koja može kod najtežih slučajeva ići do anurije. Proteinurija je veoma izražena, Trudnica je otecena u licu, nogama i donjim delovima tela. Ima izrazito podnaduo izgled. Sistolni i dijastolni krvni pritisak je veoma visok. Sistolni pritisak ćesto prelazi 200mm živinog stuba. Povišen pritisak se uporno održava.
U jednom momentu, posle nabrojanih subjektivnih simptoma i objektivnog nalaza, često posle nekog spoljašnjeg nadražaja ili bez njega, trudnica dobije eklamptični napad, koji u stvari, predštavlja osnovnu klinićku karakteristiku eklamsije. Pri tome bolesnica gubi svest i javljaiu se tonični i klonični grčevi mišiča. U toničnom grču ucestvuju, pored ostalih, i trbusni i torakalni misici, dijafragme i leđni mišiči. Trudnica je u opistotonusu, zadrzava disanje, pomodri. Vilice, zubi i usnice su cvrsto stegnuti. Tonicne kontrakcije obicno ne traju duze od pola sata do jednog minuta. Po njihovom popustanju bolesnica sumno prodise i posle nekoliko udisaja lividitet iscezava i koza i vidljive sluzokoze lica dobijaju normalnu boju.
Paralelno sa tim, čim popusti tonična kontrakcija muskulature, javljaju se klonicni grcevi gotovo svih mišica trudnice. Pri tome naročito su izrazeni klonični grčevi mimičnih mišiča lica i očnih mišica, kao i mišiča ekstremiteta, tako da se na licu žene vide najrazličije grimase uz kolutanje očiju. Sem toga nastaje bacakanje ruku i nogu. Na ustima se pojavljuje pena koja je ako bolesnica ugrize iezik ili usnice krvava. Uskoro zatim eklamptični nipad popušta. Po prestanku eklamptičnog napada bolesnica se smiruje, grčevi prestaju, ona je još neko vreme u nesvesti, ođnosno polusvesti, pa se najzad budi i ničega se ne seča. Ako se u toku eklamptičnog napada trudnica porodi, onda se obično eklamptični napad više ne ponavlja.
Ako se eklampsija javi u trudnoći pre termina porođaja, onda se ponekad, i pored sprovedene terapije, eklamptični napadi mogu posle kratkih pauza ponovo javiti tako da ista bolesnica može imati više napada u toku dana. Pri najtežem stanju (tzv. Status eclampticus) bolesnica uopšte ne dolazi svesti več se smenjuje napad za napadom. Ovo stanje veoma je opasno i često se završava smrcu žene, koliko se konvulzije češče javljaju, postoji veča opasnost po život majke i ploda. Smrtnost porodilja kod ove bolesti još uvek je velika i iznosi 10 do 15 procenata. Uzroci smrti porodilje kod eklampsije najčešči su: cirkulatorni kolaps (zastoj srčanog rada, edem pluča, šok), krvarenje u mozgu, ugušenje aspirisanim sadržajem i insnficijencija bubrega.
Od ostalih ranih komplikacija može da nastupi slepilo izazvano odlubljivanjem mrežnjače ili intrakranijainim krvarenjima. Preeklampsija, naročito eklampsija, često se javljaju zajedno sa prevremenim ođlubljivanjem nonnalno usađene posteljice. Plod je kod eklampsije takođe ugrožen, jer je izložen manjem ili vecem stepenu hipoksije i acidoze. To pre svega, zbog promena koje nastaju na krvnim sudovima materičnog ležišta posteljice i same posteljice, koje su karakterisane hroničnim latentnim spazmom praćenim poremećajem fetoplacentne cirkulacije. Dugotrajna hipoksija, čak i kad je lakšeg stepena, nepovoljno utiče na razvoj ploda, te se plod kod slučajeva dugotrajnog hipertenzivnog sindroma najčešće rađa sa zastojem u rastu.
Zbog toga, naročito kod teških oblika preeklampsije i eklampsije, perinatalni mortalitet ploda je veoma visok. Od postpartalnih komplikacija kod babinjara valja pomenuti aspiracionu pneumoniju, a od kasnih komplikacija treba znati da kod izvesnog procenta bolesnica nastaje, zbog bubrežnih oštećenja, trajno povišen krvni pritisak. Ponavljanje preidampsije i eklampsije u narednim trudnoćama viđa se u oko 15% slučajeva.
U diferencijalnoj dijagnostici preeklampsije i eklampsije treba uzeti u obzir poremećaje i oboljenja praćena konvulzijama (hipertenzivna encefalopatija, epilepsija, hipoglikemija, hipokalcemija).
Prevencija eklampsije se sastoji u dobro organizovanoj sluzbi kontrole trudnica. To se najbolje sprovodi u savetovalištima. Ako ih nema dovoljna je individualno organizovana kontrola koju sprovodi lekar.
U praćenju trudnica neophodna je redovna kontrola krvnog pritiska i, ako se pokaže da je on povišen, treba nacinom života trudnice, ishranom i medikamentima nastojati da se on koriguje.
Trudnice kod kojih se otkriju znaci hipertenzivnog sindroma moraju se što pre hospitalizovati.
Eklampsija – Terapija
Dužnost svakog lekara i babice, a pogotovo lekara opšte medicine jeste da zna da dijagnostikuje eklampsiju i, ako se žena tog trenutka porađa, da sprovede porođaj i odredi terapiju. Ako žena nije u porođaju, treba joj obezbediti udoban prevoz, zaštititi je od povreda i uputiti je hitno u bolnicu.
Trudnicu ili porodilju sa teškim oblikom preeklampsije treba smestiti u zasebnu, zamračenu i mirnu sobu, izolovanu od okoline. Treba je zaštititi od spoljašnjih draži i uticaja koji mogu da provociraju eklamptički napad. Postelja treba da je meica i udobna. Dobro je da se trudnica položi na stranu kako bi se smanjila opasnost od aspiracije, ako dođe do povraćanja. Zbog toga treba imati u pripravnosti aparat za aspiraciju i bombu sa kiseonikom, koji po potrebi treba dati pomoć’u šatora.
Pored bolesnice treba da se uvek nalazi babica koje će joj pomoći u slučaju napada. Pored postelje treba da je pripremIjena drvena spatula omotana gazom, koja se u napadu stavlja bolesnici između zuba gornje i donje vilice da bi se izbegli ugrizi. Trudnicu ili porodilju sa preeklampsijom treba više puta svakodnevno pregledati (kontrolisati izgled, tenziju, puls, broj respiracija, takođe treba pratiti dnevnu količinu izlučene mokraće i kontrohsati laboratorijske nalaze). Zbog kontrole očnog dna konsultovati oftamologa.
U terapiji ove bolesti treba voditi računa da izvesni lekovi štetno deluju na plod. Iz tog razloga ne savetuje se primena diuretika, jer dalje’ snižavaju već smanjen volumen krvi u cirkulaciji i tako još više kompromituju uteroplacentni protok. Snižavanje tenzije mora biti postepeno, jer naglo sniženje vodi usporenju utero-placentnog protoka i fetalnoj acidozi. Uvek se počinje sa manjim dozama lekova koje se povećavaju sve dok se ne postigne željeni rezultat. Od lekova u terapiji hipertenzivnog sindroma, u cilju snižavanja arterijskog pritiska koriste se sledeći antihipertenzivi: Methyldopa, Hidralazin, Diazoksid i Nifedfipin.
Methyldopa deluje tako što smanjuje periferni otpor u krvnim sudovima i koristi se u terapiji blagih oblika bolesti, gde je krvni pritisak do 160-110 mm Hg.
Dnevna doza je 0,75-1,5 g podeljena u tri do četiri pojedinačne doze. Hidralazin je direktan perifemi vazodilatator tako da postepeno snižava krvni pritisak i poboljšava cirkulaciju u organima. Dnevna doza je 200 mg. Diazoksid, kao snažan antihipertenziv smanjuje periferni otpor, te tako povećava minutni volumen i frekvenciju srca. Preporučuje se intravensko davanje sporo i sa prekidima. Uz obaranje krvnog pritiska neophodna je i nadoknada tečnosti da bi se korigovala hipovolemija, hemokoncentracija i oligurija.
Znači, neophodno je vratiti tečnost iz intersđcijuma u krvotok, a samim tim popraviti uteroplacentni protok i diurezu. U tu svrhu daju se rastvori Manitola, Dekstrana i kristaloida, transfuzija albuminima plazme i ponekad trombocita. Pored vec iznete terapije, bolesnici od eklampsije treba davati parenteralno i velike količine vitamina B i C, intravenski koncentrovanu glikozu, koja poboljšava diurezu, a iskorišćava se u organizmu kao energetski materijal i smanjuje edeme.
U teškim slučajevima preeklampsije i eklampsije i danas je aktuelna modifikovana kura po Stroganoff-u, u kojoj je nosilac antikonvulzivnog dejstva magnezijum-sulfat. Ona se primenjuje samo kod trudnica kojima, uz ostale izražene simptome, preti neposredni eklamptički napad, ili je eklamptički napad upravo prestao.
U slučaju da se dijastolni pritisak održava iznad 105 mm Hg, u terapiju se uvodi 20 % rastvor magnezijum-sulfata.
On ima jako antikonvulzivno i sedativno dejstvo te ga treba obazrivo dozirati. Velike doze i brzo davanje mogu izazvati depresivni efekat, pa čak i zastoj srčane radnje (cardiac arest).
Pogledajte glavni deo sajta a to je Ordinacija
U toku davanja magnezijum-sulfata kontroliše se diureza koja ne sme biti manja od 25 ml na sat, i disanje broj respiracija mora biti preko 12 u minuti. Takođe se kontroliše prisustvo pateralnog refleksa.
Početna doza je 6 grama magnezijum-sulfata na 100 ml 5 % glukoze (može i fiziološki rastvor natrijum hlorida) intravenski lagano (u toku 30 minuta). Ona se nastavlja infuzijom 1-3 g magnezijum-sulfata u 100 ml tečnosti na sat. Terapija rastvorom magnezijum-sulfata nastavlja se uz kontrolu vrednosti magnezijuma u serumu. Ova kontrola se vrši nakon 4-6 sati od početka terapije.
Ako se jave znaci predoziranja, treba polako, intravenski, ubrizgati njegov antidot kalcijum, rastvoren u hipertoničnoj glukozi (50% rastvor glukoze). Ovako dat, magnezijum-sulfat smanjuje edem moždanog tkiva, vrši depresiju centralnog nervnog sistema, sprečava konvulzije, poboljšava diurezu i dovodi do vazodilatacije u predelu splanhikusa, te snižava krvni pritisak.
Kao antikonvulziv takođe se koristi diazepam, koji ima i sedativno dejstvo. Daje se u dozi od 10-40mg intravenski lagano.
Ako trudnica nije u porođaju ili ako je porođaj tek u početku, a njeno stanje to dozvoljava, treba uz dijetalnu ishranu i dobro sprovedenu terapiju čekati spontanu pojavu materičnih kontrakcija. U suprotnom, ako je indikovario prekidanje trudnoce, zavisno od stanja ploda i porodilje i akušerskih uslova za porođaj, treba pristupiti indukciji porođaja (sintocinonom ili prostaglandinom) ili carskom rezu. Ukoliko se žena nalazi u porođaju a postoje uslovi za vaginalno dovršenje porođaja primenom vakuum ekstraktora ili forcepsa, onda drugo doba porođaja treba dovršiti jednom od ovih akušerskih operacija.
Carski rez koji je ranije dosta korišćen kod eklampsije danas se znatno ređe primenjuje i to samo u najtežim slučajevima, kada ne postoje uslovi za spontano ili instrumentalno dovršenje porođaja vaginalnim putem, ili kada za carski rez postoje akušerske indikacije.
Od medikamenata ranije su davani largaktil, hidergin i fenergan, obično zajedno, u vidu litičkog koktela (Laburitov koktel).
Pogledajte i kategoriju Razvoj bebe iz meseca u mesec
Pored medikamentozne terapije, koja je od izvanredne važnosti po tok bolesti, ako uslovi dozvoljavaju nastavak trudnoće, veliki značaj ima i ishrana bolesnice.
Bolesnici treba svakodnevno meriti diurezu i telesnu težinu i davati onoliku količinu tečnosti u vidu napitaka, sirovog voća ili kompota kolika je količina izlučene mokraće toga dana. Uskoro po ublažavanju simptoma bolesti, režim ishrane postaje liBeralniji. Trudnica treba da unosi 2000-2500 kcal dnevno pretežno u vidu ugljenih hidrata i proteina. Unos proteina je veoma važan, zbog hipoproteinemije koja kod ovih patoloških stanja nastaje usled hronične proteinurije. Unos masti, pogotovu masti životinjskog porekla, treba ograničiti.
Racionalna ishrana uz odgovarajuće lečenje u najvećem broju slučajeva đovodi do poboljšanja stanja trudnice i omogućava nastavak bremenitosti do termina porođaja. Samo u veoma teškim slučajevima, trudnoća se mora prekidati.
Potrebno je još jednom podvući da eklampsija predstavlja veliki rizik i za plod i za porodilju. U toku ove bolesti može da se javi znatan procenat intrauterinog uginuca plodova. Zdravlje i život trudnica, odnosno porodilja, takođe su bitno ugroženi, jer u toku eklampsije se javljaju znatna, često po život opasna oštecenja vitalnih parenhimatoznih organa, pre svega, jetre, bubrega i mozga.
Ta oštećenja u mnogim slučajevima uzrokuju smrtni ishod, ili, ako su lakše prirode, trajne poremećaje i posledice. Žene koje su u trudnoći i porođaju bolovale od eklampsije treba zato kontrolisati i posle porođaja. Njima ne treba dozvoliti novu trudnoću dok ne istekne dve godine od trudnoće, odnosno porođaja praćenog eklampsijom.