Iritacija sluznice nosa ispoljena kijanjem, zapušenošću nosa, rinorejom, a izazvana inhalacionim alergenima naziva se alergijski rinitis. Ukoliko su tegobe ispoljene uproleće i leto (sezonapolena), govori se o sezonskom alergijskom rinitisu, a ako su tegobe ispoljene tokom cele godine (delovanje grinje Dennatophagoides pteronyssinus), postojiperenijalni alergijski rinitis (perennis odper anus dugotrajan).
Iritacija sluznice nosa ispoljena kijanjem, zapušenošću nosa, rinorejom, a izazvana inhalacionim alergenima naziva se alergijski rinitis. Ukoliko su tegobe ispoljene uproleće i leto (sezonapolena), govori se o sezonskom alergijskom rinitisu, a ako su tegobe ispoljene tokom cele godine (delovanje grinje Dennatophagoides pteronyssinus), postojiperenijalni alergijski rinitis (perennis odper anus dugotrajan).
Etiopatogeneza. Porodična anamneza kod većine oboleiih osoba je pozitivna kada je u pitanju alergija, i to posebno disajnih puteva. Drugim rečima, najveći broj obolelih osoba ima atopijsku konstituciju. U porodicama u kojima su oba roditelja s alergijskom astmom ili rinitisom dete će bolovati u oko 70% slučajeva od jednog od ova dva atopijska oboljenja. Ukoliko je samo jedan od roditelja s alergijskom astmom ili rinitisom, mogućnost da dete oboli od jedne od istih bolesti je oko 50%. Ukoliko je porodična anamneza negativna u tom pogledu, ove atopijske bolesti javljaju se u oko 10-20% slučajeva. Ne nasleđuje se bolest kao takva, već atopijska konstitucija ili predispozicija da se neka od ovih bolesti pojavi u toku života, zavisno od mnogih dodatnih uslova života i rada.
Veća je učestalost alergijskog rinitisa među dečacima, nego među devojčicama. Mogućnost je da je u pitanju genetska determinisanost, jer je kod dečaka viši nivo antitela iz klase imunoglobulina E još od rođenja.
Rinitis je češći kod onih koji su rođeni u proleće i leto, što je povezano s izlaganjem polenu trave i drveća u prvim nedeljama života. Međutim, kod dece rođene u istim mesecima (proleće i leto), takođe je veća učestalost i nealergijske kijavice, što ukazuje da još nešto osim polena deluje da se pojavi bolest. Deca rođena u proleće i leto su u toku zime izložena respiracionim virusnim infekcijama, koje su tada česte. Osim toga, to je period kada su imunoglobulini, koje majka prenosi detetu mlekom, na vrlo niskom nivou. Rane respiracione infekcije disregulišu sintezu antitela iz klase imunogiobulina E.
U sluznici nosa osoba s alergijskim rinitisom veći je ukupan broj mast-ćelija nego kođ osoba sa nealergijskim rinitisom, Broj mast-ćelija i eozinofilnih Ieukocita povećani su u vreme sezone polena. Degranulacijom mast-ćelija oslobađaju semedijatori, kao što su histamin, leukotrijeni, prostaglandini i kinini. Ovi medijatori izazivaju vazodilataciju i povećanje propustljivosti krvniii sudova, što ima za posledicu edem mukoze, povećanje mukusne prođukcije i simptome i znake rinitisa. Hemotaksijski faktori su takođe, medijatori oslobođeni iz mast-ćelija,koji okupljaju eozinofilne i neutrofilne leukocite, mononukleame ćelije i bazofilne leukocite. Toksični medijatori koje oslobađa eozinofiini leukocit, kao što su membranski bazični protein, eozinofilni katjonski protein i drugi, direktno su toksični za epitelne ćelije nosne sluznice izazivajući lizu ćelija. Na ovaj način izazvana kasna faza inflamacije je osnova hiperreaktivnosti sluznice u nosu. Stalna inflamacija kod perenijalnog rinitisa uzrokuje izraženije promene sluznice i češće dovodi do komplikacija.
Klinička slika. -Otežano disanje nanos, zbog otoka sluznice, bistra, vodena sekrecija, kijanje u napadima (više od 10 puta zaredom), svrab nosne sluznice u vreme sezone polena ukazuju na sezonski olergijski ri~ nitis. Iste tegobe i isti znaci ispoljeni tokom cele godine, bilo inteimitentno, bilo neprekidno, javljaju se kod perenijalne alergijske kijavice. Uzznakealergijskogrinitisa, skoro po pravilu, pridiužen je i alergijski konjunktivitis, bilo sezonski, bilo perenijalni, tako daje zapravo reč o alergijskom rinokonjimktivitisu.
Poneke obolele osobe žale se na svrab mekog nepca i grla. Slivanje sekreta u farinks izaziva suvi kašalj ili promuklost. Mogu se javiti glavobolje i ponavljane epistakse. Kod obolelih osoba, kod kojih bolest duže traje (perenijalni rinitis), može se primetiti adenoidni facijes usled disanjana otvorena usta, zatim transverzalne nazalne linije (usled povlačenja nozdrva naviše), kao i infraorbitalno tamnijaprebojenostkože (usled venske staze kod edema mukoze). Neophodan je rinoskopski pregled (otorinolaringolog) svakog bolesnika pod sumnjom na rinitis. Tom prilikom otkriva se edematozna, vlažna, svetloružičasta ili sivo-plava boja sluznice nosa sa seroznim ili bistrim, čistim sekretom. Često se nalaze devijacija nosne pregrade ili nosni polipi kao posledica inflamacije.
Dijagnostika. Dijagnostičke metode su:pregled nazalnog sekreta, nalaz krvi, kožni testovi, nazalni provokacioni testovi i radiografija paranazalnih šupljina.
Pregled nazalnog sekreta. Nalaz od 10% eozinofilnih leukocita u sekretu ukazuje na mogući alergijski rinitis; u sezoni polena 3 broj ovih leukocita raste i do 80-90%.
Nalaz u krvi. Pregledom krvi nalazi se:
– perifema eozinofilija, s više od 10% ćelija ili preko 700 ćelija u kubnom milimetru u apsolutnom broju, koja ukazuje na alergijski rinitis, mada i izostanak ovog broja eozinofilnih leukocita ne isključuje dijagnozu alergijskog rinitisa;
– povišena koncentracija ukupnih antitela iz klase imunoglobulina E, jer je reč uglavnom o atopičarima, mada nivo može biti i normalan;
– povišena koncentracija specifičnih antitela iz klase imunoglobulina E na polene i grinju Dermatophagoides pteronyssinus; dok je korelacija između rezultata testova za ispitivanje specifičnih antitela iz klase imunoglobulina E (RAST i ELISA) i kožnih testova oko 80%.
Kožni testovi. — Veoma je pouzđano ispitivanje metodom prik-testa, a rezultati se očitavaju 15-20 minuta posle uboda i u slučaju pozitivnosti tela označavaju senzibilizaciju na određeni antigen.
Nazalni provokacioni testovi. Nazalni provokacioni testovi mogu biti:
– nespecifični rinoprovokacioni testovi s metaholinom i histaminom (slično provokacionim testovima u dijagnostici bronhijalne astme); osnova za primenu ovih testova je nazalna hiperreaktivnost; metaholin se nanosi lokalno, na siuznicu, u dozi 0,1-10 mg, što izaziva obilno lučenje sluzi, a histamin, takođe lokalno, u dozi 0,1-10 mg, pored pojačane sekrecije izazivanazalnu kongestiju, kijanje i svrab;
-specifični rinoprovokacioni testovi, koji se koriste za dokazivanje senzibilisanosti na određeni alergen; neophodno je stalno nadgledanje (monitoring) reakcije bolesnika; prate se tri osnovna znaka: kijanje, nazalna sekrecija i tzv. nazalna blokada; posiednji parametar može se pratiti rinomanometrijom, kojom je moguće tačno meriti otpor protoku vazduha kroz nozdrve; nazalni provokacioni testovi se izvode veoma oprezno, jer se njima mogu izazvati sistemske reakcije.
Radiografijaparanazalnih šupljina. -Koristi se u cilju dijagnostike oboljenja sinusa, što može biti komplikacija alergijske reakcije ili bolest koja je prethodila senzibilizaciji.
Diferencijalna dijagnoza. Perenijalni alergijski ririitis treba razlikovati od hroničnog vazomotomog rinitisa (po najnovijoj klasifikaciji nazvan idiopatski rinitis), traje
tokom cele godine, a rezultati kožnih proba i specifičnih rinoprovokacionih testova su negativni.
Lečenje. Pre svega, valja bolesniku savetovati da izbegava boravak u sredini s alergenima, što nije uvek jednostavno, s obzirom da su u pitanju inhalacioni alergeni. U slučaju polena, u vreme sezone, izbegavati boravak u prirodi. Kod alergije na grinju Dermatophagoides pteronyssinus treba detaljno i redovno čistiti stan (tepisi, draperije i zavese), a vlažnom krpom ukloniti prašinu s štaja i stvari.
Medikamentna terapija. Lekovi koji smanjuju otok sluznice nosa (đekongestanti) mogu se koristiti lokalno u obliku kapi i kao tablete. Prekomemaupotreba, međutim, dovodi do reakcione hiperemije, uz ponovnu kongestiju, čak i atrofiju sluznice i krvarenja.
Lekovi antihistaminici ili blokatori receptora Hj koriste se u obliku tableta (Terfenadine, Astemizole, Loratadine) ili kao nazalni sprej (Levocabastine). Uz lekove blokatore receptore H,, mogu se koristiti i lekovi blokatori receptora H2, ali ne ođvojeno, jer im je učinak mnogo veći ukoliko se koriste zajedno.
Antiholinergički lekovi mogu se koristiti u lečenju alergijskog rinitisa, i to najčešće ipratropijum-bromid, jer mu je resorpcija iz mukoza minimalna i ne đovodi do brojnih nepovoljnih dejstava (suvoća usne đuplje i zamagljen vid).
Antiinflamacioni lekovi. Sodium cromoglycate (nazalni sprej) manje je efikasan od lokalno primenjenih glikokortikoidnih lekova, ali je većeg učinka od antihistaminskih lekova.
Nedocromil sodium jače deluje nego Sodium cromoglycat, naročito kod sezonskog rinitisa, jer smanjuje broj mast-ćelija u nazalnoj mukozi.
Glikokortikoidni lekovi. Odvajaju se u posebnu kategoriju lekova, mada se mogu ubrojati i u grupu antiinflamacionili lekova, i to moćnijih od već spomenutih.
Lokalna primena u vidu nazalnog spreja je nesumnjivo najbolji izbor u lečenju alergijskog rinitisa, kao što je slučaj i kod alergijske bronhijalne astme. Beclomethason diproprionate, Budezonide, Triamcinolone, Flucitazone-propionate i dr. su mnogo efikasniji od antihistaminskih 1 ostalih antiinflamacionih lekova tipa Sodium cromoglycate. Potrebno j e obj asniti bolesniku da terapijsko dejstvo ne nastaje odmah, već posle izvesnog vremena, kao što je slučaj i s ostalim antiinflamacionim lekovima. Ukoliko je nos zapušen, lek koji se primenjuje lokalno ne može da dospe na mesto inflamacije, tako da najpre treba lekovima za dekongestiju smanjiti edem i hiperemiju i tek tada primeniti Iokalno nazalne glikokortikoidne sprejove. Sistemski efekti mogu nastati samo pri veoma visokim dozama, koje se primenjuju dugo, dok se srednjim i manjim dozama obezbeđuje povoljno dejstvo na duže vreme.
Sistemska primena glikokortikoiđnih lekova je veoma efikasna u svim oblicima hroničnog rinitisa. Međutim, ona se ne preporučuje, osim ako je to neophodno, zbog štetnih sistemskih dejstava.
Imunoterapija. Specifična hiposenzibilizacija primenjuje se kada medikamentna terapija nema povoljno dejstvo, a naročito kada je u pitanju sezonski alergijski rinitis. Primenom malih doza alergena, koje se sukcesivno povećavaju u određenim vremenskim razmacima do postizanja doze održavanja postiže se aktivna tolerancija na aler-
gen. Hiposenzibilizacija se sprovodi u toku nekoliko godina, nije bezopasna (mogućnost nastanka anafilaktičkih reakcija) i treba da je sprovodi samo posebno obučena ekipa lekara i sestara.
Prognoza. -Bolesnici s hroničnom alergijskom inflamacijom posle dužeg vremena mogu oboleti od nazalne pohpoze. Perenijalni alergijski rinitis češće stvara komplikacije nego sezonski alergijski rinitis. Naime, khnička slika sezonskog alergijskog rinitisa je bumija, ali tegobe kod perenijalnog alergijskog rinitisa traju tokom dužeg perioda u godini ili su neprekidne. Nazalni polipi se češće javljaju kod osoba s peremjalnim alergijskim rinitisom, nego kod osoba sa sezonskim alergijskim rinitisom.
Veoma je važan odnos alergijskog rinitisa i alergijske bronhijalne astme. Ponekad, alergijska bronhijalna astma najpre počinje simptomima i znacima oboljenja gomjih disajnih puteva, a tek posle nekoliko godina nastaju tegobe i znaci poremećaja donjih disajnih puteva. S druge strane, kod već razvijene alergijske (kao i nealergijske) bronhijalne astme, alergijski rinitis dovodi do pogoršavanjakliničke slike astme. Uočljivo je da dobar terapijski pristup alergijskom rinitisu dovodi i do poboljšanja stanja bronhijalne astme. U slučaju bronhijalne astme koju prati pojava nazalne polipoze, obavezno ispitati da li postoji osetljivost na acetilsalicilnu kiselinu, jer takav trijas nije redak.
Hirurško uklanjanje nazalnih polipa ne dovodi do poboljšanja stanja bronhijalne astme, kao ni perenijalnog rinitisa, tako da jedina indikacija za njihovo hirurško uklanjanje jeste stepen nazalne opstrukcije tumoroznim tkivom. Nažalost, recidivi nazalne polipoze su veoma česti.