Glomerulske bolesti predstavljaju raznorodnu grupu oboljenju u kojima su jedino ili pretežno oštećeni glomeruli. Promene na drugim strukturama bubrega, kao i ekstrarenulu poremećaji koji prate glomerulske bolesti samo su posledica morfoloških i funkcionalnih oštećenja glomerula.
Morfološka podela Glomerulske bolesti
Patohistološka podela glomerulskih bolesti zasniva se na rezultatima ispitivanja bubrežnog tkiva, dobijenogbiopsijom bubrega, primenom svetlosne elektronske mikroskopije i imunohistoloskih metoda. Sve se glomerulske bolesti mogu prema morfološkoj slici podeliti na ncproliferativne oblike koje karakterišu promene na glomerulskoj membrani ili proces skleroze, i proliferativne oblike.
Prema svojoj raširenosti promene u glomerulu mogu biti: fokalne, kada su zahvaćeni samo neki gloineruli, difuzne, zahvaćeni su svi ili gotovo svi glomeruli, globalne, kadaje zahvaćen ceo glomerul i segmentne, zahvaćenje samo jecian deo.glomerula, dok su drugi delovi neproraenjeni. Glomerule čine tri tipa ćelija endotelne, epitelne i mezangijske i svaki od tih tipova ćelija može daproliferiše u pojedinim glomerulskim bolestima. Pored toga, proces zapaljenja u glomerulu privlači pohmorfonukleare i monocite. Zbog togapostoji široki spektarpatohistoloških slikakojima se mogu ispoljiti proliferativni oblici.
Morfološka podela glomerulskih bolesti je od velikog značaja za razumevanje i proučavanje ovih oboljenja. Natabeli 1 prikazana je morfološka klasifikacija glomerulskih bolesti koju je 1982. god. dala Svetska zdravstvena organizacija i prema kojoj se glomerulske bolesti dele na grupu primamih i sedam grupa sekundamih glomerulskihbolesti.
Imunopatogeneza
Danas se smatra da dominantnu ulogu u razvoju glomerulonefritisa imaju imunski patogenetski mehanizmi. Njihovo poznavanje rezultat je brojnih eksperimentalnih i kliničkih istraživanja. Od posebnog su značaja bila proučavanja eksperimentalnih glomerulskih bolesti, uvođenje biopsije bubrega u rutinsku khničku praksu’, kao i razvoj imunoloških, a posebno imunohistoloških metoda.
U nastanku glomerulonefritisa učestvuju dva osnovna imunska mehanizma, koji se razlikuju prema lokalizaciji i rastvorljivosti antigena uključenih u imunske reakcije. U prvom se stvaraju antitela na nerastvorljive antigene, vezane za bubrežno tkivo, najčešće za glomerulsku bazalnu membranu. Ovi antigeni su ili nativni, struktumi sastojci bubrežnog tkiva ili su u njega usađeni. U drugom su antigeni rastvorljivi i nalaze se u telesnim tečnostima, gde i reaguju sa antitelima.
Tako se stvaraju imunokompleksi koji se mogu istaložiti u različitim strukturama bubrega. Taloženje antitela ili imunokompleksa u bubrežno tkivo praćeno je aktivacijom medijatora i sledstvenim oštećenjem tkiva. Uloga ćelijske imunosti i mononukleusno-fagocitnog sistema u patogenezi glomerulskih bolesti manje je poznat.
Glomerulske bolesti izazvane antitelima na antigene vezane za glomerule. Antitela protiv antigena glomerulske bazalne membrane (GBM) u manje od 5% slučajeva uzrok su glomerulonefritisa u ljudi. Nefritogeni antigen u GBM je nekolagenozni karboksi-terminalni deo molekula prokolagena tipa IV.
Imunologija na lekovi.com
Anti-GBM-antitela najčešće pripadaju IgG klasi i mogu se prikazati imunofluorescentnim tehnikama kao lineami depoziti duž GBM. Dokazano je da anti-GBM-antitela reaguju unakrsno i sa antigenima bazalne membrane drugih organa. Do promena najčešće dolazi na plućima, gde se duž bazalne membrane plućnih alveola mogu dokazati anti-GBM-antitela i komplement. Klinički se to ispoljavaplućnim krvarenjima tipičnim za Goodpastureov sindrom.
Malo se zna o faktorima odgovomim za stvaranje anti-GBM-antitela kod ljudi. Pretpostavlja se da uzrok može biti promena vlastitih antigena zbog prethodnog oštećenja GBM toksinima ili infektivnim agensima,
na koje imuni sistem reaguje kao na strane antigene; unakrsna reakcija u kojoj iiutitcb stvorena protiv nekog egzogenog antigena** zbog velike antigenske sličnosti, reaguju vlastitim antigenima ili gubitak imuno tolerancije prema bazalnoj membrani uslcd smanjenja imunosupresivnih mehanizaina
Glomerulske bolesti uzrokovane antitelima na antigene usađene u glomerule. pr(;. ma savremenim shvatanjima imunopatogcneze glomerulskih bolesti postoji još jC(|an imunski mehanizam oštećenja glomerula u kome antitela reaguju sa antigenima vczanim za glomerule. Ovi antigeni nisu prirodni sastojci glomemla, već su to različiti cndogeni i egzogeni molekuli usađeni u zid i>Iomemlskih kapilara ili mezangijum. Postoje različiti fizičko-hemijski i imunološki mehanizmi putem kojih se antigeni iriogu usaditi u glomerul. Usađeni antigeni reaguju sa specifičnim homolognim antitelima iz cirkulacije, uzrokujući tako stvaranje imunokompleksa instantno.
Iako su ovi imunski mehanizmi nastanka glomerulonefritisa dokazani u različitim cksperimentalnim modelima, njihov značaj u razvoju humanih glomemlonefntisa samo se pretpostavlja. Tako se patogeneza menibranoznog glomemlonefritisa pokušava objasniti upravo stvaranjem imunokompleksa in situ, a ovaj se mehanizam pretpostavlja i za IgA nefiropatiju i neke sekundarne glomenilonefritise.
Glomerulske bolesti uzrokovane vezivanjem antitela za rastvorljive antigene (imunokompleksni glomerulonefritisi). Smatra se da preko 75% glomemlonefritisa u ljudi nastaje kao posledica imunopatogenog dcjstva imunoko’mpleksa. Mada je u humanim imunokompleksnim glomemloncfritisima teško identifikovati antigensku komponentu, neprekidno se otkriva sve veći broj sistcma antigen-antitelo u bolesnika sa ovim glomemlonefritisima. Smatra se da dugotrajno prisustvo bilo kog antigena može dovesti do stvaranja nefritogenih imunokompleksa. Antigeni se mogupodeliti na egzogene (bakterije, virusi, gljive, paraziti, lekovi, strani serumi) ili endogene (tumorski antigeni, tireoglobulin, nukleusni antigeni, imunoglobulini, eritrocitni antigeni, antigeni bubrežnih kanalića).
Uslovi za stvaranje patogenetski značajnih imunokompleksa zavise osim od prirode antigena, i od količine i dužine zadržavanja antigena u cirkulaciji, od funkcionalnog stanja imunskog sistema, genetskepredispozicije i mehanizma uklanjanja stvorenih imunokompleksa. Veličina imunih kompleksa, koja zavisi od relativnih koncentracija antigena i antitela u cirkulaciji, od posebnog je značaja za suđbinu imunokompleksau organizmu. U znatnom višku antitela stvaraju se veliki, često nerastvorljivi imunokompleksi, koje iz cirkulacije brzo uklanjaju mononukleusne fagocitne ćelije u jetri i slezini. Mali imunokompleksi, koji se stvaraju u višku antigena, zadržavaju se dugo u cirkulaciji i mogu lakše da dopru do ciljnog organa izazivajući u njemu zapaljenjski proces. Dokazano je da su imunokompleksi veličine od 15 do 19 S izrazito nefritogeni.
Brojni činioci pogoduju odlaganju cirkulišućih imunokompleksa u glomerulskim kapilarima. Kroz bubrege u svakom minutu protiče jedna petina minutnog volumena krvi, a hidrostatski pritisak u glomerulskim kapilarima je znatno viši i oni su propustljiviji od kapilara u drugim organima. Značajni su i negativni električni naboj GBM, fagocitna fiinkcija mezangijskih ćelija, specifični receptori za aktivisanu treću komponentu komplementa i Fc-fragment imunoglobulina u glomerulima.
Deponovani imunokompleksi mogu se imunofluorescentnim tehnikama prikazati kao granuhrani depoziti imunoglobulina i komplementa u zidu glomerulskih kapilara i u mezangijumu.
Medijatori imunskog oštećenja u glomendskim bolestima. Oštećenje glomerula u glomerulskim bolestima nastaje kao posledica procesa zapaljenja izazvanog imunim medijatorima koji se aktiviraju i/ili oslobađaju posle taloženja antitela u glomerule. Bez obzira na to da li se antitela vezuju zanerastvorljive antigene bubrežnog tkiva ili se talože u imunokompleksima, ona pokreću niz različitih reakcija.
Aktivacijom sistema komplementa stvaraju se biološki aktivni fragmenti koji izazivaju hemotaksiju lcukocita, povećanje propustljivosti krvnili sndova, mobilizaciju leukocita iz kostne srži, isp0_ ljavanje imunske adherencije i opsonizacije što izaziva liziranje ćelija.
U oštećenju glomerula učestvuju i polimorfiionukleami leukociti koji se u glomcrulu nakupljaju privučeni produktima aktivacije komplementa ili mehanizmima iinunske adherencije. Oni oslobađaju lizosonialne enzime i druge supstance, uključujući reaktivnekiseoničneradikale, što izaziva ihigmentaciju GBM i destrukciju tkiva.
U pojedinim oblicima glomeralskih bolesti nakupljaju se makrofagi u glomerulima. Kao i polimorfonukleari, makrofagi izlučuju enzime i kiseonične metabolite koji oštećuju tkivo. Makrofagi izlučuju interleukin 1, koji stimuliše proliferaciju glomerulskih ćelija i fibroblasta.
Aktivacija Hagemanovog faktora imunokompleksima pokreće koagulacioni sistem i sistem kalikrein-kinin. Uticaj ovih sistema na tok bolesti nije još dovoljno ispitan.
Celularna imunost u patogenezi glomcrulonefritisa. — Dugo se smatralo da celularna imunost nema direktnu ulogu u patogenczi glomerulskih bolesti. Međutim, infillracija mononukleusnim ćehjama dokazana u brojnim obhcima glomerulonefritisa, kao i eksperimentalni model u kome se glomerulonefritis može preneti suspenzijama imunskih ćelija, ali ne i serumom, upućuju na značaj celulamog imunskog odgovora u patogenezi ovih oboljenja. U nekim humanim glomerulskim bolestima nije utvrđen nijedan humoralni mehanizam koji bi mogao usloviti nastanak tih bolesti. Zbog toga se za njih pretpostavlja da su upravo posledicaporemećaja celulame imunosti.
Klinički simptomi glomerulske bolesti
Glomerulske bolesti uzrokuju različiti etiološki činioci koji pokrećući različite imunske, biohemijske ili metaboličke procese uslovljavaju široki spektar morfoloških promena. Prema svom poreklu glomerulske bolesti se mogu podeliti na primarne glomerulske bolesti u kojima se patološki proces orlvija, pre svega, u bubrezima i sekundarne glomendske bolesti u kojima oštećenja glomerula nastaju u toku sistemskih, hereditarnih, metaboličkih ili biohemijskih poremećaja.
Klinički se, međutim, ova različita oštećenja glomerula ispoljavaju malim brojem znakova, a to su: proteinurija, hematurija, smanjenje jačine glomerulske filtracije i poremećaji izlučivanja vode i soh.
Kombinacijom ovih znakova, koji mogu biti razhčito izraženi, nastaje pet osnovnih khničkih sindroma kojima se ispoljavaju glomeralske bolesti:
– akutni glomerulonefritis,
– brzoprogredirajući glomerulonefritis,
– asimptomatske mokraćne nenormalnosti,
– nefrotski sindrom,
– hronični glomerulonefritis.