Benigne neoplazme tireoidne žlezde klasifikovane su kao adenomi. Većina adenoma se ispoljava kao nefimkcionalni (,,hladni“) na scintigramu radiojodom, ali mogu da budu normalno ili naglašeno funkcionalno aktivni.
Benigne neoplazme tireoidne žlezde klasifikovane su kao adenomi. Većina adenoma se ispoljava kao nefimkcionalni (,,hladni“) na scintigramu radiojodom, ali mogu da budu normalno ili naglašeno funkcionalno aktivni. Klinički su značajni zbog obaveze da se blagovremeno razlikuju od tireoidnog karcinoma. Anamneza i klinički nalaz su korisni ali nedovoljni za razlikovanje malignih od benignih tumora. Podatak o sprovođenju terapije zračenjem vrata i grudnog koša u detinjstvu, životno doba u perioduposle20. godine starostiipre60. godine, muški pol, brzi rast, tvrda konzistencija i fiksiranost za podlogu su najvažniji klinički podaci o malignoj prirodi nodusa. Porodična anamneza nema poseban značaj sem u slučaju medulskog karcinoma u multiploj endokrinoj neoplaziji (MEN).
Laboratorijski, maligni nodusi po pravilu ne vezuju radiokoloid na scintigrafiji („hladni“ nodusi) ali i većina adenoma su hipofunkcijski. Iako neki maligni tumori mogu da vezuju radiojod, scintigrafija ima značaj selektivne metode kojom se dovoljno sigurno razdvajaju nodusi sa visokom sumnjoni na malignu prirodu, od verovatno benignih lezija. Ultrazvuk otkriva precizniju gradu nodusa i razlikuje ciste kao uzrok odsustvu vezivanja radiojoda od solidnih lezija kojc ne vezuju. Iako se smatra da hipoehogenc solidne promene imaju veći rizik za ma’ignu prirodu, specifičnostpostupkaje nedovoljna. Aspiracijska biopsija finom iglom je bezbcdan, osetljiv i dovoljno specifičan postupak za razlikovanj e benignih od malignih nodusa.
Maligne neoplazme tireoidne zlezde
Tireoidni karcinom je najčešći endokrini maligni tumor. Okultae, klinički neprimećene forme, mtinskim autopsijama se nalaze u 5-20% klinički bezsimptomskih slučajeva. Dmga osobenost tireoidnog kancera je da se javlja i u dečjem dobu kao i u odraslih. Tireoidni lcancer označava različite neoplazme od dobro diferentovanih, koje sporo rastu, kasno metastaziraju i imaju dobm prognozu do nediferentovanih, hipermalignih i ekstremno agresivnih, koje se za nekoliko meseci fatalno završavaju. Tireoidni kancer je uzrok smrti u <1% svih maligniteta i u <10% obolelih od tireoidnog maligniteta, zbog čega se smatra relativno neagresivnom ncoplazmom.
Patogeneza i genetska osnova
Radijacija. Spoljašnje zračenje medijastinuma, lica, glave i vrata nekada je korišćeno u lečenju razhčitih stanja kao što su akne, hiperplazija timusa, tonzila i adenoida.
Izlaganj e zračenju povećava opasnost od benignih ili malignih tiroidnih nodusa, udmženo je sa češćom pojavom multicentričnih tiroidnih kancera i izaziva pojavu kancera u mlađim uzrasnim gmpama. Radijacija iz nukleamih incidenata takođe predisponira pojavu tireoidnog karcinoma. Deca su izgleda podložnija delovanju zračenja od odraslih. Treba podvući da zračenje zbog terapije 131I ima minimalan, ako upošte ima, rizik od tiroidnog kancera.
TSH i faktori rasta. Tireoidni rast je regulisan prvenstveno dejstvom TSH ali i različitim faktorima rasta i citokinima. Mnogi diferentovani tiroidni kanceri ispoljavaju TSH receptore i zbog toga reaguju na TSH. Ovo zapažanje predstavlja osnov za supresiju TSH tiroksinom u bolesnika operisanih od tireoidnog kancera. Rezidualna ekspresija TSH receptora omogućava primenu terapije radioaktivnim jodom (I31I) pod stimulacijom sa TSH.
Onkogeni i tumor supresorski geni. Tireoidni kancer je monoklonska lezija što je u saglasnosti sa idejom da nastaju kao posledica mutacije koja utiče na napredovanje rastajedne ćelije. Pored ubrzanog rasta neke tireoidne kancerske ćelije ispoljavaju poremećaj apoptoze i osobine lcoje pojačavaju invazivnost, angiogenezu i metastaze. Po analogiji sa modelom višestepene karcinogeneze koja je pretpostavljena za kancer kolona, i tireoidna neoplazma je anahzovana na razhčite genetske alteracije ali bez jasnih dokaza redosleda u pojavi somatskih mutacija u toku napredovanj a od benignog prema malignom stanju. S dmge strane, neke mutacije su relativno speciflčne za tireoidne neoplazme od kojih su neke u korelaciji sa histološkomklasifikacijom. Naprimer, alctivišuće mutacije TSH-R i Gsa subjedinice su povezane sa autonomnim nodusima. lako ove mutacije indukuju rast tireoidne ćelije, ovaj tip nodusa je skoro uvek dobroćudan. Različite preraspodele lcoje zahvataju RET gen na hromosomu 10 dovode ovu receptorsku tirozin kinazu pod uticaj drugih promotera zbog čega nastaje hiperekspresija receptora. RET preraspodela se nalazi u 20 do 40% papilamih tireoidnih karcinoma (PTC) i sa većom učestalošću se nalazi u tumorima koji su se pojavili posle incidenta u Cemobilu. Preraspodela u PTC opisana j e i u drugom genu za tirozin kinazu, TRKl, lcoji je lociran na hromosomu 1. Do danas identifikacija PTC sa RET ili TRKl rearanžmanima nije dala korisne podatke u predviđanju prognoze i odgovora na lečenje. Mutacije RAS su nađene u oko 20 do 30% tireoidnih neoplazmi među kojima su adenomi ah i PTC i folikulskom tireoidnom karcinomu (FTC), što ukazuje da ove mutacije ne utiču bitno na fenotip tumora. Gubitak heterozigotnosti, konzistentan sa delecijom tumor supresorskih gena posebno je čest u FTC, često zahvatahromosome 3p ili llq. Mutacija tumor supresora, p53, izgleda da igra značajnu ulogu u pojavi anaplastičnog tireoidnog karcinoma (ATC). Pošto p53 ima ulogu u održavanju ćelijskog ciklusa, održavanju i repariranju DNA i apoptozi, njegov gubitak može da utiče na brzi nastanak genetske nestabilnosti kao i slab odgovor na tretman. Uloga drugih tumor supresorskih gena u tireoidnom kanceru je još u istraživanju.
Papilarni karcinom (Carcinoma papillare glaridulae thyreoideae)
Papilami karcinom je najčešći karcinom tireoidne žlezde (60-70% svih tireoidnih kancera odraslih). Dva do tri puta je češći u žena, najčešći je u 3. i 4. deceniji života, ali se javljau svakom životnom dobu i agresivniji je u starijih. Najsporije raste od svih tireoidnih kancera. Nekada se palpira više nodusa, a u oko 1/3 od ukupnog broja bolesnika, mogu se palpirati limfhi nodusi vrata. Tumor infiltriše okolno tkivo i širi se limfnim putevima. Vaskulama invazija se retko javlja, udaljene metastaze se nalaze u oko 10% odraslih bolesnika, najčešće u plućima, kostima i mozgu.
Mikroskopski, tumor je izgrađen od kolumnamog epitela sa papilarnim produžecima i razbacanim koncentričnim depozitima kalcijuma (psamomska tela). Tumori u kojima se nalazi više folikulskih elemenata mogu da vezuju, dok dominantno papilami oblici ne vezuju radiojod.
Prognoza papilamog karcinoma je dobra; lošijaprognozaje u starijih osoba, muškaraca, lokalno invazivnih tumora u vreme operacije i kod postojanja udaljenih metastaza. Nalaz metastaza u lokalnim limfhim čvorovima nije znak lošije prognoze. Stopa preživljavanja >10 godina je u više od 95%, a >20 godina u više od 90%. Uzrok smrti je lokalna tumorska invazija u traheju i ezofagus. U nekih bolesnika tumor iznenada ispoljava anaplastične promene sa fuhninantnim rastom i rasejavanjem metastaza.
Folikulski karcinom (Carcinoma folicullare glandulae thyreoideae)
Folikulski karcinom obuhvata oko 1525% svih primamih tireoidnih neoplazmi. Češći je u žena (2-3 : 1), u podmčjima endemske strume, u osoba starijih od 40 godina života i u osoba zračenih u detinjstvu zbog cerviksne limfadenopatije. Makroskopski, karcinom se ispoljava kao inkapsulisani čvor dok se mikroskopski traga za znacima invazije kapsule i angioinvazije. Primami tumor nije veliki kada se mogu naći i uđaljene, hematogene metastaze. Naročito su rane i veoma destruktivne metastaze u kostima, zatim u plućima i u jetri. Tkivo folikulskog kancera može da vezuje radiojod ali slabije od normalnog. Varijanta oksifilnih ćelija ne koncentrišu radiojod, ranije i više metastazira i ima lošiju prognozu.
Folikulski karcinom relativno sporo raste, ali ima lošiju prognozu od papilamog. Faktori rizika za prognozu su stepen invazije kapsule i krvnih sudova u vreme dijagnoze i starije životno doba. Sa malom angioinvazij om, preživlj avanj e j e duže od 10 godina kod 85-90% bolesnika, dok je kod obimne angioinvazije u starijih, preživljavanje duže od 10 godina kod manje od 50% bolesnika.
Lečenje diferentovanog tireoidnog karcinoma. Papilami karcinomi čiji je prečnik manji od 1 cm (mikrokarcinomi) leče se lobektomijom uz pregled i uklanjanje sumnjivih limfnih čvorova. Postoperacijski, daje se 1-tiroksin i TSH održava od 0,1 do 0,5 mU/ml u žena koje su u menopauzi, a manji od 0,1 mU/ml u muškaraca i u žena koje menstruiraju. Tumori veći od 1 cm leče se totalnom tireoidektomijom sa očuvanjem povratnog živca i paratireoidnih žlezda. Nekada se pristupa ipsolateralnoj totalnoj i subtotalnoj kontralateralnoj lobektomiji. Osobama kod kojih je veći rizik, ne daje se 1-tiroksin, dok TSH ne bude veći od 20 mU/ml i tada treba načiniti scintisken radiojodom. Rezidualno normalno i mahgno tkivo se uklanja ablativnom dozom radiojoda. Nedelju danaposle terapijske doze, treba uraditi skeniranje celog tela da bi se otkrile udaljene metastaze. Posle toga, primenjuje se 1-tiroksin i TSH se održava kao što je opisano. Bolesnik se prati u redovnim polugodišnjim intervalima i ocenjuje se lokalni nalaz na vratu uz praćenje tiroglobulina u serumu.
Scintigrafija se radi samo kad se sumnja da postoji recidiv.
Anaplastični tireoidni karcinom (Carcinoma anaplasticum glandulae thyreoideae)
Oko 5-15% svili tireoidnih karcinoma su nediferentovani; češći suupodručju endemske strume, u žena (2:1, odnos žene-muškarci) i na mestu gde je prethodno postojala nodozna struma. Maksimalna incidenca je posle šeste decenije i izuzetno je redak u mlađih osoba. Njegova incidenca prati učestalost folikulskog karcinoma i smanjuje se posle uvođenja jodinacije. Klinički, ispoljava se kao nagli porast mase na vratu sa pojavom dispnee i disfagije, promuklosti i hemoptizija. Masa je ekstremno tvrda, fiksirana, obično bezbolna i vrlo brzo raste. Mikroskopski uočavaju se bizame gigantske ili vretenaste ćelije sa raznovrsnim izgledom jedara. Mora se razlikovati od limfoma koji ima slične kliničlce osobine, ali je terapijski ishod znatno povoljniji. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i mikroskopskog nalaza u materijalu biopsije tankom iglom. Prognoza je krajnje loša i većina bolesnika umire posle nekoliko meseci od pojave bolesti, mada retko, neki bolesnici preživljavaju i do godinu dana. Terapija je najčešće palijativna redukcija tumorske mase, hemioterapija doksorubicinom i eventualno terapija zračenjem iako je tumor radiorezistentan.
Medulski tireoidni karcinom (Carcinoma medullare glandulae thyreoideae)
Oko 10-15% novih slučajeva tireoidnih karcionoma godišnje medulski su karcinomi (MTK). Potiču iz parafolikulskih, C-ćelija, nešto su češći u žena i maksimalna incidenca je upetoj i šestoj deceniji života. Pojavljuju se kao sporadični i usindromumultipleendokrine neoplazije (MEN); medulski karcinom u MEN 2A (medulski tireoidni karcinom, paratireoidni adenom i feohromocitom) sindromu ima bolju prognozu nego u MEN 2B (medulski tireoidni karcinom, neurofibromi, feohromocitom, marfanoidni habitus). Sporadični MTK je četiri puta češći od porodične forme u MEN sindromu, pojavljuje se u starijih i obično je jednostran. Porodični oblik se nasleđuje kao autosomno dominantno obeležje, obično je bilateralan i javlja se u mlađem životnom dobu. Širi se limfhim putem u vrat i medijastinum, a udaIjene metastaze sejavljaju u plućima, kostima i jetri. Tumor luči različite supstance koje se koriste kao markeri za dijagnozu i praćenje tumora. Kalcitoninjenajupadljiviji marker MTK i najvažniji u ranoj dijagnozi porodičnih tumora, jer je povišen u bolesnika sa hiperplazijom C-ćelija, koja je prekancerska lezija. Postoperativno, nivo kalcitonina može da ukaže na rezidualno tumorsko tkivo.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, laboratorijskih podataka o kalcitoninu i citološkog nalaza pomoću biopsije tankom iglom. Pod mikroskopom se mogu videti agregati C-ćelija i depoziti amiloida. U porodičnim formama mora se sprovesti kompleksna dijagnostika jer bi previd feohromocitoma mogao da bude fatalan u operaciji MTK.
Terapija je totalna tireoidektomija sa resekcijom centralnih limfnih čvorova vrata. Radiojod, zračenje i citostatici su neefikasni. Desetogodišnje preživljavanje u MEN 2B i sporadičnoj formi je 67-80%. Faktori loše prognoze su muški pol, zahvatanje limfnih čvorova, ekstratireoidnaekstenzijaiMEN 2B.