Primami hiperparatireoidizam rezultat je povećanog i nekontrohsanog lučenja PTH, zbog hiperfunkcije jedne ili više paratireoidnih žlezda. Ključni znak je hiperkalciemija, koja se ponekad i slučajno otkriva zbog relativno asimptomatskog toka bolesti.
Primami hiperparatireoidizam rezultat je povećanog i nekontrohsanog lučenja PTH, zbog hiperfunkcije jedne ili više paratireoidnih žlezda. Ključni znak je hiperkalciemija, koja se ponekad i slučajno otkriva zbog relativno asimptomatskog toka bolesti. Izraženi simptomi i znaci u odmakloj fazi bolesti (nefrolitijaza, osteitisfibrosa cystica, kalcifikacija mekih tkiva) danas se ređe sreću u poređenju sa stanjem pre više decenija.
Etiologija i patogeneza. Histološki u hiperparatireoidizmu nalaze se tri vrste promena: hiperplazija, adenom ili karcinom. Adenom se nalazi u oko 80% slučajeva, a hiperplazija u 20%. Karcinom je vrlo redak (najviše do 2%). U nekim slučajevima hiperparatireoidizam udružen je sa multiplom endokrinom neoplazijom (MEN). MEN I (Wermerov sindrom) jeste udruženost hiperparatireoidizma sa tumorima hipofize i pankreasa (insulinomi). MENII je istovremeno postojanje hiperparatireoidizma, feohromocitoma i medulskog karcinoma. Pri dijagnostikovanju bilo koje od navedenih bolesti potrebno je tragati i za eventualnim drugim udruženim poremećajima.
Direktan uzrok nastanka bilo kog vida primamog hiperparatireoidizma nij e poznat. Verovatno je genetski uslovljen.
Hiperkalciemija je glavni znak ovog oboljenja, a rezultat je povećane resorpcije kostiju, smanj ene uri eliminacij e kalcijuma i povećane apsorpcije u crevima. Kada je hiperkalciemija tako visoka da prevazilazi kapacitet bubrega za reapsorpciju kalcijuma, nastaje povećana kalciureza, što omogućava lakši nastanak urolitijaze. Povećano izlučivanje kalcijuma mokraćom dovodi i do pojave poliurije zbog osmotske diureze, što vodi dehidraciji i mršavljenju organizma. Reapsorpcija fosfata u bubrezima je smanjena, i vodi hipofosfatemiji i hiperfosfaturiji. Uprkos hiperkalciemiji, zbog enormnog povećanja PTH, povećano je i lučenje l,25(OH)2D3 U bubrezima, što dodatno pogoršava metaboličke poremećaje.
Povećano lučenje PTH smanjuje urinarnu eliminacijujona vodonika, apovećava izlučivanje bikarbonata. To vodi hiperhloremijskoj acidozi. S obzirom na to da PTH na bubrežne ćelije deluje preko povećanja cAMP, u 80% slučajeva hiperparatireoidizma povećano je izlučivanje cAMP urinom, što služi u dijagnostičke svrhe.
Promene na kostima su u vidu povećane resorpcije kostiju i povećanog broja osteoklasta. U odmaklim fazama stvaraju se ciste i frakture kostiju. Bolesnici sa osteitisom fibrosa cysticom često imaju povišene vrednosti alkalne fosfatazeu serumu, štojerezultat povišene i osteoblastne aktivnosti. Zbog povećanog katabolizma u kostima, posebnu kolagena dolazi do povećanog izlučivanju hidroksiprolina mokraćom.
Klinička siika. Klinička slika primarnog hiperparatireoidizma zavisi od stepena povećanja sekrecije PTH i konsekutivne hiperkalciemije. U blažim slučajevima i početnim fazama bolesti dugo vremena, čak i godinama, zbog svoje asimptomatičnosu bolest ostaje neprepoznata. Kada je klinička slika ispoljena, simptomi i znaci zavisc od dva vodeća uzroka: hiperkalciemije i promena u koštanom sistemu. Zbog šarcriolikosti i različitog stepena ispoljenosti pojcdini simptomi i znaci bolesti prikazani su u tabeli 1.
Jedan od prvih simptoma hiperkalciemijc jeste gubitak apetita i mršavljenje. Kacia dođe do mršavljenja bez vidnog uzroka, potrebno je odrediti kalcijum u serumu. Porcd anoreksije, karakteristična je i opstipacija. U nekim slučajevima može da se javi muka i povraćanje. Bolesnici često primećuju povcćanu zaboravnost, emocionalnu nestabilnost, aepresiju i pospanost. U najtežim slučajcvima nastupa biperkalciemična koma. Zbog osmotske diureze nastaje poliurija i polidipsija. U slučajevima nefrolitijaze (60-70% bolesnika), javljaju se tipični bolovi, uz česlc uri infekcij e koj e mogu da se završe urcmijom. Nefrokalcinoza (prožetostbubrežnog parenhima kalcijumom) ređe se viđa. U bolesnika sa većim stepenom hiperkalciemije može doći do napada akutnog pankreatitisa i pojave ulkusne bolesti.
Promene na kostima, posebno u slučajevima osteitis fibrosa cystica (slika 1) izazivaju osećaj difaznog bola u kostima, a u najtežim slučajevima dolazi i do patoloških fraktura. Zbog ižuzetnog dijagnostičkog značaja veoma je važan rendgenski nalaz na koštanom sistemu. Karakteristična je subncriostalna resorpcija kostiju, koja se najbolje uočava na kvalitetnim rendgenskim snimcima prstiju šaka. Na radijalnim površinama distalnih falangi vide se subperiostalne erozije sa istanjenim ili, u nekim slučajevima, sa potpuno iščezlim korteksom. Drugi rendgenski karakterističan nalaz jeste osteitis fibrosa cystica, koji se otkriva u 10-25% obolelih. Ciste u kostima su nepravilno raspoređene i mogu se naći u bilo kom delu skeleta, najčešće u predelu ramena, lakta, na distalnom kraju radijusa, u femuru i kostima lobanje. Lamina dura zubnih alveola prva iščezava u poređenju sa drugim koštanim promenama u primamom hiperparatireoidizmu. Iščezavanje lamine durekarakterističan je nalaz za potvrdu dijagnoze, ali nije specifičan jer se viđa i u drugim poremećajima (osteoporoza, osteomalacija, Morbus Paget, Cushingov sindrom). U mnogim slučajevima jedini znak na kostima je osteoporoza. Od posebne koristi je merenje denziteta (gustine) kostiju metodom fotonske đenzitometrije. Ovomtehnikom otkrivaju se rani znaci, znatno pre nego radiološkim ispitivanjem.
Diferencijalna dijagnoza.-U diferencijalnoj dijagnozi najvažnije je odvojiti primami hiperparatireoidizam od drugih stanja hiperkalciemije, pre svega od maligne bolesti. Metastaze u kostima često dovode do hronične hiperkalciemije. Maligni tumori mogu, takode, da luče humoralni osteohtični faktor ili supstanciju sličnih svojstava kao PTH.
UZROCI HIPERKALCIEMIJE
Povećana apsorpcija kalcijuma u digestivnom traktu
– intoksikacija vitaminom D
– sarkoiđoza
– tuberkuloza
Povećano oslobadanje kalcijuma iz kostiju
– primami hiperparatireoidizam
– hipertireoze
– intoksikacija vitaminom D
– metastaze u kostima
– ektopična sekrecija PTH
– povećana sinteza prostaglandina E
– multipli mijelom, leukemije i Iimfomi
– dugotrajna imobilizacija
– nedostatak kalcitonina
Povećana reapsorpcija kalcijuma u bubrezima
– lečenje tiazidskim diureticima Dntgi uzroci
– mlečno-alkalni sindrom
– insuficijencija nadbubrežnih žlezda
– oboljenja bubrega
Laboratorijski znaci. Da bi se potvrdilo postojanje hiperkalciemije, potrebno je da su najmanje u tri merenja vrednosti kalcijuma u serumu iznad fizioloških. Preporučljivo je istovremeno merenje i vrednosti jonizovanog kalcijuma, a specijalnim fomiulama i nomogramima preračunati vrednosti kalcijuma u odnosu na kohčinu albumina.
Pre nego što se pristupi specifičnim a n;i I izama i testovima za procenu funkcija p;iralireoidnih žlezda, potrebno je proveriti eventualno postojanje mahgne bolesti, lečenje diureticima koji sadrže tiazide, uzimanje većihkoličinavitaminaD ili kalcijuma, ka<i j ona stanja koja su navedena u prethodnoj tabeli.
Hiperkcilciemija je najčešća manifeslacija, koja može da bude stalna ili povreniena, što apsolutno zahteva višekratno određivanje kalcijuma u serumu. Takozvani nornmkalciemični hiperparatireoidizam, gde je nivo kalcijuma normalan, a PTH povišen, čest je izvor nesporazuma. Najčešće je novnuikalciemija posledica velikih fluktuacija nivoa kalcijuma u serumu i uzimanja uzoraka krvi upravo u vreme normalnih vrednosti kalcijuma. Redi uzroci normokalciemijc u hiperparatireoidizmu jesu deficit vitamina D, hipoalbuminemija i acidoza. Hiperkalciurija takođe je česta u hiperparatireoidizmu, mada PTH smanjuje klirens kalcijuma. Fosfati u serumu su, po pravilu, niski, u rctkim slučajevima normalni, posebno kada sc razvije bubrežna insuficijencija. Magnazijum u serumu često je nizak, hloridi povećani, a bikarbonati smanjeni. Alkalnufosfataza po pravilu je povišena, kao i urinama eliminacija hidroksiprolina. Klirens fosfata (normalno 10,8 x 2,7 ml/min) je izrazitopovišen.
Specifičnu analizu predstavlja odrcriivanje nefrogenog cAMP, ali treba istaći đa jc povišen i u nekim stanjima hiperkalcicmijc zbog mahgne bolesti sa metastazama u kostima, što prethodno treba isključiti,
U razlikovanju hiperkalciemijc zbog hiperparatireoidizma od drugih brojnihuzroka hiperkalciemije služi testsa glikokortikoidima: tokom deset dana, ukoliko nema ozbiljnih kontraindikacija, daje se po 100 mg hidrokortizona dnevno. Samo u slučaju kada se radi o hiperparatireoidizmu neće doći do jiada vrednosti kalcijuma u serumu, u svim ostalim slučajevima dolazi do redukcije ove vrednosti.
Radioimunološko (RIA) odredivanje PTH u serumu najosetljiviji je postupak potvrde ili negiranja dijagnoze hiperparatireoidizma. Danas se koriste vrlo osetljive RIAtehnike za merenje PTH. Dobijene vrednosti potrebno je tumačiti u odnosu na veličinu ukupnog kalcijuma u serumu određenog u istom uzorku krvi! U usiovima izražene hiperkalciemije vrednosti PTH, bliže gomjoj iiranici normalnih vrednosti, neadekvatne su.
Određivanje tačne lokalizacije izmenjene paratireoidne žlezde ima dvojak značaj: potvrđuje dijagnozu i određuje mesto hirurške intervencije.
Ullrazvučni pregled vrata je brza, bezopasna, jeftina i vrlo efikasna metoda. Pomoću savremenih aparata mogu se identifikovati i promene na manje od 1 cm u prečniku. Metoda takođe omogućava ciljanu aspiracionu biopsiju iglom, tako što se hirurgu pre hirurške intervencije ukazuje na tačnu lokalizaciju i histološku dijagnozu. Ultrazvučna lokalizacija često je otežana kod ektopičnih paratireoidnih žlezda (u 10% slučajeva), na primer u medijastinumu.
Scintigrajija paratireoidnih žlezda danas se vrši pomoću 201T1, koji se nakuplja u paratireoidnom tkivu, u kombinaciji sa 99mTc, koji se nakuplja u štitastoj žlezdi. Na taj način vizuelno se odvaja tireoidno od paratireoidnog tkiva. Zbog ređih lažno-pozitivnih i lažno-negativnih nalaza scintigrafija mora
da se kombinuje sa ultrazvučnim nalazom i kompjuterizovanom tomografijom vrata.
Druge metode lokalizacijskog postupka, kao što su arteriografija štitaste žlezde, selektivna venska kateterizacija za selektivno određivanje PTH ih ezofagografija, rede se primenjuju.
Lečenje. Hirurško uklanjanje izmenjenih paratireoidnih žlezđa jedino je radikalno lečenje koje se primenjuje u svih bolesnika sa primamim hiperparatireoidizmom. Samo ozbiljne kontraindikacije (na primer, infarkt srca) odlažu himršku intervenciju.
Često zbog izražene hiperkalciemije u preoperativnom periodu, ili kada operacija nije moguća zbog kontraindikacija, potrebno je smanjiti vrednost kalcijuma u serumu. Lečenje hiperkalciemije umnogome zavisi od koncentracije kalcijuma u krvi. Visoke vrednosti kalcijuma u krvi mogu dovesti do liiperkalciemične kome i smrti. Prva mera u akutnom Iečenju hiperkalciemije jeste hidratacija organizma, uz istovremeno davanje snažnih diuretika. U proseku potrebno je dati do šest litara tečnosti i diuretika više puta dnevno, uz povećan unos natrijuma, odnosno soli. Na taj način, mokraćom može da se izluči i do 1000 mg (ili 25 mmol) kalcijuma đnevno, što vodi do pada koncentracije kalcijuma u krvi. Ovim postupcima, po pravilu, dolazi i do pada kalijuma i magnezijuma u seramu, što zahteva njihovu supstituciju. U akutnim 5tmjima.Mitramicin (Plycamycin), koji promptno inhibiše resorpciju kostiju, uspešno doprinosi smanjenju koncentracije kalcijuma u krvi. Glikokortikoidi povećavaju eliminaciju kalcijuma urinom i smanjuju apsorpciju kalcijuma u crevima, kada se daju u farmakološkim dozama (od 40 do 200 mgpronisona dnevno). Kalcitonin inhibiše oslobađanje kalcijuma iz kostiju i povećava bubrežni klirens i kalcijuma i fosfora. Međutim, davanje kalcitonina u Mperkalciemičnim stanjima koja vode poreklo od primamog Mperparatireoidizmanije ispunio očekivanja. Davanje fosfata može da bude uspešno, jer otklanja Mpofosfatemiju i smanjuje kalcijum u serumu. Daje se 1-1,5 g dnevno.
Ukoliko bolesnik sa Mperkalciemijom prima preparate digitalisa, neophodno je odmah redukovati dozu ovog leka, jer su Mperkalciemični bolesnici veoma osetljivi na toksične efekte digitalisa.