Smanjena sinteza i lučenje hormona kore nadbubrega se može javiti kao akutno ih hronično slanje i može biti posledicaprimarnog oboljcnja nadbubrežnih žlezda ih sekundarno zbog nedostatka ACTH ili hipotalamusnog deficita CRH (tercijama).
Smanjena sinteza i lučenje hormona kore nadbubrega se može javiti kao akutno ih hronično slanje i može biti posledicaprimarnog oboljcnja nadbubrežnih žlezda ih sekundarno zbog nedostatka ACTH ili hipotalamusnog deficita CRH (tercijama).
Akutni hipokorticizam
Etiopatogeneza. Hipokorticizam se rnožc javili akutno u izuzeteno retkim stanjima kao što je meningokokna sepsa (kod decc), vcćc hemoragije u oba nadbubrega (diseminovana intravaskulamakoagulacija, antikoagulantna terapija) i povredama, kada se naziva Watcrhouse-Friderichsenov sindrom. Akutni adrcnalitis infektivnog porekla se vida u tubcrkulozi, gljivičnim diseminovanim infekcijama i HIV infekciji (izazvani citomcgr.lovirusom ili HTV virusom). Metastazc, kojc su obično u oba nadbubrega, dojke, plućf., kolona i dr. mogu biti uzrok hipokorticizim kao i uzimanje nekih lekova (aminoglutctimid, ketokonazol i sl.) Sreće se i u stanjima hroničnog hipokorticizma kada se pojave veći zahtevi nego što to može dotadašnja supstitucija da zadovolji (stres u toku hronične supstitucije hidrokortizonom
– Addisonska kriza) ili posle hirurškog odstranjenja adenoma nadbubrega ili hipofize zbog Cushingovog sindroma i najčešće usled naglogprekidanja steroidne terapije koja je dugo sprovođena u lečenju nekih bolesti i stanja, kada se radi o sekundamom ili tercijemom akutnom hipokorticizmu. Hipofunkcija kore nadbubrega obuhvata sve tri zone, ali patofiziološki poremećaji usled nedostatka mineralokortikosteroida je primaran jer nemogućnost reapsorbcije natrijuma i vode u bubregu dovodi do hipovolemije i hipovolemijskog šoka.
Klinička slika. Nije tipična, a učestalost mala zbog čega lekar retko pomisli na akutnu adrenalnu krizu, što ima za posledicu visok morbiditet i letalitet (tabela2). Tokbolesti je brz i neblagovremeno lečeni bolesnici vrlo brzo umiru. Navedeni simptomi i znaci obično prate teška stanja u toku kojih se dominira slika apatičnog, mimog, a vrlo teškog bolesnika. Ukoliko se akutni hipokorticizam javlja kao posebno stanje utoliko je teže prepoznatljiv. Adisonska kriza u jatrogenom hipokorticizmu ili hroničnom hipokorticizmuje lakša za dijagnostikujer bolesnici imaju znake egzogene primene kortikosteroida (znake hiperkorticizma) ili hronično snižene ftmkcije nadbubrega kada dominira hiperpigmentacija kože i vidljivih sluznica.
Dijagnoza. Dijagnostika ovog ozbiljnog stanja koje ugrožava život bolesniku se odvija paralelno sa lečenjem. Po uzimanju osnovnih biohemijskih analiza bolesniku se uzima kortizol i ACTH i uradi brzi (kratki) ACIH test i odmah započinje lečenje (tabela 3).
Kortizolemija je niska, a ACTH visok u akutnoj insuficijenciji i hipokortikalnoj krizi hronične adrenalne insuficijencije, međutim, u jatrogenom hipokorticizmu (naglo prekidanje farmakoloških doza kortikosteroidne terapije) je ACTH nizak. Odgovor kortizola na egzogeno dat ACTH (ACTH ili Synactenski test) je ugašen (kortizol pre testa i 60 minuta posle 25 mcg ACTH i. v. je ispod 550 nmol//). ACTH test ne može da odvoji primamu od sekundame insuficijencije nadbubrega i ne može da pokaže da li postoji parcijalni ili potpuni nedostatak ACTH u hipofizi. Za rešavanje takvih stanja koristi se insulinska hipoglikemija i metopironski test (retko).
Adrenalna kriza sa hipovolemijskim šokom je retka u sekundamom i tercijamom hipokorticizmu jer je u tim stanjima mineralokortikoidna fimkcija očuvana. U ovim oblicima manifestuje se hipoglikemijama. Hiponateremija je prisutna u svim formama hipokorticizma jer je kortizol vezan za klirens slobodne vode.
Lečenje hipokortikalne (Addisonske) krize. Kako je to već naglašeno, lečenje počinje paralelno sa dijagnostikom. Nastanak hipokortikalne krize u toku hronične supstitucione terapije ili u bolesnika na hroničnoj terapiji kortikosteroidima može se sprečiti upoznavanjem bolesnika sa ovim vidom lečenja i potrebom da pri svakoj ozbiljnoj infekciji svoju uobičajnu dozu treba da duplira. Sledeća mera prevencije je da ove osobe imaju uvek pri sebi oznaku da boluju od hipokorticizma (u svetu se koristi narukvica sa oznakom) i špric sa hidrocortizo nom i upustvom da ukoliko ih nađu bez svesti (trauma, saobraćajni udes i sl.) odmah im ubrizgaju sadržaj iz ovako pripremljenog pribora sa hiđrokortizonom. Kod nas se beleži u zdravstvenu knjižicu i bolesnik i njegova rođbina upoznaju se sa opasnostima i rizikom kortikosteroidne terapije.
Hronični hipokorticizam
Smanjena funkcija nadbubrega se razvija postepeno i uvek zahvata obe žlezde. Ona može biti:
1. primama (patološkim procesom su zahvaćene sve tri zone kore nadbubrega),
2. sekundama (bolesti hipofize nedostatak ACTH),
3. tercijama (bolesti hipotalamusa nedostatak CRH i hronična terapija koritokosteroidimau lečenju drugih bolesti -jatrogeni hipokorticizam).
Primarni hipokorticizam (Hypocorticismus primaria, Morbus Addisoni)
Incidenca ove bolesti je retka, javlja se 40 do 60 slučajeva na 1 milion stanovnika. Uzroci mogu biti različiti i među njima najčešće se javlja zbog autoimunog adrenalitisa i sekundame tuberkuloze (tabela 5). Bolesnici imaju često i dmge autoimune bolesti udmžene sa hipokorticizmom, kao što su hipotireoza, diabetes mellitus, vitiligo, pemiciozna anemija, hemolizne autoimune anemije, trombocitopenija, hipoparatireoidizam, primama amenoreja i dr. Istovremeno prisutna aktivna tuberkuloza, recimo pluća, ne isključuje autoimuni adrenalitis koji je doveo do hipokorticizma kod tog bolesnika jer je veća učestalost autoimune etiologije nego tuberkuloze u nastanku hipofunkcije nadbubrega.
Klinička slika. Bolesnici osećaju umor, malaksalost, imaju muku, povraćanje, gube apetit, gube u težini i imaju hipoglikemije. Pad sinteze i sekrecije aldosterona se manifestuje gubitkom natrijuma i vode bubregom zbog čega ovi bolesnici navode da dugi niz godina imaju noćno mokrenje na koje se obično ne obrati pažnja. Zatim, za daljim razvojem bolesti dolazi do retencije kalijuma i jona vodonika tako da se razvija hipovolemija, hiponatremija, hiperkalemija i acidoza. Simptomi mineralokortikoidnog nedostatka su ortostatskahipotenzija ili stalna uspostavljena hipotenzija i poremećaji srčanog ritma zbog hiperkalemije. Usled hipovolemije dolazi do retencije azotnih materija jer se razvija cirkulatoma ili prerenalna bubrežna insuficijencija. Nedostatak androgena samo kod žena dovodi do redukcije pubične i aksilame maljavosti kao i gubitka libida. lavljaju se menstrualni poremećaji i sterilitet kod žena. Zbog izostanka anaboličnih efekata androgena smanjuje se mišićna masa i razvija adinamija u oba pola. U kliničkoj slici dominiraju hiperpigmentacije. Kožaje prebojena, naročito naprevojima i zglobovima, sluznice su pigmentovane (bukalna, desni, jezik) i novi ožiljci se pigmentuju (oni su inače uvek depigmentovani). Biohemijska ispitivanja pokazuju iste karakteristike kao i kod akutne insuficijencije (tabela 3). Najvažniji je pokazatalj hiperkalemij a i jutamj a hipoglikemij a.
Dijagnoza. Endokrinološka ispitivanja pokazuju nizak kortizol, aldosteron, DHEAS i androstenedion ujutm, a visok ACTH. Sy-
nactenski (ACTH) test govori za hipokoiticizam ako je bilo koja vrednost (bazna ili posle davanja ACTH) ispod 550 nmol//. 0 vaj test ne može da odvoji primami od selumdamog hipokorticizma. Na rendgenu (pregledom nativnom) nadbubrega mogu se videti kalcifikacije kao i na ultra zvuku kada je uzrok hipokorticizma sekundama tuberkuloza. Ultra zvuk, kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRl) mogu da pokažu prisustvo bilateralnih metastaza, granulomatozne bolesti i hiperpla/iju nadbubrega (KAH).
Lečenje. Lečenje primamog hipokorticizma je supstituciona terapija i to doživotna. Najčešće je potrebno supstituisati i glikokoritokosteroide i mineralokortikosleroide. Koristi se Hidrocortison u dozi 2040 mg, podeljen u 2-3 dnevne doze i lo oponašanjem dnevnog ritma (20 ujutru, 510 u podne i 5-10 mg kasno popodne) ux. Fludrocortison 0,1 mg ujutm. Bolesnicima se savetuje uzimanje više soli u ishrani. Neophodna je edukacija bolesnika (značaj doze, korekcija doze u stresu).
Sekundarni i tercijarni hipokorticizam
Ovaj vid hipokorticizma je najčešći jcr nastaje kao posledica terapije kortikosteroidima. Egzogeno dati steroidi, bez obzira na dozu, u dugotrajnoj terapiji mnogih bolesti u medicini dovode negativnom povralnom spregom do supresije hipotalamusnog CRH i pada sinteze POMC u kortikotrofama hipofize. Oporavak hipotalamo-hipo li’/no-nadbubrežne osovine je dug proces (više nedelja i meseci) što treba imati u vidu kađa se prekine lečenje kortikosteroidima. Bolcsnici se tada nalaze u riziku da u stresu iidu u krizu i imaju veću sklonosti za nastanak infekcije. U slučaju infekcije ili bilo kog druffog stresa doći će do razvoja hipokortikalne krize koja može da ugrozi život bolesnika. Ovaj jatrogeni liipokorticizam se nazivajoš i tercijami hipokorticizam. Treba imati na umu da neki bolesnici, na primer transplan(iranih organa, primaju kortikosteroide doživotno i da im je potrebno u slučaju stresa dati ove hormone kao i kod bolesnika sa primamom atrofijom kore nadbubrega.
Sekundami hipokorticizam nastaje usled oboljenja hipofize u sklopu hipopituitarizma (tumori, Sheeanov sindrom, presek stalka liipofize i sl.) ili ređe kao izolovani ACTH deficit.
Klinička slika se razlikuje od primamog hipokorticizma. Dok je u primamom hipokorticizmu najizraženiji nedostatak aldosterona, dotle je u ovim oblicima dominantan nedostatak glikokortikoida, a samim tim i odsustvo glikoneogeneze te se kao glavni simptom kod njih javljaju jutamje hipoglikemije. Elektrolitnih poremećaja nema, nema hipovolemije i hipotenzije jer je aldosteron uglavnom regulisan renin-angiotenzinskim sistemom.
Terapija sekundamog i tercijamog hipokorticizma se takođe razlikuje i ovi bolesnici se supstituišu samo glikokortikosteroidima (pronison, dexametason i sl.). Za supstituciju važe ista pravila, a to je da ih u stresu, pred hiruršku intervenciju i sl. treba adekvatno povećati. U stanjima fizičkog stresa kao što su infekcije treba oralnu dozu supstitucije duplirati ih triplirati, apri manjim ih srednjim hirurškim intervencijama steroide dati parenteralno u dozi 50-75 mg hidrokortizona 1-2 dana. Za teže hirurške intervencije i traume doza hidrokortizona se povećava na 100150 mg podeljena u tri dnevne doze tokom 2-3 dana.
Posebnu pažnju posvetiti prekidanju kortikosteroidne terapije. Postoji univerzalni koncept sa veoma različitim pristupima ovom problemu. Svaka kortikosteroidna terapija koj a se sprovodi duže od mesec dana i dnevna doza prelazi 20 mg može dovesti do privremenog ili trajnog hipokorticizma. Prekidanje lečenja steroidima zahtevapostepeno smanjivanje doze, prelazak na altemativne doze (svaki dmgi dan) ili uvođenje hidrokortizona. Imati stalno na umu da oporavak hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine dugo traje (6-9 meseci) i da ocena oporavka pomoću ACTH testa je vrlo važna. Uspostavljanje odgovora kortizola na egzogeno dat ACTH je pouzdan pokazatelj jer je to poslednja karika u oporavku osovine.