Kolera je teško akutno kontagiozno crevno oboljenje sa povraćanjem, velikim brojem vodenastih stolica, brzom dehidratacijom i hipovolemičkim šokom. Izaziva je kolerični vibrion. Karantinsko je oboljenje i ima endemsko-epidemijski karakter širenja.
Značaj oboljenja
Kolere ima povremeno u našoj zemlji i uvek postoji mogućnost da se ona iznenada unese. Zbog brzog širenja, velike smrtnosti i urgentnosti terapije, kolera predstavlja veliki problem zdravstvene službe, pogotovo u ratnim uslovima.
Kolera Istorijat
Indija je od davnina bila endemsko područje kolere, što potvrđuju sanskritska dela još pre početka naše ere. Bolest je naročito poznata po velikim epidemijama koje su harale zemljama Azije. U XIX veku bolesti je prenata u Evropu, koja je od tada imala 6 pandemija. Kolera se javljala u našoj zemlji više puta. Nije nas mimoišla ni u balkanskom i I svetskom ratu, kada je pokosila mnogobrojne žrtve.
Robert Koch je izolovao prouzrokovača kolere 1883. god., a Gotschlichje otkrio vibrio E1 Tor 1905. god.
Etiologija
Kolera izaziva Vibrio cholerae. Kolera Vibrion liči na savijeni štapić, sa jednom flagelom pomoću koje se brzo kreće. Dobro se razvija u 1% peptonskoj vodi i alkalnom agaru. Po Gramu se boji negativno. Aeroban je. Danas je prihvaćeno da kolerični vibrion leči egzotoksin, koji ima glavnu ulogu u patogenezi bolesti. Vibrion ne stvara spore i nije mnogo otporan u spoljnoj sredini.
Za savremenu epidemiologiju veliki značaj ima kolerični vibrion biotom H1 Tor, koji je prvi put izolovan 1905. u istoimenoj karantinskoj stanici na Sinajskom poluostrvu. Biotip E1 je otporniji u spoljnoj sredini i mnogo invazivniji, što ubrzava širenje bolesti. Može se održati u morskoj vodi i svim staničim i otpadnim vodama. Inače, po antigenskoj strukturi se ne razlikuje od klasičoog tipskog vibriona kolere, te nije neophodno da vakcina sadrži oba biotipa.
Epidemiologija
Postojbina kolere je Indija, i to delta Ganga i Bramaputre. Povremeno se javljaju epidemije koje se vrlo brzo šire i brzo gase.
Kolera je tipična je kalnooralna infekcija. Javlja se u zemljama sa niskim životnim i higijenskim standardom, pogotovo tamo gde nije rešeno pitanje pijaće vode, zatim kanalizacije i otpadnih voda.
Izvor kolere je samo bolestan čovek i vibrionoša. Direktan prenos infekcije od čoveka na čoveka nije čest. Kolera se uglavnom prenosi indirektno. Pri tom vrlo značajnu ulogu igra fekalna kontaminacija bolesnikove okoline, odakle vibrioni dospevaju do pijaće vode.
U mnogim zemljama Azije i Afrike kolera je endomsko oboljenje. Veliki verski skupovi muslimanskog življa u Meki i Medini daju mogućnost za prenošenje infekcije u sve krajeve sveta. Naša zemlja održava putničke i trgovačke veze sa endemskim područjima, pa postoji stalna opasnost od unošenja kolere. Poslednjih godina bilo je slučajeva kolere u više evropskih zemalja, a 1973. god. izbila je epidemija u Italiji.
Patogeneza
Sa kontaminiranom hranom ili vodom živi vibrioni kolere dolaze do želuca. Normalni aciditet kiseline ubija vibrione. Ukoliko jedan broj vibriona dospe do tankog creva, zadržaće se u lumenu i priljubiti uz epitelne ćelije crevne mukoze. Tu će se vibrioni razmnožavati i lučiti svoj egzotoksin. Egzotoksin neće oštetiti ćelije epitela, nego će delovati na njihov enzimski sistem preko adenil-ciklaze, te se tako povećava intracelularni ciklični adenozin-monofosfat.
Rezultat delovanja egzotoksina na ćelije epitela je takav da one počnu da secerniraju vrlo obilno i produženo izotoničnu tečnost, koja sadrži vrlo malo belančevina. Debelo crevo nije u stanju da resorbuje ovako veliku količinu tečnosti, te nastaje izotoničan, vodenast proliv. Stolice sadrže uglavnom vodu, bikarbonate, kalijum, natrijum, hlor, sluz i vibrione. U stolici nema ćelijskih elemenata, jer se crevni epitel ne deskvamira, pošto je ostao nepromenjen. Prolivom i povraćanjem bolesnik može da gubi dnevno čak 10-12 L tečnosti.
Nagli gubitak tečnosti izaziva hipovolemički šok sa poremećajem rada krvotoka i bubrega. Prvo nastaje hemokoncentracija sa povećanjem hematokrita (55-70), eritrocita, leukocita, hemoglobina i proteina. Istovremeno se u krvi smanjuje nivo onih elektrolita koji se naglo izlučuju preko stolice i to naročito bikarbonata i kalijuma. Ovaj elektrolitski disbalans izaziva metaboličku acidozu.
Hemokoncentracija i hipovolemija izazivaju kardiovaskularni kolaps. Ako su ovi poremećaji izraziti, smanjuje se bubrežna fil- tracija, te nastaje oligurija, pa i anurija.
Smrt nastupa usled svih ovih promena.
Zbog hipovolemičkog šoka, metaboličke acidoze i akutne insuficijencije bubrega.
Kolera klinička slika
Klinička slika kolere zavisi od težine oboljenja, te se u toku epidemije viđaju svi prelazi – od lakog enteritisa pa do smrtonosne klasične kolere.
Obično se opisuju tri stadijuma bolesti: (Kolerička dijareja, Cnf vy (5) kolerički gastroenteritis i UITV7 (3)) . Razvoj bolesti se može zaustaviti u bilo kom stadijumu, pa se težina oboljenja prema tome procenjuje od vrlo lake do teške kolere.
Inkubacija.
Uglavnom je kratka i najčešče traje 2-3 dana. Moguća su variranja od 1 do 5 dana.
Kolerička dijareja.
Predstavlja početak bolesti, odnosno prvi stadijum kolere. Bolest počinje naglo, obično u toku noći, sa bolom u epigastrijumu, gađenjem i malaksalošću. Zatim sledi nekoliko tečnih, smrdljivih, braonkastih stolica. Bolesnik je lako dehidratisan, ali je ipak vrlo malaksao. Jezik je obložen, turgor kože smanjen. Postoji umerena tahikardija uz očuvanu arterijsku tenziju. Gubitak tečnosti iznosi oko 2-5% telesne težine. Ovaj stadijum može da traje samo nekoliko sati ili 2-5 dana, pa se završava ozdravljenjem.
Po kliničkim manifestacijama ovaj stadijum kolere liči na mnoge druge crevne infekcije, pa ga je teško dijagnostifikovati bez bakteriološkog pregleda stolice.
Kolerički gastroenteritis.
Odlikuje se pojavom povraćanja, izmenom dotadašnjeg izgleda stolica i teškom dehidratacijom bolesnika, sa svim odgovarajućim kliničkim simptomima.
Bolesnik ima sve učestalije stolice, koje su obilne, tečne, bezbolne i ističu u mlazu. U stolici nema žučnih boja, te je bezbojna i liči na „pirinčanu vodu“, po kojoj plivuju bele pahuljice sluzi koje potiču iz tankog creva. Ima alkalnu reakciju i otužan miris na ribu. Sadrži masu koleričnih vibriona.
Istovremeno bolesnik uporno povraća, a sadržaj vrlo brzo dobija izgled pirinčane vode. Gubitak tečnosti usled povraćanja i proliva procenjuje se na oko 8% telesne težine.
Bolesnika muče velika žed i štucanje. Znaci dehidratacije i cirkulatorne insuficijencije su sve izraženiji iz sata u sat. Naročito se pojačavaju malaksalost, grčevi u mišićima i oligurija.
Prilikom pregleda bolesnika nalaze se sva obeležja teškog oboljenja, sa izrazitim znacima dehidratacije i hipovolemičkog šoka. Bolesnik govori šapatom (vox cholerica). Svestan je ali apatičan i adinamičan. Koža je bez turgora. Jezik suv i obložen. Srčani tonovi tiši. Puls je ubrzan, arterijska tenzija pada. Trbuh je uvučen i difuzno jako bolan.
Ovako stanje može da traje 2-4 dana i da se završi ozdravljenjem. Međutim, bolest može da se razvije u algidni stadijum.
Algidni stadijum. Irna sve odlike klasične teške kolera, koja se ranije završavala smrću 80% obolelih. Bolesnik obično ima 40-50 „pirinčanih“ stolica dnevno, koje izbacuje u mlazu, ili pak one nezadrživo istiću po rublju, postelji i putu do klozeta. Nekad se u stolici mogu videti i primese krvi. Bolesnika muči povraćanje, Stucanje, strašna žeđ i grćevi u mišićima. Svaki gutljaj vode izaziva novo povraćanje, zbog čega bolesnik odbija da pije. Mokri veoma malo ili nimalo. Gubitak tećnosti iznosi oko 10% telesne težine.
Pri pregledu bolesnika izraženi su svi znaci najteže dehidratacije i hipovolemičkog šoka. On je svestan, u krajnjoj je prostraciji, bez ikakvih pokreta i skoro bez glasa (vox cholerica). Crte lica su toliko izmenjene da je jasno izražen „facies hippocratica“. Jezik i usne su suvi i ispucani. Koža je bleda, bez turgora, a na vrhovima prstiju naborana kao u pralje. Pokrivena je hladnim, lepljivim znojem. Pri dodiru je hladna. Aksilarna temperatura pada do 32°C, a rektalna se istovremeno penje do 40°C.
Izraženi su svi znaci teškog hipokolemičkog šoka. Srčana radnja je ubrzana, a tonovi tihi. Puls se teško pipa, a arterijska tenzija se jedva meri. Svi mišići su pri dodiru izrazito bolni.
Bolesnik najčešće umire sa navedenim znacima. U retkim slučajevima razvija se tzv. kolerni tifozni stadijum, sa komom, hi- pertermijom i anurijom.
U slučaju poboljšanja bolesti nastaje reaktivni period, koji traje 5-15 dana. Povraćanje i prolivi se smiruju i prestaju. Boles- nik se sve više rehidratira, a količina mokraće se stalno povećava do normalizacije. Grčevi mišića popuštaju. Bolesnik ima dobar apetit i san, te se i opšte stanje iz dana u dan popravlja.
Kolera dijagnoza
Kolera se veoma brzo širi. Zato se mora nastojati da se što pre dijagnostikuje, kako bi se odmah preduzeo čitav niz preventivnih mera.
Dijagnoza kolere se postavlja na osnovu kliničke slike epidemioloških podataka i laboratorijskog ispitivanja.
Bakteriološka potvrda kolere je veoma značajna, pogotovo za sporadične i atipične slučajeve bolesti. U tu svrhu se uzima za ispitivanje sadržaj stolice i povraćene mase, a u smrtnom slučaju sadržaj creva ili žućne kese.
Metode za bakteriološku dijagnostiku.
Uglavnom se koriste sledeće metode:
– kultivisanje i izolacija vibriona kolere,
– mikroskopski pregled u tamnom polju i
– tehnika fluorescentnih antitela.
Serološka dijagnoza kolere ima ograničen značaj, jer se može koristiti samo posle 7-10 dana bolesti, kada dolazi do značajnog porasta aglutinina i vibriocidnih antitela.
Diferencijalna dijagnoza
Koleru treba razlikovati od svih crevnih infekcija, u prvom redu stafilokoknog trovanja, dizenterije, salmoneloze i enteritisa, kako bakterijske, tako i virusne etiologije. Isto tako, treba isključiti mogućnost trovanja gljivama, metalima i insekticidima, kao i tropsku malariju, koja može da počne koleriformnim prolivom.
Kolera Lečenje
U principu, kolera se leči kao i druga crevna oboljenja. Međutim, lečenje teških koleričnih bolesnika ubraja se u urgentnu medicinu, jer smrt može da nastupi svakog časa usled velikog i naglog gubitka tečnosti, koji nekad dostiže 1/10 telesne težine. Zato je supstituciona i simptomatska terapija najvažnija i najbitnija, dok antibioterapija dolazi u drugi plan.
Supstituciono Lečenje.
Obuhvata nadoknadu vode i soli, imajući na umu da su metoboličke promene uvek iste, odnosno da se uvek razvija acidoza zbog velikog gubitka H2O preko stolice. Zato se u borbi protiv acidoze i hemokoncentracije daju alkalni i izotonični rastvori:
1) Ringerov laktat, koji sadrži sve potrebne elektrolite, te ga ne treba kombinovati sa drugim rastvorima.
2) Fiziološki rastvor NaCl i izotonični rastvor NaHC03 u odnosu 2:1 (daju se 2 boce prvog rastvora i 1 drugog).
3) Fiziološki rastvor NaCl i natrijum- laktat 1/6 mola u odnosu 2:1.
4) Rastvor 5:4:1, koji u jednom litru sadrži 5 g NaCl, 4 g NaHC03 i 1 g KCl (tzv. DACCA rastvor)
Nadoknada izgubljene vode i soli izvodi se u dve faze: hitna rehidratacija i održavanje ravnoteže.
Rehidratacija.
Ima za cilj da nadoknadi vodu i soli koje je bolesnik izgubio do hospitalizacije, odnosno da bolesnika izvuče iz hipovolemičkog šoka.
Rehidratacija se vrši isključivo intravenoznim putem, i to brzinom koja zavisi od težine hipovolemičkog šoka. Zato se kod težih bolesnika za perfuzije upotrebljavaju igle broj 18-22. Perfuzija mora teći tako brzo da bolesnik dobije 1 000 ml rastvora u toku 10-15 min. Perfuzija se nastavlja sve do momenta kada može da se pipa radijalni puls. Na ovaj način se izvrši osnov- na rehabilitacija i korekcija acidoze u toku prva dva do tri časa lečenja.
Posle toga perfuzija se usporava (1 000 ml za 30-45 min), sve dok se normalizuju puls i krvni pritisak. U toku rehidratacije opšte stanje bolesnika se vidno popravlja a diureza povećava. Dalja rehidratacija se mora dobro odmeriti jer je moguća pojava edema pluća. Zato sveukupna količina rastvora ne sme biti veća od 1/10 telesne težine. Isto tako, ne sme se vršiti rehidratacija samo fiziološkim rastvorom, jer bi se time pogoršala već postojeća acidoza.
Održavanje ravnoteže.
U ovoj fazi rehidracije nadoknaduju se voda i soli, koje se i dalje gube povraćanjem i stolicama. Rehidratacija se vrši usporenim perfuzijama ili peroralno (a kod dece i preko sonde), koristeći sledeći rastvor: 3,5 g NaCl, 2,5 g Na HC03, KCI i 20 g glikoze u 1000 ml vode.
U toku rehidratacije treba peroralno nadoknaditi i kalijum, ukoliko se daju rastvori pomenuti pod brojem 2 i 3. U tu svrhu se obično koristi 10% rastvor kalijum-citrata, i to 3 puta dnevno po 15 ml.
Svi rastvori za perfuziju moraju biti zagrejani pre upotrebe.
Simptomatska terapija.
Obuhvata sve ostale mere protiv šoka (zagrevanje bolesnika, analeptike), zatim protiv bolova, nesanice itd.
Antibiotici.
Utiču na tok i terapiju bolesti i izlučivanje vibriona kolere. Tako se izlučivanje vibriona skraćuje na jedan dan, a dužina trajanja proliva je upola kraća.
Od antibiotika se koriste tetracijanidi i to peroralno u dnevnoj dozi od 2 g. Antibiotici počinju da se daju tek nakon 3-4 časa intenzivne rehidratacije, tj. kada se smiri povraćanje.
Zaštita od kolere
Kolera se ne nalazi u našoj zemlji, ali se može pojaviti zbog pojačanog saobraćaja sa endemskim područjima. Razlikuju se profilaktičke mere u periodu kada kolere nema od onih kada postoji neposredna opasnost od njenog širenja.
U slučaju pojave kolere treba sprovesti karantinske mere, na prvom mestu potpunu izolaciju koleričnog bolesnika. Zatim se izoluju svi sumnjivi bolesnici, kao i sva lica koja su bila sa njima u vezi tokom 5 poslednjih dana. tj. koliko zraje najduža inkubacija kolere. U tom periodu svima se vrši bakieriološki pregled stolice i daju antibiotici u profilaktičke svrhe. Osim toga, kod svih slučajeva crevnih infekcija treba posumnjati na koleru, te bakteriološki ispitati stolicu i dati antibiotike.
Kod pojave kolere preporučuje se vakcinacija ugroženog sanitetskog osoblja i svih osoba koje su izložene mogućnosti infekcije. U tu svhru koristi se mrtva vakcina, koja se daje supkutano u dve doze u razmaku od 7 dana. Svim osobama koje su izložene infekciji daje se „buster“ doza svakih 6 meseci.
Vakcinacija protiv kolere štiti od oboljenja samo do 50 vakcinisanih, jer je spravljena od ubijenih koleričnih vibriona, a ne od njihovog egzotoksina. Znači, vakcinisana lica mogu da obole od kolere, da postanu kliconoše i da prenesu koleru čak i na druge kontinente. Zato u zaštiti od kolere na prvom mestu dolaze sanitarne mere i antibiotici, a vakcinacija ima sekundarni značaj.
Imate pitanje bez obzira da li je to Kolera ili nešto drugo? Pitajte lekara