Difterija je teška, akutna infektivna i kontagiozna bolest uzrokovana baci- lom Coijnebacteniim diphtheriae koja se karakteriše fibrinoznim naslagama na mestu ulaska (obično na sluzokoži ždrela) i simptomima toksemije usled resorpcije egzotoksina.
Bez obzira što opisi bolesti datiraju iz vremena Hipokrata, uspešna borba protiv ove bolesti započinje otkrićem anatoksina-toksoida (Ramon 1924) i njegovom upotrebom u aktivnoj profilaksi difterije.
ETIOLOGIJA
Uzročnik, C. diphtheriae je gram-pozitivni, nekapsulirani, nepokretni ba- cil, veoma otporan u spoljnoj sedini. Postoje tri tipa difteričnog bacila: gravis, intermedius i mitis koji se razlikuju po obliku ali i po patogenim svojstvima. U toku razmnožavanja luče egzotoksin koji stimuliše organizam na stvaranje antitoksina. Bacili se mogu otkriti direktoskopski u razmazu brisa, kada se vide u tipičnom rasporedu kao razbacana palidrvca. Bojenje po Neisseru i Ljubin- skom služi za identifikaciju bacila u kolonijama.
EPIDEMIOLOGIJA
Oboljenje je kosmopolitsko. Oboljeva samo čovek. Kao izvor infekcije služe obolele i kliconoše. Bolesnik je infektivan pred kraj inkubacije, tokom, bolesti i još dugo u rekonvalescenciji (8 nedelja). Put širenja je kapljični preko nazofaringealnog sekreta, direktno ali može i indirektno preko zagađenih predmeta. Vrlo retko infekcija može nastati alimentamim putem (zagađenim mlekom). Ulazno mesto pored nazofarinksa mogu biti opekotine, rane, konjunktiva, vulva. Indeks kontagioznosti nije visok i iznosi 10-20 %. Difterija se javlja u jesenjim i zimskim mesecima, kod dece predškolskog i školskog uzrasta.
PATOGENEZA
Patogenetski difterija pripada grupi bolesti sa lokalnom infekcijom (pri čemu bacili nikada ne prelaze u krv) i intoksikacijom. Na sluzokoži ulaznog mesta difterični bacil se razmnožava lučeči egzotoksin koji ima glavnu ulogu u patogenezi difterije. Inflamatoma reakcija dovodi do proširenja krvnih sudova, leukocitne infiltracije i fibrinske eksudacije. Gusta fibrinska mreža polazi od krvnih sudova i prožima nekrotično tkivo tonzila. U mreži se nalaze leukociti, eritrociti, nekrotično tkivo, epitelne ćelije i difterični bacili. Fibrinski eksudat se na površini stvrdne dajući debelu, kompaktnu belu naslagu, skramu, tzv. pse- udomembranu koja se teško skida i pri tome podloga krvari. Skrame se brzo šire na okolinu, prelaze na uvulu, meko nepce, ostale delove farinksa ili se spuštaju u larinks. Regionalne limfne žlezde reaguju otokom različitog stepena zavisno od količine izlučenog egzotoksina a samim tim i od težine kliničke sli¬ke. Osim lokalnog dejstva, egzotoksin pošto se resorbuje, deluje i na udaljene sisteme i organe. U prvom redu pokazuje afinitet na kardiovaskularni, nervni sistem, RES, bubreg, nadbubreg i jetru za čije ćelije se vezuje ireverzibilnom vezom. Kada se toksin veže za tkiva ne može se neutralisati ni najvećim koli¬činama antitoksina.
PATOANATOMSKE PROMENE
Osim karakterističnih lokalnih promena u vidu stvorenih skrama, na zahvaćenim organima se javlja parenhimatozna degeneracija masna infiltracija i nekroza. Smrt može nastupiti bilo zbog lezija samog miokarda bilo zbog lezije sprovodnog sistema.
KLINIČKA SLIKA
Kliničke manifestacije infekcije zavise od oblika bolesti. Na osnovu ana¬tomske lokalizacije razlikuju se respiratorna i ekstrarespiratoma difterija. U res¬piratornu difteriju se ubrajaju: difterija nosa, nazofarinksa, ždrela (tonzila), la- rinksa, i traheobronhijalna. U ekstrarespiratomu difteriju spadaju difterija oka, genitalnih organa i kože. Difterija ždrela je najčešći klinički oblik infekcije sa difteričnim bacilom, dok je difterija larinksa znatno reda. Kožni oblik je čest u tropskim i suptropskim predelima.
Respiratorna difterija
Difterija ždrela
Sreće se u 80-90% slučajeva infekcije. Po težini kliničke slike razlikuje se obična, teška i maligna difterija ždrela.
Obična difterija ždrela: Inkubacija traje 2-3 dana rede 3-7 dana. Nakon toga se javlja gušobolja, neraspoloženje, malaksalost, slabiji apetit. Tempera¬tura je slabo povišena, retko prelazi 38 stepeni. Tonzile su edematozne, hipere- mične, a karakteristični eksudat u vidu skrame se javlja od trećeg dana bolesti. Skrama je beličasta, sjajna, sedefasta, glatka i jasno, ograničena. Čvrsto je pri¬rasla za podlogu i pri nasilnom skidanju podloga krvari. Paralokalni nalaz poka¬zuje lako uvećane podvilične limfne žlezde bolne na palpaciju. Simptomi opšte intoksikacije se prezentuju u vidu adinamije i umerenog bledila. Ukoliko se bolest prepozna i aplikuje specifični serum, naslage će se resorbovati a nastaće i regresija ostalih kliničkih simptoma. U suprotnom, nelečeni obični oblik pro- gredira u teži.
Teški oblik difterije ždrela: Može da se javi kao primamo težak oblik ili sekundarno nastao od nelečenog primarnog. Svi simptomi i lokalni i paralokal¬ni kao i znaci opšte intoksikacije su izraženiji. Skrame se brzo šire na okolinu, na meko nepce, uvulu. Prisutan je sladunjav fetor. Regionalne limfne žlezde su. povećane, izražen je i periadenitis te je otok bolniji. Bolesnik je bled, adinami- čan, febrilan, prisutna je tahikardija, mek, filiformni puls, ponekad i hipotenzi- ja. Odaje utisak teškog bolesnika. Bez specifične terapije bolest brzo evoluira u maligni oblik.
Maligni oblik difterije ždrela: Po nastanku može biti primarna i sekun¬dama. U slučajevima primamo maligne difterije ždrela inkubacija je kraća, 1-3 dana. Početak bolesti je buran, sa naglim skokom temperature na 39 stepeni, glavoboljom, gušoboljom, otežanim gutanjem, hipersalivacijom. Ceste su epi- stakse, povraćanje, osećaj gušenja. Od samog početka, u lokalnom nalazu se evidentiraju debele skrame koje su sivkaste, sangvinolentne zbog izraženog krvarenja. Peritonzilamo su takođe prisutni krvavi podlivi. Pseudomembrane se šire brzo na okolno tkivo, meko nepce i uvulu. Uvećanje regionalnih limfnih žlezdi je praćeno periadenitisom.“ U objektivnom pregledu se zapažaju jaka in¬toksikacija i prostracija bolesnika. Bolesnik je voštano bled ponekad je prisutno kartonsko bledilo kože. Teško i čujno diše na otvorena usta, nazonira, oseća se jak sladunjav fetor. Vrat je deformisan uvećanim žlezdama u tzv, prokonzulami vrat ili collum Caesareum. Po koži mogu da se vide petehije ili sufuzije. Od strane kardiovaskularnog sistema u početku se može da registruje bradikardija zbog toksičnog oštećenja sprovodnog sistema srca. Međutim vrlo brzo se ja¬vljaju znaci KV kolapsa sa slabo pipljivim i nepravilnim pulsom, tihim i tmu- lim tonovima zbog ranog miokarditisa. U ovakvim slučajevima je prisutna cija- noza usana, periferije, hipotenzija kao i znaci oštećenja bubrega u vidu azote- mije što predstavlja parametre za lošu prognozu ovog oblika bolesti. Nelečena maligna difterija se uvek fatalno završava.
TERAPIJA
Na ovom mestu će biti razmatrano lečenje svih oblika difterije. Terapija je kompleksna i podrazumeva u prvom redu primenu:
– specifične terapije antitoksinom, odnosno primenu antidifteričnog seru¬ma (SAD) kod koje doza zavisi od lokalizacije infekcije, obima promena i stepena intoksikacije. Kod difterije ždrela doza iznosi do 100.000 j. Kod maligne difterije daje se dvostruka doza od 200.000 j, kod dif. laringsa doza od 40- 60.000 j. Serum se daje što pre, što više i što brže (u urgentnim stanjima 1/3 do¬ze se daje intravenski). Bez terapije antitoksinom smrtnost je iznosila 30-50%. Sa antitoksičnom terapijom smrtnost je 5-10%. Naročito lošu prognozu imaju slučajevi kod kojih nastupe rane srčane komplikacije.
Prilikom davanja seruma ukoliko postoji anamnestički podatak o alergiji potrebno je uraditi postupak desenzibilizacije po Besredki.
– kauzalne terapije (Erythromicin 40-50 mg/kg dnevno ili Penicillin u tra¬janju od 10-14 dana). Primenom antibiotika se sprečava i nastajanje kliconoš- tva.
– simptomatske terapije (kortikoterapija, inhalacija toplom parom) i higi- jensko-dijetetskog režima koji preporučuje strogo mirovanje u postelji do dve nedelje naročito kada su znaci intoksikacije prisutni. Kod progredijentne laringealne opstrukcije se primenjuje traheotomija.
PROFILAKSA
Opšte mere profilakse podrazumevaju izolaciju blesnika i kontrolu klico- noštva. Specifična profilaksa se sastoji u primeni antidifteričnog seruma ekspo¬niranim osobama u dozi od 5.000 jed. i primeni aktivne imunizacije (vakcina- cija anatoksinom-difteričnim toksoidom od trećeg meseca života).
Difterija nazofarinksa
Retki oblik infekcije lokalizovan na trećem krajniku gde se zbog stva-ra- nja otoka i pseudomembrana javlja otežano disanje i pojačana skrecije serozno- sluzave-krvave sekrecije iz nosa koja je praćena limfadenitisom zadnjih vratnih žlezdi.
Difterija nosa
Prednja nosna difterija kod male dece praćena stvaranjem pseudomem¬brana u prednjem delu nosa, često jednostrano iz koje se nozdrve cedi serozno- hemoragičan sekret. Obično nije praćena simptomima toksemije.
Difterija larinksa – vidi: Krup (croup) zbog ranijeg naziva za difteriju larinksa.
Ekstrarespiratorna difterija
Difterija oka
Redak oblik infekcije pri čemu se infekcija unosi zagađenim rukama. Obično lokalizovana na jednom oku gde se primećuje otok konjunktiva i pse- udomembrane koje slepljuju očne kapke. Ukoliko proces zahvati rožnjaču mo¬guć je gubitak vida.
Difterija vulve
Javlja se kod malih devojčica, sekundarnog je porekla, lokalizovana na unutrašnjoj strani velikih usana gde se pojavljuju jak otok i pseudomembrane.
Difterija kože
Nastaje na oštećenoj koži, bez tipičnih pseudomembrana, samo je prisu¬tan edem, hiperemija i sekrecija sa stvaranjem krusta. Izostaju znaci toksemije, ali bez specifične terapije nema zarastanja.
KOMPLIKACIJE
Komplikacije kod difterije zavise od stepena intoksikacije tako da se najčešće javljaju kod difterije ždrela i to kod teškog i malignog oblika. Najteže komplikacije su na kardiovaskularnom i nervnom sistemu.
Kardiovaskularne:
Difterični miokarditis može nastati u trećoj nedelji bolesti ali i kasnije. Bolesnik se žali na bol u prekordijumu, ima mučninu, povraća. Pri pregledu se zapaža cijanoza usana i periferije, tahikardija, slabije punjen puls, mek, hipo- tenzija, promene na EKG-u. Zbog toksičnog oštećenja nadbubrega i nervnih centara moguća je vazodilatacija krvnih sudova i fatalni pad krvnog pritiska.
Nervne komplikacije:
Toksično oštećenje nerava se manifestuje u vidu difteričnih paraliza i pa- reza. Mogu biti rane (ako nastanu unutar 4-20-og dana) ili kasne (nastaju od 20 -40-og dana bolesti). Prva se javlja (već posle 4-og dana) paraliza mekog nepca dok se zadnje javljaju paralize donjih ekstremiteta.
1) Paraliza mekog nepca (bolesnik unjkavo govori, vraća mu se hrana na nos, ne može da zvižduće niti da naduva obraze. Nepce visi kao zavesa, pri iz¬govoru A,E,0 ne pomera se).
2) Paraliza akomodacije (smetnje u čitanju, gledanju sitnih predmeta, ali je očuvana akomodacija na daljinu i svetlost).
3) Paraliza ždrela (prati sve teške slučajeve, a bolesnik ne može da guta, nakuplja mu se sekret, pa su moguće su aspiracione pneumonije).
4) Paralize kranijalnih nerava (zbog paralize III,VI,VII,i XI prolazno će se javiti ptoza, strabizam, asimatrija lica, oduzetost ramena).
5) Paralize ekstremiteta (javlja se najpre tmjenje nogu, klecanje kolena slabljenje tetivnih refleksa sve do potpune paraplegije i kvadriplegije).
6) Paralize mišića trupa (zbog zahvaćenosti grudne muskulature javiće se različiti stepen respiratorne insuficijencije).
Zajedničke karakteristike difteričnih paraliza: predhodi im latentni peri¬od; nastaju određenim redosledom; između paraliza postoji interval koji iznosi najviše 7 dana; ako se za to vreme ne javi nova paraliza, znak je da se neće jav¬ljati nove; simetrične su, motorne (senzibilitet je najčešće očuvan); reverzibilne su (povlače se bez posledica).
DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, epidemioloških podata¬ka, bakteriološkog nalaza uzročnika. U slučaju formiranih karakterističnih skra¬ma nije teško postaviti dijagnozu. Dok se pseudomembrane ne formiraju dife¬rencijalno dijagnostički dolaze u obzir sve angine.
a) Gnojne angine (imaju buran početak, naslage se formiraju u vidu čepića koji se mogu stopiti u skramu ali je ona trošna, skida se špatulom, is¬piranjem guše. Sluzokoža ždrela je hiperemična.
b) Infektivna mononukleoza (eksudat kod mononukleoze ne prelazi sa tonzila, znaci intoksikacije slabije izraženi, a prisutna je karakterističnakrvna slika) i ostale virusne angine.
c) Nekrotični eksudat kod hemopatija (agranulocitoza, pancitopenija akutna leukoza, tada su ulceronekrotične promene vidljive i na ostalim delo- vima usne duplje).
d) Plaut-Vincent angina (daje obično jednostranu ulceraciju sa sivkas¬tim dnom).
e) Peritonzilarni apsces (u slučajevima kada se spontano drenira i po¬krije tonzilu gnojem ali je tada tonzila uvećana, potiskuje uvulu na suprotnu stranu).