Citomegalovirusne infekcije su inaparentne ili klinički izražene manifestacije najčešće pod slikom oboljenja jetre i sindroma infektivne mononukIeoze. Ukoliko je oboljenje posledica konatalne infekcije, uz hepatosplenomegaliju su obično prisutni i znaci oštećenja CNS, vida i srca, a ponekad i lokomotomog aparata.
Citomegalovirusne infekcije su inaparentne ili klinički izražene manifestacije najčešće pod slikom oboljenja jetre i sindroma infektivne mononukIeoze. Ukoliko je oboljenje posledica konatalne infekcije, uz hepatosplenomegaliju su obično prisutni i znaci oštećenja CNS, vida i srca, a ponekad i lokomotomog aparata.
Istorijat
Još početkom ovog stoleća opisana je citomegalija, uvećanje ćelija sa intranuklearnim telašcima u visceralnim organima mrtvorođene dece. Ipak, proelo je četvrt veka dok te promene nisu konačno povezane sa virusnom infekcijom. Smith i Rasmussen su 1956. god. prvi serijski kultivisali taj virus koji je kasnije Goodpasture nazvao Cytomegalovirus (CMV). Naknadno je dokazano da su slični virusi odgovorni za citomegaliju životinjskih organa.
Etiologija
Humani CMV-i su DNKlvirusi veličine 60-120 mp; Razmnožavaju se na humanim embrionalnim fibroblastima i nasuprot osta- lim herpesvirusima, izrazito sporo rastu. Infektivnost veoma brzo gube na toploti. Unutar grupe humanih CMV, ima više antigenskih varijacija. Međutim, zbog zajedničke antigenske komponente, u rutinskoj serologiji se uglavnom tip AD 169 koristi.
Epidemologija
Izvor humane CMV infekcije je isključivo čovek.
CMV je dokazan u pljuvačci, urinu, stolici, majčinom mleku, cervikalnom sekretu i u krvi.
Do infekcije može da dođe transplacentarno (čega posledica može biti abortus, prevremeni porođaj, na vreme rođeno mrtvo dete, živo novorodenče sa CMV oboljenjem ili samo sa antigenoštvom-vironoštvom).
CMV infekcija ploda je po svemu sudeći najšešći razlog urođenim abnormalnostima, češći nego li što je to kod rubeola.
Pošto se virus izlučuje i mlekom, opisane su i infekcije dojenčadi nastale sisanjem. Kapljične infekcije su česte kod dece predškolskog i školskog uzrasta. Direktnim prenošenjem (poljupcima i seksualnim kontaktom) infekcija se uglavnom prenosi kasnije. U novije vreme se sa sigurnošću zna za mogućnosti infekcije transfuzijama sveže krvi.
Patogeneza
Virus koji je dospeo u organizam zdrave osobe, razmnožava se u gornjim delovima respiratomog sistema ukoliko je infekcija usledila kapljičnim putem ili zaražavanjem npr. pljuvačkom (poljupcima), zadržava se u limfnom tkivu, odakle putem limfocita biva raznošen po čitavom organizmu. Utvrđena je replikacija virusa i u pljuvačnim žlezdama i u bubrezima, vironoša, virus se zadržava u acinusima pljuvačnih žlezda ili tubulima bubrega, odakle bolest može da recidivi.
U slučaju pada imunološke reaktivnosti, virus u latenciji može da se aktiviše pa će endogena infekcija da bude razlog novom CMV oboljenju. Ponekad, usled nove egzogene infekcije (npr. transfuzijama, kada krv sadrži CMV drugih antigenskih osobina u odnosu na virus u latenciji), CMV-bolest se takođe može obnoviti. Naravno, ponovljena CMV-bolest ne mora klinički biti apsolutno istovetna sa prethodnim CMV-oboljenjem.
Patološka anatomija i histologija
Makroskopski nalaz uvećanja infekcijom zahvaćenih organa posledica je tipičnog histološkog nalaza u vidu citomegalije.
Citomegalija je histološka karakteristika ali ne i patognomoničan nalaz. Sastoji se od uvećanja ćelija koje u citoplazmi sadrže mala bazofilna telašcaa u jedro egzinofilne inkluzije. Otuda i naziv oboljenja „inkluziona bolest“. Takvim promenama najviše su zahvaćene epiteloidne i endotelne ćelije, kao i vezivno tkivo infekcijom zahvaćenih i uvećanih organa (jetra, bubreg, slezina, limfne žlezde, pljuvačne, uglavnom serozimogene žlezde). Te promene (doskora smatrane patognomonične) mogu da budu ispoljene tokom drugih virusnih infekcija, ali mogu da budu i manje naznačene tokom sigurno proverene dijagnoze CMV-oboljenja.
Pored citomegalije, histološkom analizom jetre su dokazani masna infiltracija, multifokalna nekroza, periportalna ćelijska infiltracija, holestaza, kao i nalaz ekstramedularnih hemopoeznih fokusa. U miokardu dolazi do lize srčanog mišića, intersticijalne fibroze i stvaranja inkluzija. Respiratorni sistem i urinarni trakt se karakterišu bogatim infiluatom infekcija u intrauterinom životu dovodi do značajnih promena mozga u vidu mikrocefalije sa mikrogirijom. Ependim je zapaljen i granulisan, subependimalno se viđaju fokalna nekrotična ognjišta, a u astrocitima se stvaraju inkluzije. Često se viđaju peri- ventrikularne kalcifikacije.
Klinički oblici
Postoji više klinički manifestnih oblika oboljenja, mada razlike među njima nisu uvek jasne.
Kongenitalna inliuziona bolest uzrokovana citomegalovirusom. Nastaje transplacentarno i manifestuje se odmah po rođenju. Najviše je karakterišu hepatosplenomegalija i ikterus koji nastaje prvog dana po rođenju, pa se održava više sedmica ili još duže. Uz hepatosplenomegaliju najmarkantniji znak bolesti je mikrocefalizacija. Mogući su znaci miokarditisa i trombocitopenične purpure. Prognoza uglavnom zavisi od oštećenja CNS-a.
Citomegalovirusna bolest dece. Uglavnom je oblik oboljenja primarne infekcije kod dece. Inkubacija iznosi nekoliko dana do nekoliko sedmica. Karakteriše se jasno ispoljenom hepatosplenomegalijom i laboratorijskim analizama koje ukazuju na oštećenje jetre. Bolest može da progredira u cirozu, što će se ispoljiti već u dečijem uzrastu.
Bolest može da se manifestuje i plućnim simptomima (dispnea, cijanoza i drugi znaci intersticijalne pneumonije).
Oboljenje ponekad ima sličnosti sa infektivnom mononukleozom.
Citomegalovirusne bolesti odraslih. Ovo je sveža ili reaktivisana latentna virusna infekcija. Često protiče u vidu lakšeg virusnog hepatitisa atipične infektivne mononukleoze, sepse, oštećenja bubrega ili CMV- posttransfuzione bolesti.
Hepatosplenomegalija nije posebno izražena, mada se funkcionalno oštećenje jetre uvek može dokazati. Ikterus je slabo is- poljen. Ciroza jetre je retko posledica tog oblika oboljenja nazvanog CMV-hepatitis.
Ponekad u bolesti odraslih ponajviše dominiraju uvećane limfne žlezde, dugotrajne subfebrilne temperature i krvna slika sa prevagom limfomonocita. Paul-Bunnellova reakcija je negativna. Sve to može da traje dugo, pa čak i više od mesec dana i podseća na infektivnu mononukleozu.
CMV-bolest može da liči na sepsu. Temperature su septične, pipa se uvećana slezina, a na srcu mogu biti više manje ispol- jeni znaci miokarditisa. Međutim, broj leukocita u periferiji i formula slični su promenama kao u virusnih infekcija a hemokulture ostaju negativne. Na očnom dnu se javlja citomegalovirusna retinopatija.
Citomegalovirusna glomerulopatija može da ima osobine raznih oštećenja bubrega. Najčešće nastaje reaktivacijom CMV- infekcije u latenciji.
CMV-posttransfuziona bolest se jednako javlja i kod odraslih i kod dece. U oko blizu 10% onih koji su primali transfuzije sveže krvi od više davalaca, razvijaće se nakon 2-4 sedmice bolest slična hepatitisu. Javlja se povišena temperatura, hepatomegalija i ikterus slabijeg intenziteta. Ponekad je teško moguće odvojiti tu bolest od non A-non B hepatitisa. U tom smislu, inkubacija može biti od velike koristi jer je u slučaju CMV-infekcije uglavnom kraća nego li u non A-non B hepatitisu. Krvna slika nije od velike koristi u odvajanju bilo od infektivne mononukleoze, bilo od non A- non B hepatitisa. Naravno, Paul-Bunnellova reakcija je negativna, Za CMV-posttransfuzionu bolest svedoče uvećane limfne žlezde, ukoliko su jasno ispoljene.
Komplikacije
Komplikacije CMV-bolesti mogu da budu mnogobrojne, zavisno od uzrasta bolesnika. Tako se u odojćadi i male dece opi- suju sa krvarenjem, miokarditisom, polineuritisom, pneumoinitisom, cirozom jetre itd., u zavisnosti od kliničkog oblika oboljenja zahvaćenih organa. Kod odraslih, komplikacije su retke.
Dijagnoza
Oboljenje izazvano CMV, klinički se nesigurno dijagnostikuje zbog polimorfizma manifestacije oboljenja. Baš zato, kliničku dijagnozu uvek treba potvrditi i laboratonjski.
Najjednostavniji način potvrde dijagnoze je dokaz citomegaloidnih ćelija u sedimentu urina, pljuvački, u punktatu parenhimatoznih organa, mada taj nalaz nije sasvim pouzdan.
Serološke probe se daleko češće koriste (npr. test neutralizacije, RVK itd.).
Za akutnu infekciju govori nalaz antitela klase IgM metodom fluorescencije. Dokaz antitela klase IgG u dojenčeta nije siguran znak ranije infekcije deteta nego dokaz antitela koja potiču od majke i koja se po rođenju nakon 6 meseci gube.
Izolacija virusa može da se pokuša iz pljuvačke, urina, iz infekcijom zahvaćenog organa biopsijom itd. Kultura na fibroblasti- ma je suptilna i iziskuje puno vremena.
Diferencijalna dijagnoza
Kod mrtvorodene dece ili kod dugotrajne žutice odojčadi treba misliti na lues, na kongenitalne malformacije jetre i žučnih puteva, ali i na mogućnost CMV-bolesti. Rubela se takođe će u diferencijalno dijagnostičkom razmatranju. Kod mladih osoba sa hepatosplenomegalijom i ikterusom treba prvenstveno pomišljati na A. ređe na B-hepatitis. Sindrom infektivne mononukleoze je jednako često izazvan i Epstein-Barrovim virusom kao i CMV-om. Ne sme se zaboraviti ni toksoplazmoza, niti bakterijska sepsa.
Lečenje
Lečenje je uglavnom simptomatsko. Primena odgovarajućih antivirusnih sredstava (ganciklovir) ima svoje opravdanje.
Zaštita
U porodilištima ili ustanovama za nedonošćad, zdravu decu treba izdvajati od obolelih kada se sumnja na CMV-oboljenje ili kliconoštvo.
U odeljenjima gde se leče bolesnici koji primaju imunosupresivnu odnosno antimetabolitsku terapiju, treba znati da baš ti bo- lesnici često izlučuju CMV.
Problemi oko pripreme vakcine su prebrođeni upotrebom soja virusa AD 169. Pa ipak, saznanje o onkogenosti virusa dovodi do dileme u vezi sa aktivnom zaštitom i najveće entuzijaste citomegalovirusne vakcinacije.