Crni prišt je akutno infektivno oboljenje iz grupe zoonoza koje se kod ljudi javlja kao spoljni (maligna pustula, maligni edem) ili unutrašnju antraks (plućni, crevni i antraksna sepsa). Danas je antrax izuzetno retka bolest.
ETIOLOGIJA
Prouzrokovač antrax-a, Bacillus anthracis je gram pozitivan aeroban, nepokretan štapić. Poseduje kapsulu koja ga štiti od fagocitoze. U spoljnjoj sredini stvara spore koje mogu da se održe godinama. Spore dobro podnose visoke temperature (i 100 stepeni C).
Bacil antraxa je posebno patogen za životinje iz grupe biljojeda kao što su konji, goveda, koze i ovce. Spore antraksa se mogu naći u svim prerađevinama bolesne stoke: mesu, koži, krznu, vuni i rogovima. Ima ih u površinskom sloju zemlje, a naročito na pašnjacima.
Kod bolesnika bacili se mogu naći u malignoj pustuli, krvi, likvoru, ispljuvku, stolici, što zavisi od kliničkog oblika bolesti.
EPIDEMIOLOGIJA
Antraks je bolest domaćih životinja i uvek protiče pod kliničkom slikom sepse koja se najčešće završi smrću obolele životinje. Proširen je po čitavom svetu. Rezervoar i izvor infekcije je obolela ili uginula životinja i njeni proizvodi: meso, mleko, koža, vuna, krzno, čekinje, rogovi i dr. Od antraksa uglavnom oboljevaju ljudi koji su u direktnom kontaktu s obolelom ili uginulom životinjom kao i ljudi koji se bave industrijskom preradom stočnih proizvoda. Zbog toga antraks ima karakteristike profesionalne bolesti.
Epidemiološki se prema načinu infekcije kod profesionalnog antraksa mogu razlikovati dva tipa:
B zemljoradnički antraks
industrijski antraks.
Zemljoradnički antraks nastaje uglavnom zbog infekcije vegetativnim oblikom bacila. Zemljoradnici, stočari i veterinari, koji dolaze u blizak kontakt sa obolelom ili uginulom životinjom, dobijaju kožni antraks na nezaštićenim delovima tela, najčešće na rukama.
Industrijski antraks je posledica infekcije sporama koje se vrlo dugo održavaju na različitim životinjskim delovima. Čovek se inficira inhalacijom prašine u kojoj se nalaze spore plućni antraks. Takođe se sreće i kožni. Oboljevaju radnici koji prerađuju krzno, kožu, vunu, dlaku i dr.
Poseban tip profesionalnog antraksa je laboratorijska infekcija.Javlja se kod laboratorijskih radnika koji rade na kulturama antraksa.
Infekcija može nastati i ingestijom termički nedovoljno obrađenog mleka ili mesa životinja obolelih od antraksa. Bolest se manifestuje kao crevni antrax.
Interhumani prenos je vrlo redak.
Crni prišt PATOGENEZA
Dva egzotoksina bacila antrax-a edem toksin (ET) i letalni toksin (LT)-. igraju glavnu ulogu u oštećenju tkiva. Bakterije su rezistentne na fagocitozu jer poseduju veliku kapsulu od poliglutaminske kiseline. Ukoliko dođe do fagocitoze, intracelulamo ubijanje bakterija onemogućavaju ET i LT koji inhi- biraju oksidativne procese u neutrofilima. Antraks obično počinje ulaskom spora preko mikro i makro povreda na koži ili preko sluzokože gastrointestinalnog i respiratornog trakta. Prema lokalizaciji ovog procesa razvijaju se sledeći kli¬nički oblici: kožni, plućni i crevni antraks.
Spore mogu biti fagocitovane od strane tkivnih makrofaga i ostati na mestu inokulacije ili mogu biti transpoitovane do regionalnih limfnih žlezdi. U oba slučaja spore se pretvaraju u vegetativne bacile koji luče egzotoksine. Lokalno oštećenje tkiva nastaje dejstvom toksina koji prouzrokuju edem i nekrozu tkiva i krvnih sudova sa sledstvenom hemoragičnom komponentom. Oba toksina imaju iste receptor vezujuće proteine, protektivni antigen pomoću koga se vezuju za ćelije domaćina. Pod dejstvom ET nastaje disregulacija u samoj ćeliji (raste cAMP) kao i u lučenju citokina.
Propratni efekti citokinske disregulacije dovode do povećanja lokalnog edema i destrukcije tkiva. Letalni toksin (LT) deluje direktno citolitički za neke ćelije uključujući i makrofage. Njegova enzimska aktivnost je još uvek potpuno nejasna.
Još jedna retka bolest za koju su svi čuli kroz istoriju je Kuga
KLINIČKA SLIKA I KLINIČKI OBLICI
Antraks se javlja u dva klinička oblika: spoljašnji i unutrašnji.
A) SpoIjašnji ili kožni-antrax se javlja kao pustula maligna i maligni edem.
Pustula maligna
Ovo je najčešći klinički oblik i javlja se u 90% svih antraksnih infekcija. Uglavnom je lokalizovan na otrkivenim delovima tela (95%), a ulazno mesto su makro ili mikro povrede na koži. Kožne promene nikada ne gnoje, te je pogrešan naziv pustula. Inkubacija je kratka i iznosi 2-5 dana.
Na mestu infekcije se prvo javlja makula veličine nekoliko milimetara. U toku jednog dana prelazi u stadijum papule, a zatim vezikule. U sredini vezikule nastaje nekroza i stvara se crno smeđa krusta a nakon 24 h oko nje se stvara patognomoničan venac nežnih vezikula (Chaussierova ogrlica). Okolina tkiva je otečena, crvena, bezbolna. Maligna pustula u ovom stadijumu se zove kokarda jer se prstenasto redaju tri boje: mrka, bela i crvena.
Oko 3-5. dana bolesti krusta se širi i obuhvata venac vezikula.Tako nastaje antraksna krusta koja je crna, jasno ograničena, uvučena, suva i bezbolna.
Čim se krusta obrazovala, ispod nje dolazi do epitelizacije tkiva, od ivica ka centru. Kada krusta otpadne ostaje svež ožiljak na koži a ponekad i veliki defekt. Ovaj stadijum kraste traje i do 20 dana.
Najčešće se javlja solitama maligna pustula, međutim nekada ih može biti i veči broj što je praćeno težom kliničkom slikom. Promene na koži su praćene bolnim otokom regionalnih limfnih žlezdi koje ponekad obrazuju i pakete.
Opšti simptomi su uglavnom blagi (povišena temperatura, jeza, groznica, bolovi u mišičina i zglobovima) mada kod nekih lokalizacija maligne pustule mogu biti vrlo izraženi. Lokalizacija pustule na licu, vratu, bradi, odnosno na mestima gde je tkivo rastresito i bolje vaskularizovano praćena je izraženim edemom koji se širi u dubinu i širinu. Otok je dominantan simptom bolesti. Bled je, bezbolan, nije topao, nema jasnih granica. Ukoliko je otok na vratu može doći do opstrukcije disajnih puteva već drugog ili trećeg dana bolesti.
Maligni edem
Ponekad kod lokalizacije infekcije na licu odnosno na očnom kapku ili na sluzokožama ne dolazi do stvaranja pustule. Karakteriše se difuznim otokom koji je pihtijast, bled, bezbolan i brzo se širi. Na zahvaćenoj koži (sluzokoži) se stvaraju mehurići koji pucaju i na njihovom mestu nastaje nekroza. Kod lokali¬zacije na sluzokoži usne duplje i jezika može doći do ugušenja.
B) Unutrašnji antraks se javlja kao: plućni antraks, crevni antraks i an- traksna sepsa.
Plućni
Nastaje inhalacijom spora manjih od 5 p koje dospevaju do alveola i alveolarnih duktusa. Spore koje su veće od 5 p, eliminiše plućni mikrocilijami sistem. Početak bolesti je postepen i liči na gripozni sindrom. Bolesnik se žali na umor, malaksalost, bol u grudima i suvi kašalj. Ima povišenu temperaturu. U plućima se nalaze bronhopneumonična žarišta koja konfluraju, medijastinalne limfne žlezde su uvećane. Objektivni i rendgenski nalaz odgovara pleuropneu- moniji.
Daljom progresijom bolesti može nastati hemoragični medijastinitis. Tem¬peratura koja je bila povišena spušta se na normalnu ili ispod normalne. Izraženi su tahipneja i dispneja. Puls je slab, ubrzan, nastaje hipotenzija i kolapsno stanje. Kašalj postaje produktivan sa hemoragičnim ispljuvkom. Izlečenje je retkost.
Crevni
Ovaj oblik nastaje nakon ingestije kontaminirane termički nedovoljno obrađene hrane. Bolest se karakteriše povraćanjem krvavog sadržaja, učestalim krvavim stolicama kao i teškim opštim stanjem. Dolazi do hemoragičnog limfadenitisa mezenterijalnih limfnih žlezdi i formira se veliki ascit iza čega sledi bakterijemija sa intrvaskulamom multiplikacijom bakterija. Bolest je praćena teškim kolapsnim stanjem i bez odgovarajuće terapije smrt nastupa za 2-3 dana.
Sepsa
Najčešće nastaje kao komplikacija unutrašnjih oblika antraksa mada mo¬že da nastane i kao komplikacija kožnog antraksa. Ovo je najteži oblik antraksa a karakteriše se znacima teške infekcije, intoksikacije i kardiovaskulamog kolapsa, sa formiranjem sekundarnih metastatskih žarišta na mnogim organima. Na koži su prisutne petehije ali i obilnije hemoragične promene. Ukoliko je došlo do propagacije infekcije u mozak i moždane ovojnice nastaje hemoragični meningoencefalitis. Likvor je hemoragičan, sa brojnim polimorfonukleamim leukocitima, povišenom proteinorahijom i sniženom glikorahijom. Mikroskopskim pregledom likvora u direktnom preparatu mogu se videti antrax-ni bacili.
Imunitet posle preležane bolesti ne postoji.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, epidemioloških podataka i kliničke slike a utvrđuje bakteriološkom kulturom. Svi klinički oblici antrax-a su praćeni leukocitozom sa polinukleozom.
Pre započinjanja antibiotske terapije treba uzimati hemokulture. Antrax-ni bacil treba tražiti u direktnom razmazu sadržaja pustule (bojenje po gramu) kao i u kulturi sadržaja pustule.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
a Maligna pustula može da liči na karbunkul na licu ili vratu.
3 Maligni edem može da liči na ujed raznih insekata i na alergijsku re¬akciju.
a Plućni antraks na početku bolesti može da podseti na grip ili prehladu. Takođe može ličiti na tešku bronhopneumoniju, ali je kod antraksa klinička slika kao i evolucija i prognoza bolesti mnogo teža.
a Crevni antraks može da liči na dizenteriju ili trbušni tifus.
H Antraksna sepsa je slična teškim septičnim stanjima druge etiologije.
TERAPIJA
Antrax se uspešno leči benzilpenicilinom (Penicilin G). Dnevne doze zavise od težine kliničke slike i kreću se od 3.000.000-20.000.000 jedinica u toku 10-14 dana.
Kod osoba osetljivih na penicilin mogu se dati eritromicin, tetraciklin i hloramfenicol.
Simptomatska terapija je neobično važna kod unutrašnjih oblika antraksa i podrazumeva korekciju acidobaznog statusa, hipovolemije, primenu kardiotonika, održavanje prolaznosti vazdušnih puteva.
Lokalna hiruŠka intervencija je kontraindikovana.
PREVENCIJA
Zaštita od antraxa je u domenu veterinarske službe.