Ahalaziju karakterišu dva motoma poremećaja u jednjaku: odsustvo primamih i sekundamih peristaltičkih talasa i izostanak relaksacije kardije želuca (neadekvatan izraz kardiospazam).
Ahalazija
Ahalaziju karakterišu dva motoma poremećaja u jednjaku: odsustvo primamih i sekundamih peristaltičkih talasa i izostanak relaksacije kardije želuca (neadekvatan izraz kardiospazam).
Patogeneza ovih motomih poremećaja je hipofiinkcija ili afonkcija postojećih ili nedostatak koji može da bude urođen ili stečen Auerbachovog pleksusa u mišićnom sloju zida jednjaka najčešće u njegovoj donjoj trećini.
U etiološkim razmatranjima i proučavanjima ahalazije navode se brojni i različiti, još uveknedovoljno razjašnjeni, činioci: kongenitalni; metabolički; psihički; toksički; bakterijski i parazitski (tripanozomijaza Chagasova bolest u zemljama J. Amerike).
U ahalaziji, jednjak je u donjoj trećini (najčešće) levkasto ■ sužen, bez primame i sekundame peristaltike, a refleksna relaksacija kardije i DES-a, u aktu gutanja, nedostaje. Iz ovih razloga progutana hrana se zadržava u lumenu suženog dela jednjaka, koja, zajedno sa često prisutnom regurgitacijom želudačnog sadržaja, često dovodi do zapaljenjskih pojava (ezofagitis I i/ili II stepena). Kasnije, iznad levkasto suženog jednjaka nastaje proksimalna dilatacija i megaezofagus. Regulacija DES-a je hormonska pretežno preko želudačnog gastrina i intermedijatora acetilholina. Slabije reagovanje DES-a na hiperacidni želudačni sok, objašnjava se smanjenim lučenjem želudačnog gastrina (gastrin I).
U kliničkom ispoljavanju ahalazije preovlađuje disfagija (dysphagia) -jače izražena pri gutanju kašaste hrane i tečnosti (za razliku od disfagije kod strikture i tumora jednjaka, koja se isključivo javlja, u početnom periodu, pri gutanju čvrste hrane), neretko i bolno gutanje (odynophagia) u slučaju jače izraženog refluksnog ezofagitisa, zatim bol u vidu pritiska iza grudne kosti nezavisan od gutanja hrane, koji se širi naviše u vrat, donju vihcu i ramena (liči na anginozni bol), regurgitacija hrane u usta, ezofagealno povraćanje, gorušica i podrigivanje. Regurgitacija sadržaja iz jednjaka u usta je česta pri saginjanju („znak vezivanja pertli“) i ležanju na niskom uzglavlju (pretežno noću) kada je prisutan rizik od aspiracije sadržaja regurgitiranog u disajne puteve. Kod ezofagitisa saprisutnim erozijama ili peptičkog ulkusa, može da se javi povraćanje sveže krvi ili hematemeza. Zbog otežanog i bolnog gutanja, kao i ezofagealnog povraćanja, bolesnici su pothranjeni i anemični.
Moguće komplikacije u bolesnika sa ahalazijom su: jače izražene zapaljenjske promene u distalnom jednjaku koje zahvataju mukozu i submukozu, nekada i čitav zid; jače krvarenje (hematemeza, kasnije i melena); perforacija (u medijastinum ih u abdomen) i aspiracija sadržaja regurgitiranog iz želuca i jednjaka u disajne puteve (aspiraciona pneumonija).
Da bi se postavila dijagnoza ahalazije, sprovode se:
– rendgenski pregled jednjaka sa barijumskom kašom (zapaža se levkasto suženje lumena u distalnom delu ovog organa oštrih kontura zida, sa retencijom hrane u lumenu,a iznad suženog dela prisutna je dilatacija i megaezofagus;
– ezofagoskopija, koja omogućava direktno uočavanj e makromorfoloških promena u jednjaku: konusno suženje lumena u distalnom delu jednjaka; retiniran sadržaj u jednjaku; zapaljenjske promene u sluznici, različitog stepena; suženu (nedovoljno relaksiranu kardiju), a pri tome se endoskopom relativno lako prolazi kroz suženi deo jednjaka u želudac (za razliku od organskih stenozajednjaka);
– manometrijskaispitivanjakojagrafički prikazuju hipertoničnu kardiju i povećan pritisak u DES-u (40-70 mmHg);
– Meholilsko-holinergički test (Mecholyl dat i.m. u dozi od 1,5 do 6,0 mg), koji kod bolesnika sa ahalazijom izaziva tetaničke kontrakcije u jednjaku, koje su posledice postganglijske inervacije, a što nije slučaj kod organskih stenoza jednjaka maligne etiologije, te se ovaj test koristi i u diferencijalno dijagnostičke svrhe, mada su registrovani i lažno pozitivni rezultati. Treba istaći da su anamnestički podaci korisni za dijagnozu ahalazije, dok objektivni klinički pregled bolesnika nema značaja.
Lečenje. U početnom periodu, primenjuje se konzervativno-medikamentna terapija (ne uvek i uspešna): blagi sedativi trankilizeri i nitroglicerin. Bolesniku se savetuje ishrana bez iritativnih materija (začina i alkohola, duvana i dr.), pripremljenau kašastom obliku. U kasnijoj fazi bolesti i/ili u određenim komplikacijama primenjuje se amili oktil-nitrit (parenteralno), antibiotici, mukozni anestetici (1%-tni rastvor novokaina), inderal, antacidi i dr.
Radi dilatacije postojećeg suženja u gastroezofagealnom vestibulumu, koriste se klasični balon-dilatatori (ne uvekbez rizika).
U slučaju da konzervativne terapijske mere i postupci ne daju pozitivne rezultate, primenjuje se radikalno hirurško lečenje najčešće kardiomiotomija (po Helleru), zatim kardioplastika (Grendl-Finney) i segmentna resekcija jednjaka.
Difuzni spazmi jednjaka (Diskinezije jednjaka)
Ovaj motomi poremećaj u jednjaku karakteriše pojava difoznih spazama koji etiološki nisu u potpunosti razjašnjeni. Često je prisutno zadebljanje mišićnog sloja zida jednjaka (oko 2 cm) i određene promene na parasimpatičkom delu ANS (vagusu), jače izražene nego kod bolesnika sa ahalazijom fragmentacija nervnih vlakana i mitohondrija uz povećanje kolagena, ali bez redukcij e broj a ganglij a.
Difuzni spazmi jednjakamogu da se jave u bolesnika svih dobnih grupa, međutim, znatno češće kod starijih, podjednako često kod oba pola.
Klinička slika. Bolest se klinički ispoljava, najčešće, poremećajem gutanja (tečne i čvrste hrane) i retrostemalnim bolom koji se širi u leđa (između lopatica) i u ramena. Nekada je bol nezavisan od akta gutanja, ali se pojačava pri uzimanju jako tople hrane i napitaka. Otežano gutanje i retrostemalni bol ne javljaju se uvek i sinhrono. Katkada, posle uzimanja veće količine tečnosti, ispoljava se i ezofagealno povraćanje. Usled spazma, povraćanja i povlačenja jednjaka iznad dijafragme, nastaju uslovi za pojavu dijafragmalne hijatusne hemije (klizajuće), koja svojim kliničkim ispoljavanjem upotpunjuje već opisani klinički sindrom difiiznih spazama jednjaka. Zbog otežanog i bolnog gutanja, bolesnici sa ovim motomim poremećajem u jednjaku mršave. Ređe postoji klinički asimptomatski oblik, ovog oboljenja.
Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom jednjaka sa barijumskom kašom i manometrijskim ispitivanjima ovog organa. Ezofagoskopija se ređe koristi zbog često prisutnog retrostemalnog bola, pre i u toku pregleda, ali ima značaja u diferencijalnoj dijagnozi benignih i malignih neoplazmi u ovom organu.
Na radioskopskim i radiografskim pregledimajednjakauočavaju se serije dubokih peristaltičkih talasa koji segmentiraju barijumsku kašu te jednjak poprimi izgled ,,nanizanihperli“. Opisane promene su najčešće i najjače u srednjem i donjem delu jednjaka i različito traju od nekoliko sekundi do nekoliko sati. Tercijalne kontrakcije u jednjaku mogu da daju i pseudodivertikulami izgled.
Manometrijska ispitivanja ukazuju na prisustvo (najčešće u donjoj trećini i u toku akta gutanja) nekoliko talasa visoke amplitude, dok su proksimalni delovi jednjaka i GES normalnili manometrijskih karakteristika. Pritisak u distalnoj trećini jednjaka je visok i do 500 cm H20 u toku kontrakcije, a DES se kontrahuje pre dolazećih talasa.
Test sa Mecholylom je obično pozitivan, osim kod bolesnika sa asimptomatskim oblikom tercijalnih kontrakcija.
Parenteralno dat pentagastrin izaziva bol iza i ispod grudne kosti, a manometrijski se registruju spazmi u distalnom delu jednjaka i povećan pritisak u DES-u.
Lečenje. U blažim kliničkim oblicima bolesti primenjuje se konzervativno-medikamentno lečenje: nitroglicerin, blagi sedativi i trankilizeri i spazmolitici. Ishrana treba da bude bez iritativnih materija (začina i alkohola), duvana, vrelih, ledenih i gaziranih napitaka, kašastog oblika, češći i manji obroci. U težim kliničkim oblicima, kada su često prisutne aktivacije bolesti, progresivno mršavljenje a manometrijska ispitivanja ukazuju na jače izraženu motomu aktivnost u jednjaku i DES-u, primenjuje se hirurško lečenje miotomija.