Inflamatoma bolest pankreasa se može klasifikovati kao akutni pankreatitis i kao hronični pankreatitis. Očigledna razlika izmedu njih je povratak na normalnu funkciju u prvom slučaju, a stalna rezidUalna oštećenja u drugom. Patološki spektar akutnog pankreatitisa varira od edematoznog do nekrotičnog.
Inflamatoma bolest pankreasa se može klasifikovati kao akutni pankreatitis i kao hronični pankreatitis. Očigledna razlika izmedu njih je povratak na normalnu funkciju u prvom slučaju, a stalna rezidUalna oštećenja u drugom. Patološki spektar akutnog pankreatitisa varira od edematoznog do nekrotičnog.
Incidenca pankreatitisa se razlikuje u razhčitim zemljama. U SAD uglavnom zavisi od upotrebe alkoholnih pića, a u Engleskoj od holelitijaze.
Etiologija i patogeneza. -Postoje mnogi uzroci akutnog pankreatitisa: konzumacija alkoholnih pića (akutna i hronična), bolesti bilijamog trakta (kamenac); postoperativna stanja; trauma; pankreatitis posle ERCP-a; metabohčki poremećaji; hereditami pankreatitis; infekcije; pankreatitis izazvan lekovima; u sklopu sistemskih bolesti vezivnog tkiva; zbog penetracije peptičkog ulkusa; izazvan opstrakcijom Oddijevog sfinktera; nepoznate etiologije (tabela 1). Mehanizmi kojima različiti faktori započinju inflamaciju pankreasa nisu identifikovani.
ETIOLOGIJA AKUTNOG PANKREATITISA
Konzumacija alkohola (akutni i hronični alkoholizam)
Bolesti žučne kesice i žučnih puteva
Postoperativni (abdominalne i druge operacije)
Posle ERCP-a
Traume
Metabolički:
hipertrigliceridemija nedostatak apolipoproteina CII hiperkalciemija posle transplantacije bubrega akutna masna jetra u trudnoći Hereditami pankreatitis Infekcije:
zauške (Mumps)
virusni hepatitis i druge virusne infekcije (Coxacki, Echo virus) askarijaza mikoplazma Izazvan lekovima:
Azathioprine
sulfonamidi
diuretici (thiasidi, furosemide) estrogeni (oralna kontracepcija) tetraciklini i drugi Sistemske bolesti vezivnog tkiva sa vaskulitisom Penetrantni peptički ulkus Opstrukcija papile Vateri: regionalni enteritis divertikulum duodenuma Pankreas divisum
Ponavljani napadi akutnog pankreatitisa bez jasnog razloga
Dva najčešća uzroka razvoja akutnog pankreatitisa su bolesti žučnih vodova i žučne kesice i alkohohzam. Međutim, konvencionalnim ispitivanjima specifičan uzrok akutnog pankreatitisa ne može se otkriti u 10-20% bolesnika. Najčešći razlog za razvoj akutnog pankreatitisa je holelitijaza. Ostale bolesti bihjamog stabla i pankreasnih vodova koje mogu izazvati akutni pankreatitis su: holedohokela, tumori ampulame regije, pancreas divisum, pankreatikohtijaza (Wirsungolitijaza) strikture i tumori. U oko 2% bolesnika sa karcinomom pankreasa, u početku bolest se ispoljava kao akutni pankreatitis.
Oko 5% akutnih pankreatitisa izazvano je lekovima. Lekovi izazivaju pankreatitis mehanizmom reakcije preosetljivosti ili stvaranjem toksičnih metabolita, ili na oba načina. Na tabeli 1 prikazani su najčešći lekovi izazivači akutnog pankreatitisa. Standardni kriterijmni na osnovu kojih se lek smatra uzročnikom razvoja akutnog pankreatitisa su: 1) da istovremeno nije upotrebljavan ni jedan drugi lek, 2) da su isključeni drugi razlozi i 3) da je pankreatitis nastao ponovo, na ponovlj enu upotrebu istog leka.
Pankreatitis, hipertrigliceridemija i alkoholizam čine trijadu u kojoj uzroci i posledice nisu sasvim razumljivi. Hipertrighceridemija može biti uzrok razvoja akutnog pankreatitisa. Veći broj pacijenata sa alkoholizmom i pankreatitisom ima i hipertrighceridemiju. Mnogi pacijenti alkoholičari, posle prvog napada akutnog pankreatitisa i prekida u konzumaciji alkohola imaju stalnu hipertrigliceridemiju i sklonost ka recidivima pankreatitisa. Svaki faktor koji povećava nivo trighcerida u krvi (lekovi, alkohol) može izazvati početak pankreatitisa. Pacijenti sa deficitom apohpoproteina CII imaju povećanu incidencu pankreatitisa; apohpoprotein CII aktiviše hpoproteinsku hpazu, koja je važna za ,,čišćenje“ hilomikrona iz krvotoka.
Danas se smatra da je osnovni patogenetski mehanizam u nastanku akutnog pankreatitisa autodigestija. Autodigestija je teorija patogeneze po kojoj se proteolitički enzimi aktivišu unutar pankreasa. Veruje se da mnogi faktori (endotoksini, egzotoksini, virusne infekcije, ishemija, anoksija, direktna trauma) aktivišu proenzime unutar pankreasa. Aktivisani proteolitički enzimi, posebno tripsin, aktivišu druge enzime (elastazu, fosfolipazu) i razaraju pankreasno tkivo i njegovu okolinu. Aktivisani enzimi razaraju ćehjske membrane i izazivaju proteolizu, edem, intestinalnu hemoragiju, vaskulama oštećenja, koagulacionu nekrozu, masnu nekrozu i parenhimalnu ćehjsku nekrozu. Aktivacija i oslobađanje bradikininskih peptida i vazoaktivnih supstanci (histamin) dovode do vazodilatacije, povećane permeabilnosti krvnih sudova i edema.
Skorašnje hipoteze objašnjavaju intrapankreatičku aktivaciju proenzima (zimogena) dejstvom hidrolaze lizozima (lizozomalna hidrolaza) unutar pankreasnih acinusnih ćelija. In vitro, lizozomalni enzimi, kakav je katepsin B, mogu aktivisati tripsinogen, a tripsin aktiviše ostale prekusore proteaza, u kaskadnom lancu. Približan pH u humanoj acinusnoj ćeliji potreban da izazove aktivaciju tripsinogena lizozomalnom hidrolazomje oko 3.
Teorija autodigestije jepotpimo potisnula ranije dve teorije patogeneze akutnog pankreatitisa, „teoriju zajedničkog kanala“ i ,,teoriju opstrukcije glavnog pankreasnog voda“.
Klinička siika. Abdominalni bol je glavni simptom akutnog pankreatitisa. Bol je oštar po intenzitetu, stalan, lokalizovan u epigastrijumu i periumbilikalnoj regiji, sa širenjem u levi hipohondrijum i leđa, a često i u grudi i donji abdomen. Bol je često intenzivniji u ležećem položaju i bolesnicima je lakše kada sede i pognu se napred. Česte pojave se: muka, povraćanje, nadutost trbuha, zbog hipomotiliteta želuca i creva i razvoja hemijskog peritonitisa.
Prilikom fizičkog pregleda ustanovljava se da su pacijenti uplašeni i uznemireni. Često imaju temperaturu, tahikardiju i hipotenziju. Ponekada se kod njih javlja žutica zbog kompresije završnog dela zajedničkog bilijamog kanala izazvana edemom glave pankreasa. Kod nekih se mogu videti eritematozni kožni čvorići zbog subkutane masne nekroze. Osetljivost trbuha na palpaciju i rigiditet muskulature su prisutni u različitom stepenu, ali upoređenju sa intenzitetom bola, nisu naročito izraženi. Peristaltika crevaje obično slaba ili odsutna. Postoji izražen perkutomi meteorizam, a u gomjem delu abdomena može se palpirati pankreasna pseudocista. U 10-20% pacijenata postoji nalaz na plućima: patološki plućni šušnjevi pri bazama, nalaz atelektaze ili pleuralnog izliva, češće na levoj strani. Jedva primetna plava obojenost oko pupka (Cullenov znak) može se videti kao rezultat hemoperitoneuma a plavkastocrvene mrlje na bokovima (Tumerov znak) posledica su tkivnog katabohzma hemoglobina. Ovo su znaci nekrotičnog pankreatitisa. U najtežih bolesnika javlja se šok kao posledica: 1) hipovolemije (povraćanje, eksudacija krvi ili plazme u retroperitonealni prostor i peritonealnu šupljinu), 2) povećanog formiranja i oslobađanja kininskih peptida koji izazivaju vazodilataciju i povećanu permeabilnost krvnih sudova i 3) sistemskih efekata proteolitičkih i lipolitičkih enzima oslobođenih u cirkulaciju.
Laboratorijski podaci. — Dijagnoza akutnog pankreatitisa se najčešće postavlja na osnovu vrednosti serumske amilaze. Vrednost serumske amilaze tri puta veća od normalne praktično potvrđuje dijagnozu. Posle 48-72h i pored stalno prisutnog pankreatitisa, nivo serumske amilaze ima tendenciju povratka na normalnu vrednost. Pankreasna izoamilaza i lipaza mogu biti povišene 7-14 dana. Nivo amilaze u serumu i urinu može biti povišen i u drugim bolestima, osim u akutnom pankreatitisu, što je već rečeno. To se odnosi na druge bolesti trbušnih organa (npr. bolestima bihjamog trakta, perforaciji i penetraciji peptičkog ulkusa, intestinalnoj opstrukciji ili infarktu creva, rapturi ekstrauterine trudnoće, peritonitisu, hroničnimbolestimajetre itd.), kao i porastu amilaze u dij abetičnoj ketoacidozi, renalnoj insuficijenciji, cerebralnim traumama, opekotinama, bolestima pljuvačnih žlezda. Treba naglasiti da bolesnici sa acidozom (arterijski pH manji od 7,32) mogu imati lažno povišenu vrednost serumske amilaze. Aktivnost serumske lipaze povećava se paralelno sa aktivnošću amilaze, a merenje oba enzima povećava dijagnostičku sigumost. Upadljivo povećan nivo amilaze u peritonealnoj ih pleuralnoj tečnosti (veći od 1 500 mmol/1) koristan je kao potvrda dijagnoze akutnog pankreatitisa.
U akutnom pankreatitisu često se uočava leukocitoza (15000 do 20000 leukocita). Zbog ozbiljne hemokoncentracije, može se naći hematokrit veći od 50%. Hiperglikemija je uobičajena i zavisi od više faktora: smanjenog oslobađanja insuhna; povećanog oslobađanja glukagona i povećanog oslobadanja glikokortikoida i kateholamina. Hipokalcemija se nalazi u oko 25% bolesnika i njena patogeneza je nejasna. Hiperbilirubinemija se javlja u 10% bolesnika i nivo serumskog bihmbina se vraća u normalne vrednosti za 4-7 dana. Alkalna fosfataza i aspartat aminotransferaza (AST) su takođe prolazno povišene i paralelne vrednostima seramskog bilirubina. Serumska laktatna dehidrogeneza (LDH) može biti upadljivo
povišena i njena jako povišena vrednost znak je loše prognoze. Serumski albumin može biti snižen (manji ih jednak 30 g/1, odnosno 3 g/dl) u 10% bolesnika. Hipertrighceridemija se nalazi u 15-20% bolesnika, a serumska amilaza je u ovih pacijenata obično lažno normalnih vrednosti. Oko 25% pacijenata ima hipoksemiju (parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi manji od 60 mmHg). Ona može nagovestiti respiratomi distress sindrom. Na EKG-u se mogu naći promene u ST segmentu i T talasu, koje su shčne onimu ishemiji miokarda.
O radiološkim ispitivanjima (rendgenskim, ultrazvučnim, CT) u akutnom pankreatitisu već je bilo reči.
Dijagnoza. Svaki ozbiljan akutni abdominalni bol ih bol u leđima može da bude posledica akutnog pankreatitisa. Dijagnoza je najčešće siguma ako se radi o pacijentu sa mogućom i poznatom etiološkom predispozicijom, koji se javlja na pregled zbog teškog kontinuiranog bola u trbuhu, praćenog mukom, povraćanjem, povišenom temperaturom, tahikardijom i karakterističnim fizičkim nalazom pri pregledu abdomena. Leukocitoza, hiperglikemija, hipokalcemija, karakteristični rendgenski nalazi, a posebno povišena vrednost amilaze ili hpaze u serumu, potvrđuju dijagnozu.
U diferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti sledeće bolesti: 1) perforacije organa, posebno peptičkog ulkusa, 2) akutni holecistitis ih bihjamu koliku, 3) akutni ileus, 4) akutnu mezenteričnu okluziju, 5) renalnu koliku, 6) infarkt miokarda, 7) disekantnu aneurizmu aorte, 8) bolesti vezivnog tkiva sa vaskulitisom, 9) pneumoniju, 10) dijabetičnu ketoacidozu. Penetracija peptičkog ulkusa obično se potvrđuje Ro pregledom gornjeg abdomena i/ih endoskopijom. Perforacije organa (npr. ulkus duodenuma) potvrđuju se prisustvom slobodnog intraperitonealnog gasa. Može biti teška diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa i akutnog pankreatitisa, jer je u obe bolesti amilaza povišena. Medutim, bol koji potiče od bihjamog stabla lokahzovan je više desno i po karaktera je tipa kohke, a parahtički uleus najčešće ne postoji. Ultrasonografija je presudna u postavljanju dijagnoze bilijamog kamenca ili akutnog holecistitisa. Ileus se razlikuje po karakterističnom bolu tipa kohke, karakterističnim fizičkim nalazima i karakterističnom rendgenskom nativnom pregledu abdomena. U akutnoj mezenteričnoj vaskulamoj okluziji, koja se obično događa u starih i iscrpljenih pacijenata, karakteristična je krvava dijareja, dok arteriografija potvrđuje vaskulamu okluziju. Dijabetična ketoacidoza je često praćena abdominalnim bolom i povraćanjem, a i povišenim nivoom serumske amilaze. Međutim, pankreasna izoamilaza i hpaza nisu povišene.
Tok bolesti i komplikacije. Lokalne i sistemske komplikacij e akutnog pankreatitisa su brojne. To mogu biti flegmona pankreasa, apsces ih pseudocista, zatim pankreasni ascites, oštećenje susednih organau toku nekrotičnog pankreatitisa praćeno hemoragijama i trombozama krvnih sudova, opstruktivna žutica. Sistemske komphkacije uključuju: plućne, kardiovaskulame, hematološke, bubrežne, metabohčke, masne nekroze udaljenih tkiva i komphkacije u vezi sa centralnim nervnim sistemom (psihoze, masne embolije). Posebno treba istaći razvoj respiratomog distress sindroma u odraslih i mogućnosti razvoja diseminovane intravaskulame koagulacije.
U praćenju akutnog pankreatitisa, veoma je važno identifikovati one bolesnike kod kojih postoji povećan rizik od umiranja. Da bi se procenila težina akutnog pankreatitisa razvijeni su mnogi faktorski skoring sistemi, ah ih kliničari nisu u potpunosti prihvatili. U poslednje vreme najčešće se koriste Glazgovski kriterijumi za procenu težine akutnog pankreatitisa . Prema ovim kriterijurnima, ako je manje od tri pozitivna nalaza, onda se radi o lakom ili srednje teškom obhku akutnog pankreatitisa. Tri ih više pozitivnih nalaza dobija se u slučaju teškog akutnog pankreatitisa, a šest ili više u najtežim slučajevima fuhninantnog pankreatitisa.
Postoji vehka potreba za tačnim, dobrim, jednostavnim biohemijskim testom, na osnovu koga može da se predvidi ishod u bolesnika sa akutnim pankreatitisom. U tom smislu postoje dva markera koji obećavaju da će zadovoljiti ovu potrebu: serumska granulocitna elastaza i urinami tripsinogen aktivišući peptid (TAP).
Terapija. U većine bolesnika (8590%) bolest prolazi brzo, obično posle 3-7 dana pošto je započeta terapija. Terapija je usmerena na redukciju sekrecije pankreasa i u suštini „treba ostaviti pankreas da miruje“.
Konzervativna terapija podrazumeva davanje analgetika, da bi se uklonili bolovi, davanje intravenskili tečnosti i koloida radi nadoknade tečnosti i održavanja normalnog intravaskulamog volumena, obustavljanje peroralne ishrane i uvodenje nazogastrične sukcije da bi se sprečilo prelaženje želudačnog sadržaja u duodenum. Upotreba nazogastrične sukcije mora biti elektivna, odnosno nije neophodna u tretmanu lakših bolesnika.
Protiv bola se primenjuje meperidin, petantin itd. Morfin je kontraindikovan, jer povećava tonus Oddijevog sfinktera.
Lekovi koji „stavljaju pankreas u mirovanje“ mogu se podeliti u dve gmpe: lekovi koji selektivno smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline, kakvi su blokatori H2 receptora i oni koji smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline i sekreciju egzokrinog dela pankreasa glukagon, kalcitonin, somatostatin i njegovi analogi.
Antibiotici se prepomčuju zbog mogućih sekundamih infekcija nekrotičnog pankreasnog tkiva (flegmona, apsces, pseudocista) ih infekcije opstruisanih bilijamih vodova (holangitis, holecistitis).
Bolesniku sa blagim ili umerenim pankreatitisom obično je dovoljna terapija intravenskim tečnostima, gladovanje i eventualna nazogastrična sukcija u toku 2-4 dana. Dijeta se počinje 3-6 dana od bolesti. Bolesnik sa teškim oblikom pankreatitisa obično zahteva davanje velikih količina tečnosti i posebnu pažnju, zbog mogućih teških komplikacija.
Hirurška terapija se preduzima ukoliko konzervativno lečenje ne dovodi do poboljšanja. Laparotomija, drenažapankreasne lože, uklanjanje nekrotičnog tkiva i pankreatektomija mogu biti od životnog značaja za bolesnika.
U bolesnika sa akutnim pankreatitisom nastalim zbog kamenaca u žučnoj kesici i zajedničkom bilijamom vodu, može se uraditi ERCP i papilotomija u toku ERCP-a, a što dovodi do dramatičnog poboljšanja khničke slike bolesti.