Alergijski bronhioloalveolitis predstavlja zapaljenje plućnog parenhima, koje nastaje usled senzibilizacije na antigene organske prašine životinjskog ili biljnog porekla. Zapaljenjski infiltrati su u zidovima alveola, intersticijumu i terminalnim bronhiolama. Alergijski bronhioloalveolitis ubraja se u granulomska oboljenja pluća. Poznat je u literaturi i kao hipersenzitivni pneumonitis ili ekstrinsički alergijski alveolitis.
Alergijski bronhioloalveolitis predstavlja zapaljenje plućnog parenhima, koje nastaje usled senzibilizacije na antigene organske prašine životinjskog ili biljnog porekla. Zapaljenjski infiltrati su u zidovima alveola, intersticijumu i terminalnim bronhiolama. Alergijski bronhioloalveolitis ubraja se u granulomska oboljenja pluća. Poznat je u literaturi i kao hipersenzitivni pneumonitis ili ekstrinsički alergijski alveolitis.
Etiopatogeneza. Bolest nije česta i .uglavnom obolevaju osobe neatopičari i nepušači. Češće se javlja kod genskih determinanti HLA B i HLA BW 40, kod kojih je autosenzibilizacija i inače češća. Za razliku od mnogih drugih granulomatoznih bolesti (sarkoidoza, kokcioidomikoza), imunopatoIoški proces j e lokalizovan u plućima i nema sistemskih oštećenja. Antigeni materijal mora biti manji od 5 mikrona u promeru da bi mogao da dospe u alveole, Životno doba i pol nemaju značaja u nastanku bolesti.
Najčešći izazivači alergijskog bronhioloalveolitisa su antigeni koji pripadaju bakterijama, gljivicama, životinjskim ekstraktima, biljnim derivatima i lekovima.
U osnovi alergijskog bronhioloalveolitisa su mehanizmi humoralnog imuniteta (reakcija imunskih kompleksa) i mehanizmi ćelijskog imuniteta (granulomatozna hiper-
senzitivna reakcija). Smatralo se da su mehanizmi humoralnog imuniteta dominantni, ali je danas pažnja usmerena ka ćelijskim promenama u plućima obolelih osoba. Humoralni imunitet obuhvata reakciju imunskih kompleksa, a kod osoba s atopijskom konstitucijom može se govoriti i o delovanju preko I tipa alergijske reakcije.
Za nastanak oboljenja odgovome su alveolne i migrirajuće makrofagne ćelije, koje nedovoljno brzo i nepotpuno ,,obrađuju“ i ,,eliminišu“ štetne materije spoljne sredine. One se stoga duže zadržavaju u disajnim cevima i „aktivišu“ i izlučuju citokine, koji oštećuju membranu alveola i bronhiola, omogućujući prodor „štetnih antigena“ u unutrašnjost plućnog parenhima. Tu se antigeni sreću s adherentnim makrofagnim ćelijama, koje pripremaju antigen za kontakt s antigen-specifičnim limfocitima T i B.
Pored urođenog defekta u funkciji alveolnih makrofagnih ćelija, postoji urođeni funkcioni defekt inhibišućih limfocita T. Proces se odigrava na nivou limfnog tkiva bronha, gde alveolske makrofagne ćelije umesto da eliminišu, prezentiraju antigene determinante antigen speciflčnim pomažućim limfocitima T, antigen-specifičnim inhibišućim limfocitima T i antigen-specifičnim limfocitima B. U uslovima funkcionog defekta inhibišućih limfocita T nastaje povećana reakcija pomažućih limfocita T, koji preko interleukina-tri (EL-3) stimulišu mast-ćelije, uz oslobađanje medijatora, što povećava propustljivost kapilara i prodor monocita. S druge strane, isti stimulus preko antigen-specifičnih limfocita B i plazma-ćelija dovodi do obrazovanja precipitirajućih antitela i imunokompleksnog tipa preosetljivosti. U uslovima eksperimentalnog alergijskog bronhioloalveolitisa nađeni su povišeni nivoi eikosanoida i trombocitnog aktivirajućeg faktora, za koje se smatra da imaju ulogu u akumulaciji alveolnih ćelija.
Klinički oblici. Bolest se javlja u akutnom, subakutnom i hroničnom obliku.
Akutni oblik. Nastaje u uslovima masivne izloženosti antigenu, ali povremene. Manifestuje se povišenom temperaturom tela, jezom, drhtavicom, suvim kašljem, koji počinju 4—6 sati posle izlaganja antigenu, što predstavlja kasni tip imunske reakcije, poznat kao Artusova (Arthus) reakcija. Na plućima se čuju redak niskotonski vizing i kasnoinspirijumski pukoti.
U laboratorijskom nalazu je perifema neutrofilija, bez eozinofilije, s povišenim nivoom imunoglobulina G, uključujući antigen-specifični imunoglobulin G.
Radiografske nenormalnosti razvijaju se s ponavljanim izlaganjima antigenu i obično su u skladu s težinom kliničke slike. Uočavaju se difuzna mesta manje prozračnosti, koja prelaze u fina nodulusna ili retikulonodulusna zasenčenja. Ovakve promene mogu biti potpuno reverzibilne, ako traju manje od jedne godine. U slučajevima da rutinski snimak pluća pokazuje minimalne promene ili da je nalaz normalan, visokorezolutna kompjuterizovana tomografija ima veću osetlji-
vost i specifičnost u otkrivanju plućnih promena.
Vitalni kapacitet je smanjen, ventilaciono-perfuzioni odnos poremećen, difuzija smanjena s hipoksemijom.
Subakutni oblik. Češći je od akutnog oblika i nastaje usled duže izloženosti manjim koncentracijama antigena. Klinička slika se odlikuje suvim kašljem, gušenjem, zamaranjem, gubitkom u težini tela, cijanozom. Fizički nalaz na plućima, radiografski nalaz i laboratorijski rezultati su kao kod akutnog oblika. Vitalni kapacitet je još manji.
Hronični oblik. Nastaje pri osrednjem, ali stalnom izlaganju antigenu i predstavlja najnepovoljniji oblik. Proces je ireverzibilan i odgovara fibrozi pluća. Simptomi i znaci su oskudni i počinju pojavom umora, brzog zamaranja, progredijentne cijanoze. Auskultacijski nalaz na plućima je vizing i pukoti, što u pogledu funkcije pluća odgovara restrikcionoj insuficijenciji s promenIjivom opstrukcijom disajnih puteva. Bolest se završava insuficijencijom desnog srca.
Radiografski nalaz pokazuje rasuta nodulusna i retikulonodulusna zasenčenja, koja predstavljaju intersticijumsku fibrozu pluća i označavaju ireverzibilno oštećenje pluća.
U hroničnom obliku vitalni kapacitet je još više smanjeh, kao i FEVj, a hipoksija s hiperkapnijom je progredijentna.
Dijagnostika. Dijagnostičke metode su: anamneza o uslovima radne sredine i hobiju, radiološko ispitivanje i testoviplućne funkcije, serumski precipitini, kožni testovi, specifični bronhoprovokacioni test, analiza ćelija dobijenih bronhoalveolamom lavažom (BAL) i histološke promene.
Anamneza o uslovima radne sredine i hobiju. Visok stepen sumnje zasniva se na podacima iz detaljne anamneze radne i životne sredine. Izbegavanje i kontrolisano izlaganje bolesnika antigenu (po savetu lekara) imaju relativno malu ulogu u dijagnostičkom postupku.
Radiografsko ispitivanje i testovi plućne funkcije. Imaju svoje mesto u dijagnostici.
Serumski precipitini. Pojava precipitacionih antitela u serumu, specifičnih za antigen, nije dokaz da je taj antigen uzročnik bolesti. Mada je pozitivni rezultat precipitinskog testa u klinici od koristi, on zapravo znači potvrdu izloženosti antigenu, ali ne znači obavezno i bolest. Precipitini u serumu mogu se otkriti kod 50% asimptomskih osoba, kod kojih nije klinički ispoljen pneumonitis. To ujedno znači da negativan rezultat precipitinskog testa ne isključuje dijagnozu alergijskog bronhioloalveolitisa.
Kožni testovi. Kožni testovi nisu ni osetljivi, ni specifični, jer su mogući negativni rezultati usled kožne alergije, odnosno povećane supresorske aktivnosti ćehja T ili lažno pozitivni rezultati (nespecifična iritacija, naročito kada su u pitanju gljivice).
Specifični bronhoprovokacioni test. -Kad god postoji sumnja da više antigena deluju na radnom mestu ili u kući, specifični provokacioni test je jedino rešenje da se otkloni ili potvrdi sumnja o antigenu uzročniku bolesti. Pozitivna reakcija na određen antigen primenjen inhalacijom proizvešće simptome i znake alergijskog bronhioloalveolitisa, kao posledicu rane, kasne ih dualne reakcije. U ranoj reakciji, za nekoliko minuta, nastaje merljiv bronhospazam (bez povišene temperature tela i leukocitoze), a nestaje posle 1-3 sata spontano.
Kasna reakcija nastaje za 4-6 sati posle inhalacije i pokazuje primamo sistemske simptome, restrikcionu insuficijenciju ventilacije pluća i leukocitozu. Primena lekova beta-agonista i kromolin sodijuma pre inha-
lacije antigena blokiraće ili inhibisati rani odgovor, dok će primena glikokortikoidnih lekova inhibisati kasnu reakciju. Zbog mogućnosti teških reakcija kod ispitanika ovakvi provokacioni testovi se mogu izvoditi samo u laboratorijama u kojima je osoblje posebno obučeno.za takav rad.
Analiza ćelija dobijenih bronhoalveolarnom lavažom (BAL). U periodu 4-72 sata posle ekspozicije antigenu povećava se broj neutrofilnih granulocita, mastocita i limfocita. Posle toga se broj granulocita i mastocita normalizuje, dok se broj limfocita i dalje uvećava. Dominiraju limfociti T, a među njima su najzastupljeniji oni koji su citotoksičnog/supresomog fenotipa. Odnos CD4+/ CD8 + je nizak, ispod 1. Odlikuje se fenotipom CD3+/, CDg+/, CD57+/, CDj6 i do sada nije otkriven ni kod jedne druge bolesti. Kod bolesnika kod kojih je prestalo izlaganje uzročnom antigenu, broj CD8+ u BAL-u postepeno pada i odnos CD4+/CDg; + se popravlja. Ukoliko izloženost antigenu hronično traje, broj CDg+ vremenom će se lako smanjiti, broj CD4+ lako povećati u odnosu na broj u akutnom stadijumu, ali nikada neće dostići normalne opsege (1,2-1,6 : 2).
Zbog dobre korelacije između broja plazma-ćelija u BAL-u i imunoglobulinskog nivoa smatra se da postoji mogućnost Iokalnog stvaranja imunoglobulina posle izlaganja antigenu. Osim limfocita, mastociti predstavljaju primame inflamacione ćelije. Povećan nivo histamina u BAL-u pokazuje da su mast-ćelije aktivne. U BAL-u je protein A surfaktanta pluća povećane koncentracije, a aktivnost ćelija T može biti udružena s povećanom gustinom CD3+, CD4+ i CD8+. Limfociti u BAL-u pokazuju veliku pokretljivost, što zajedno s medijatorima oslobođenim iz alveolnih makrofagnih ćelija povećava gomilanje limfocita na površini epitela. Očigleđno je đaje pojava i trajanje bolesti imunske prirode i da je proces izuzetno kompleksan, uz uticaj humoralnog i ćelijskog imuniteta.
Histološkepromene. -Uhistološkoj slici dominira alveolitis (muralni i luminalni), a kod 2/3 slučajeva nalaze se i granulomi. Infiltrati inflamacionih i imunokompetentnih ćelija u interalveolnim septumima čine muralni alveolitis. Pojava inflamacionih i imunokompetentnih ćelija na površini i u lumenu alveola predstavlja luminalni alveolitis. Najbrojniji ćelijski elementi u interalveolnim septumima su limfociti, a u lumenu alveola makrofagne ćelije. Oštećenje alveola udruženo je s bronhiolitisom, kasnije s granulomima i intersticijumskim pneumonitisom. U odmaklom procesu dominiraju intersticijumska fibroza i obliteracioni bronhiolitis.
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza obuhvata:
pneumonije (virusne, bakterijske, gljivične),
lekovima izazvana oštećenja pluća,
alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu,
sarkoidozu i
kolagene bolesti pluća.
Lečenje. Lečenje se sprovodi na sledeći način.
Izbegavanje antigena. Preporučuje se izbegavanje udisanja uzročnog antigena, što predstavlja najvažniju meru u sprečavanju pojave bolesti, posebno u akutnom obliku.
Bronhodilatacijski lekovi. Ovi lekovi se koriste za sprečavanje astmatičnih napada.
Glikokortikoidna terapija. Ova terapija je indikovana ukoliko se udisanje uzročnog alergena ne može izbeći, kao i kada su simptomi i znaci bolesti izraženi i prolongirani. Primena dovodi do smanjenja simptoma i znakova i funkcionih nenormalnosti i verovatno smanjuje tkivna oštećenja. Savetuje se peroralna primena glikokortikoidnih lekova, jer inhalaciona primena ne daje povoljna dejstva.
Prognoza. Ukoliko se antigen izbegne i glikokortikoidna terapija bude primenjena pre nastanka ireparabilnih oštećenja tkiva, prognoza je odlična. Nažalost, bolesnik s hroničnim oblikom bolesti, s plućnom fibrozom i pratećom insuficijencijom ventilacije pluća često dolazi na pregled po prvi put, kada se od terapije ne može očekivati mnogo.