Bruceloza, maltska groznica, febris undulans, zoonoza, prouzrokovana je bakterijama iz roda Brucella. Malaksalost, intermitentna temperatura, adenopa- tija, znojenje, aritmije i splenomegalija su dominantne kliničke manifestacije bolesti.
ETIOLOGIJA
Brucele su mali, gram negativni intracelulami bacili. Njihov celijski zid sadrži lipopolisaharidni kompleks, endotoksin koji ima glavnu ulogu u patoge- nezi akutne bruceloze.
Rod Brucella sastoji se od 6 vrsta, od kojih su 4 patogene za čoveka:
■ Brucella melitensis, čiji su primami domaćini koze i ovce,
■ Brucella suis, čiji su primami domaćini svinje,
■ Brucella abortus, čiji su primamidomaćini krave i konji i
■ Brucella canis, čiji su primami domaćini psi.
EPIDEMIOLOGIJA
Rezervoar brucela u prirodi su domaće životinje. Najviše ih ima u mleč- nim žlezdama, gravidnoj materici i posteljici zaraženih životinja.
Zaražene životinje svojim mlekom kao i drugim sekretima i ekskretima izlučuju brucele mesecima i godinama. U spoljnoj sredini su vrlo otporne i mo¬gu se održati dugo.
Do infekcije čoveka može doći :
1) Direktnim kontaktom sa zaraženom životinjom
2) Alimentamim putem, preko nekuvanog mleka i mlečnih proizvooda
3) Aerpgenim putem (retko)
Ulazna vrata infekcije su služokoža respiratornog trakta, služokoža gastro- intestinalnog trakta, koža i konjunktive.
Bruceloza se javlja kao profesionalna bolest stočara, zemljoradnika, vete¬rinara, mesara i laboratorijskih radnika.
PATOGENEZA
Brucele su intracelularni paraziti ćelija imunog sistema, retikuloendo- telijalnih ćelija limfnih žlezdi, kostne srži, jetre, slezine i drugih organa.
Brucela melitensis je najvirulentnija, zatim Brucela suis i Brucela abortus.
Prva faza bolesti samo je retko prisutna: Nakon ulaska uzročnika na koži ili sluzokoži javlja se laka zapaljenska reakcija praćena regionalnom limfadeno- patijom.
Druga faza bolesti (faza generalizacije infekcije) karakteriše se prodorom brucele u krvotok i njenim naseljavanjem različitih organa, a to su najčešće sle¬zina, jetra, kostna srž, limfne žlezde, bubrezi. Brucele se mogu lokalizovati i u drugim organima i tkivima: testisu, jajniku, moždanim ovojnicama, endokardu, kostima.
Kada brucele koje su izbegle fagocitozu u limfnim žlezdama prodru u krvotok, dolazi do tranzitome bakterijemije. Aktivacijom monocita i makrofaga jedan broj intracelulamih brucela biva uništen. Tom prilikom se oslobađa endo- toksin iz ćelijskog zida koji je odgovoran za simptome i znake akutne brucele.
U zahvaćenim organima nastaju granulomi koji se sastoje od mono- nukleamih i epiteloidnih ćelija, eozinofila, a u sredini se nalazi nekrotično tkivo i gigantske ćelije tipa Langerhans (nekada bruceloza uslovljava izraženiju ne¬krozu tkiva, pa se stvaraju apscesi u jetri, slezini i koštanom tkivu kičmenog stuba). Granulomi se održavaju preko 30 dana a nakon toga u fazi reparacije granulomi se delom pretvaraju u fibrozno tkivo.
Treća faza (subakutna i hronična bruceloza), je faza trajne lokalizacije infekcije. Obzirom da se brucele množe i preživljavaju u fagocitima i drugim retikuloenđotelijalnim ćelijama gde su zaštićene od dejstva antitela i antibiotika može doći do hroniciteta. Dakle, ukoliko u predhodnoj fazi sve brucele ne budu uništene, one opet prodiru u krv, nakon čega mogu naseliti sve organe dovodeći u njima do sekundarne infekcije (apscesi) koja se manifestuje pojavom kompli¬kacija i alergijskih reakcija u već senzibilisanom organizmu.
KLINIČKA SLIKA
Inkubacija kod bruceloze znatno varira, u prošeku iznosi 2-3 nedelje, međutim, može proteći i 6-9 meseci od ulaska brucele u organizam pa do prvih kliničkih manifestacija. Početak bolesti može da bude nagao sa znacima intok¬sikacije. Prisutna je izrazita malaksalost, jaka glavobolja, groznica i jeza koje prethode porastu temperature. Profuzno znojenje koje ne prati temperaturu je obavezan simptom. Nekada može uslediti hemoragični sindrom pa i smrtni is¬hod.
Početak bolesti može biti i postepen sa neodređenim simptomima kao što su umor, glavobolja, bol i slabost u mišićima i zglobovima, depresija, smanjena radna sposobnost. Konstantan simptom bruceloze je velika slabost koja se javlja vec kod neznatnog fizičkog napora. Narednih dana se javlja temperatura.
Temperatura postepeno raste i predhodi joj osecaj jeze i groznice. Tem¬peraturna krivulja je undulantnog tipa. Jutarnja temperatura je normalna ili lako povišena, do porasta dolazi u popodnevnim satima, a pik od 39-40°C dostiže u toku noći. Nakon toga nastaje pad temperature uz profuzno znojenje. Ovakvo kretanje temperature se ponavlja svakodnevno, a traje 20-30 dana. Febrilne faze se smenjuju sa nešto kraćim afebrilnim periodima.
Obligantni simptom bruceloze je profuzno noćno znojenje koje je prisut¬no i u afebrilnom periodu. Znoj ima zadah trule slame.
Za brucelozu su karakteristični bolovi u mišićima i zglobovima sa peri- artikulamim otokom, kao i bol u cervikalnom i lumbosakralnom delu kičmenog stuba. Prisutna je cervikalna i ingvinalna limfadenopatija i splenomegalija, rede hepatomegalija.
Od gastrointestinalnalnih simptoma su prisutni anoreksija, opstipacija i gubitak u telesnoj težini.
Od strane nervnog sistema javlja se depresija, razdražljivost, nesanica, grubi tremor prstiju i jezika ili se može manifestovati kliničkom slikom seroz- nog meningoencefalitisa (neurobruceloza).
U krvnoj slici se nalazi leukopenija sa limfocitozom, dok je sedimentaci- ja eritrocita umereno ubrzana.
Faza generalizacije infekcije može trajati nedeljama i mesecima.
Nakon faze generalizacije nastaje faza lokalizacije kada dolazi do hronič- nih promena uglavnom od strane jednog organa ili organskog sistema i pojave simptoma od strane zahvaćenog organa. Rede, može biti zahvaćeno više organa ili organskih sistema, što se manifestuje pojavom komplikacija.
KOMPLIKACIJE
1. Retikuloendotelijalni sistem – uvećanje slezine, limfnih žlezdi i jetre i formiranje apscesa u njima
2. Osteoartikulami sistem – nastaju gnojne upale zglobova i kostiju. Od zglobova najčešće je zahvaćen gležanj, koleno, kuk, ramena i ručni zglob, a od kostiju femur, tibia, humerus i lumbo-sakralni pršljenovi.
3. Neurološke komplikacije – neurobruceloza koja se sreće pod kliničkom slikom hroničnog meningoencefalitisa, mijelitisa, pareza, paraliza, de¬presije i psihoze.
4. Srce – miokarditis i endokarditis.
5. Genitourinami trakt – orhitis, epididimitis, intersticijalni nefritis, pielo- nefritis.
6. Pluća – apscesi, empijem, bronhopneumonija.
7. Gastrointestinalni trakt – dispepsija, povraćanje, anoreksija, gastritis, opstipacija ili proliv.
8. Hematopoezni sistem – anemija, leukopenija, trombocitopenija, panci- topenija.
9. Koža – skarlatinifommi, morbiliformni raš, petehije, puipure, erythema nodosum.
DIJAGNOZA
Na brucelozu se posumnja na osnovu anamneze u kojoj najvažniju ulogu imaju epidemiološki podaci. Definitivni dokaz infekcije je izolacija mikroorga¬nizma iz krvi, kostne srži, limfnih žlezdi ili granuloma. Međutim, najveći broj slučajeva dijagnostikuje se serološki, standardnim testom aglutinacije u epruve¬ti, – Wrightova reakcija. Brzi testovi aglutinacije (Rose Bengal i BAB) su po¬godni za skrining test.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir trbušni tifus, paratifus, influ¬enca, malarija, kala-azar, Hodgkinova bolest.
TERAPIJA
Za terapiju bruceloze preporučuje se doksiciklin (200 mg dnevno) uz ri- fampicin (600-900 mg dnevno) u toku 6 nedelja.
Kod dece se preporučuje primena rifampicina 20 mg /kg/24h u toku 6 ne¬delja, uz primenu sulfonamida u toku 3 nedelje. Takođe se može primeniti leče¬nje sulfonamidima u toku 3 nedelje uz gentamicin samo nedelju dana.
Brucelozni endokarditis lečiti kombinacijom streptomicina, rifampicina i doksiciklina.
Neurobruceloza se leči cefalosporinima III generacije u kombinaciji sa ri- fampicinom u toku više meseci (6-9) uz obaveznu primenu kortikosteroida.
U slučaju recidiva preporučuje se kombinacija doksiciklina i streptomici¬na (ili gentamicina).
Rifampicin je lek izbora u lečenju bruceloze trudnica.