Dijabetes mellitus je (po definiciji SZO) stanje hronične hiperglikemije uzorkovano delovanjem genetskih i brojnih činilaca okoline koji, najčešće deluju zajednički. Nastaje usled apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina, što dovodi do poremećaja u metabolizmu ugljenih hidrata, masti i proteina. Dijabetes se manifestuje karakterističnom kliničkom slikom, a u toku bolesti progresivno se razvijaju mikroangiopatija i arterioskleroza.
DIABETES MELLITUS
Dijabetes mellitus je (po definiciji SZO) stanje hronične hiperglikemije uzorkovano delovanjem genetskih i brojnih činilaca okoline koji, najčešće deluju zajednički. Nastaje usled apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina, što dovodi do poremećaja u metabolizmu ugljenih hidrata, masti i proteina. Dijabetes se manifestuje karakterističnom kliničkom slikom, a u toku bolesti progresivno se razvijaju mikroangiopatija i arterioskleroza.
Klasifikacija:
1 – insulin-zavisni Diabetes mellitus (tip I)
2- insulin-nezavisni Diabetes mellitus (tip II)
a)- normalno uhranjeni
b)- gojazni
3 – drugi tipovi šećerne bolesti (sekundarna šećerna bolest)
4- gestaciona šećema bolest
5- poremećaj tolerancije glikoze
6 – visoko rizična klasa (sa dve podgrupe)
Etiologija: Približno 25% opšte populacije ima genetsku predispoziciju, za pojavu šećerne bolesti, premda se bolest manifestuje u 1-2% slučajeva. To znači da su za ekspresiju bolesti neophodni faktori okoline življenja. U nastanku tipa I bolesti ti faktori su pankretotropni virusi i autoimunitet, medutim u tipu II su: gojaznost, nedovoljna ftzička aktivnost, stresogeni činioci (infekcije, traume, psihička napetost, brige, premor i dr.).
Patogeneza: Insulinska nedovoljnost za potrebe određenog organizma (apsolutni ili relativni nedostatak). U tipu I dijabetesa znači da je u pitanju veliki deficit, drugim rečima, preko 90% beta ćelija Langerhansovih ostrvaca biva razoreno autoagresijom na bazi prethodnog oštećenja ovih ćelija virusima (koksaki B, mumps i rubeola). Ovakav mehanizam je moguć (olakšan) činjenicom da je napadnuta osoba nasledila HLA antigensku konstituciju, tipove gena DRvv3, DRw4, B8, B15. Pomenuti virusi izazivaju zapaljenje ostrvaca-insulitis, infiltraciju T limfocitima i stvaranje nešto drugačijeg antigenskog-ćelijskog antigena na kojem se stvaraju antitela sa efektom brzog uništavanja isčezavanja beta ćelija. Naprotiv, geni B7, DRw2 otežavaju – sprečavaju pojavu insulin zavisnog dijabetesa.
Kod insulin-nezavisnog dijabetesa (u kojeg je genetska osnova još prisnija), sekrecija insulina u suštini je očuvana. Prevashodno je oštećen mehanizam kojim glikoza izaziva sekreciju odredene količine insulina (prema koncentraciji šećera u krvi), što se zove »slepoćom za glikozu«. Uz istovremeno smanjenje replikacione sposobnosti beta ćelija (njihov broj se postepeno smanjuje) i povećanje broja faktora rizika: godine, gojaznost, neadekvatna ishrana, smanjenja fizićka aktivnost, psihičke traume stresogeni faktori tog tipa i dr., zahtevaju, često, veću količinu glikoze i veće angažovanje beta ćelija sa daljim njihovim iscrpljivanjem, kako u broju, tako i funkciji. Receptorska rezistencija u gojaznih osoba (hiperinsulinizam, zbog većeg broja masnih ćelija, dovodi do sniženja regulacije receptora, što dalje izaziva lučenje insulina), čini osnovni defekt u nastanku dijabetesa. Prvenstveni metabolički poremećaji u šećernoj bolesti ispoljavaju se: hiperglikemijom, hiperlipoproteinemijom, porastom ketonskih tela u krvi i smanjenjem masnih depoa.
Klinička slika: Težina šećeme bolesti, u osnovi zavisi od stepena nedovoljnosti insulina za potrebe odredenog organizma. Neposrednu manifestaciju bolesti uslovljava prvenstveno koncentracija glikoze u krvi, a zatim i drugih, od toga zavisnih, metabolita.
Osnovni simptomi i znaci su:
1. poliurija, čiji stepen zavisi od kvantiteta osmotsk diureze (stepen glikozurije)
2. polidipsija, neposredna posledica dehidratacije, zbog pojačane diureze
3. polifagija, prouzrokovana velikim energetskim gubitkom i nemogućnosti korišćenja glikoze i time delovanja na centar za glas. U ketoacidozi,
dolazi do gubitka apetita, povraćanja i drugih gastričnih smetnji.
4. hiperglikemija, koja se kreće izmedu 7-10 mmol/1 je umerena; ali kod neregulisanog oblika bolcsti može se kretati i preko 20 mmol/1. Nalaz
glikemije naštinu, ako je 2 puta iznad 7,8 mmol/I dovoljan je za dijagnozu.
5. gubilak u težini posledica je gubitka ugljenih hidrata, masti, a i proteina. Održanje telesne mase, u granicama normale, važan je pokazatelj
dobre regulisanosti šećerne bolesti.
Malaksalost je posledica energetskog deficita. Kod dehidratisanih bolesnika se javlja: jaka žed, suvoća vidljivih sluzokoža, kože, upale očne jabučice i njihova hiopotonija. Česte su žalbe na pruritus vulve (u žena) zatim svrab kože i anusa, a nisu retka trnjenja prstiju i smanjenja osetljivost kože, praćena čestim povredama i infekcijama. Kod neregulisanih bolesnika se oseća miris na aceton što upućuje na ketoacidozu.
Insulin-zavisni dijabetes – ređi je oblik bolesti koji se javlja u 10-15% svih dijabetičara, uglavnom u osoba pre 25. godine, ređe posle 40. godine. Početak mu je nagao, često posle nekih virusnih infekcija. Kod dece se, ponekad, otkriva u ketoacidozi, čak i komi. Do uvođenja insulina u lečenje (posle 1925. god), to je bila smrtonosna bolest (u kratkom roku, nakon ulaska u komu).
Insulin-nezavisni dijabetes – oblik je bolesti koji se javlja najčešće posle 40. godine života, kod oba pola, i naročito u 60-80% gojaznih osoba. Ovaj tip dijabetesa se javlja daleko češće (u 75-85% svih dijabetesa). Početak je postepen, toliko da se ponekad otkriva prilikom usputnih biohemijskih analiza. Drugi put se osoba žali na tegobe od neuro, retino, ili nefropatije. Klinička slika je, najčešće dovoljna u razlikovanju ova dva tipa dijabetesa. Osim toga, glikemija preko 12-13 mmol/1 i prisustvo ketonskih tela u mokraći (ako nije reč o naglom mršavljenju) dovoljno su distinkcioni. Naravno, opredeljivanje HLA, glukagonski test (C-peptid, insulinemija) i antitela na ostrvca su krucijalni u nejasnim slučajevima.
Smanjena tolerancija na glukozu – Ovaj poremećaj metabolizma gli-koze nema kliničkih znakova bolesti, nema hiperglikemije, jedino OGTT odstupa od normale. Po iskustvu, polovina tih osoba kasnije razvije dijabetes. Gojazni ako imaju genetsku predispoziciju, a imaju ovakav poremećaj, po pravilu, obole od dijabetesa. Dobar broj starih osoba ima ovaj poremećaj.
Visoki rizik za dijabetes – to su osobe bez aktuelnih poremećaja ali poseduju: opterećujuće nasleđe, dijabetogene HLA antigene, gojaznost, arterisklerozu, mikroangiopatije, socijalne faktore (nekonforne uslove rada, psihička i fizička opterećenja i dr.). Treba ih kontrolisati, bar jednom u 2 godine.
Dijagnoza: Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, ukoliko nije reč o dijabetičarima sa subkliničkom slikom (glikemija ispod 10 mmol/1 na početku bolesti), i biohemijskih analiza. Ako se posumnja na šećernu bolest, kod osoba sa težim oblikom bolesti, dovoljni su: pregled krvi i mokraće na glikozu. U drugim slučajevima potreban je OGTT (videti raniji opis). Pregled urina se poslednjih godina vrši test-trakama na prisustvo i količinu glikozurije i na ketonuriju. Radi diferenciranja tipa dijabetesa koristi se i opredeljivanje antiinsularnih antitela.
Glukagonski test se koristi za procenu insulinske rezerve pankreasa. Za stanje regulisanosti dijabeta, za duži vremenski period, služi i HbA1c.
TERAPIJA
Lečenje je simptomsko i kauzalno. Poslednjih godina se dosta radi na kauzalnom lečenju dijabetesa (transplatacija pankreasa, inplatancija beta ćelija embriona) koja je, za sada, bez većeg značaja i efekata. Simptomatska terapija podrazumeva prvenstveno primenu dijete u svih bolesnika, nezavisno od uzorka nastanka; zatim, primene insulina kod većeg broja bolesnika, oralnih sredstava. Težnja lečenja je da se glikemija svede na manje od 8 mmol/l u krvi i time spreče komplikacije.
Opšte mere: podrazumevaju: upoznavanje bolesnika sa bolešću i posebno sa merama lečenja, imajući, pritom, u vidu način ponašanja (ličnu higijenu, rad, ishranu i psiho fizičku uskladenost sa zahtevima za dobru kontrolu bolesti). Ovde se ubraja i redovna kontrola stanja zdravlja, koja se predviđa na razmak od 2. nedelje do 2. meseca.
Dijeta: odnosi se i na osobe sa smanjenom tolerancijom na glikozu. Ukupan dnevni kalorijski iznos zavisi od »idealne« telesne težine koju bolesnik treba da ima. Znajući da u miru čovek troši 84 do 105 kJ (20- 25 Kcal) na kg mase tela, to znači da ako osoba ima »idealnih« 70 kg X 84 = 5880 kJ. Onaj koji obavlja lak posao, troši 105 – 126 kJ (70 X 105 ili 126 = ..); osrednje težak (pr. umni posao) troši 126-147, a za težak posao 147-167 kJ. Zastupljenost ugljenih hidrata u dijeti treba da bude oko 60% tj. da ukupno kalorija od ugljenih hidrata u dijeti iznosi, na pr.: 5880 kJ X 60 = 352800 : 100 = 3528 kJ., što u gramima iznosi: 3528 : 17 kJ (4,1 Kcal) = 207 g; za belančevine energetska vrednost iznosi: 1 g belančevina daje 17 kJ (koliko i ugljeni hidrati), dok za masti to predstavlja 39 kJ. Po gornjem principu se izračunava i za belančevine i za masti (težinska vrednost hrane), u kojem belančevine čine 15% količine, a masti 25% hrane. Za decu, mršave, trudnice, dojilje i teške fizičke radnike, daje se preko 2 g belančevina. Dijabetičarima nije dozvoljeno konzumiranje: slatkih napitaka, slatkog voća (grožde, smokve, šljive, dinje), alkohola, koncentrovanih ugljenih hidrata i svih vrsta slatkiša. Oko polovine masti bi trebalo da budu biljna ulja. Od belančevina se preporučuju riblje i pileće (nemasno), kao i dobar deo biljnih belančevina. U principu, ishrana treba da sadrži slabo i dugo varljive sirovine: kupus, karfiol, spanać, kelj, boranija i dr. leguminoze.
Oralna sredstva u kontroli dijabetesa: Sulfonilurea i biguanidi su sredstva koja se gotovo isključivo koriste u kontroli insulin nezavisnog tipa šećerne bolesti (Tip II), naravno, uz obaveznu primenu dijete. Delovanja sulfonilurea grupe je stimulacija beta ćelija da sekretuju insulin i potenciranje njegovog perifernog delovanja. To znači da će njihov efekt zavisiti od količine i kvaliteta beta- ćelija ostrvaca. Biguanidi se pretežno koriste kod gojaznih osoba, zbog svog delovanja na smanjenje apetita i perifektne efekte. Sa njima treba biti oprezan, zbog eventualne laktacidoze koju mogu da izazovu. Danas su u upotrebi Metformin i Fenformin, a od sulfoniluree – Diabinese, Daonil i dr. Ova sredstva se ne koriste kod trudnica, osoba mlađeg uzrasta i u dijabetesu sa komplikacijama.
Insulin: pored dijete primenjuje se u sledećim slučajevima:
– srednje teške i teške forme šećerne bolesti;
– dečji i mladalački dijabetes sa sklonošću labilnom toku;
– dijabetes koji naginje keto-acidozi i kod jako mršavih osoba;
– kod dijabetičara kod kojih su dijeta i peronalna sredstva neefikasni;
– osobe koje rade težak fizički posao i ne mogu da ga promene;
– u toku infekcija, hirurških intervencija, trudnoći;
– kod osoba sa teškim lezijama bubrega i jetre
– kod bolesnika sa teškim trofičkim promenama i bolovima zbog polineurita :
– i u težim metaboličkim komplikacijama (koma, somnolencija, sopor).
Insulin se koristi u obliku: kratkodelujućeg-kristalnog (Insulrap, Inutral, Actrapid, Homorap), čije delovanje (posle s.c. primene) počinje već posle 30 min., sa maksimumom efekta oko 2-4 h. Daje se u urgentnim stanjima intramuskularno., kao i intravenozno. (koma); amorfnog – srednje dugog delovanja (Lente, Insulong, Homolong, Monotard) čiji efekat započinje nakon 2 h. Najčešće je u upotrebi amorfni-dugodelujući (Ultralente, Superlente, Ultratard). Primenjuje se radi obezbedenja bazalnih potreba za insulinom, u intenzivnoj terapiji. Maksimum delovanja mu je u rasponu od 12 do 18 h; trajanje mu je 24—36 h.
Intenzivna terapija: Beta-ćelije luče oko 40 dnevno, od čega 40% u vidu bazalne sekrecije i 60% postprandijalno.
Veštački pankreas: Danas se u bolničkim uslovima mogu naći zatvoreni sistemi koji istovremeno registruju nivo glikoze u krvi i prema njemu ubrizgavaju odgovarajuću količinu insulina. Koriste se za lečenje bolesnika od ketoacidoze (kome) hirurških intervencija dijabetičara i drugim urgentnim stanjima. Otvoreni sistemi rade po unapred zadatom programu i već su u kućnoj upotrebi.
Neželjena dejstva primene insulina nastaju kao posledica neodgovarajuće doze insulina u konkretnim uslovima ili je reč o alergijskim fenomenima na insulin, a to su:
1. Hipoglikemija zbog izostavljanja obroka-hrane, zbog fizičkog napora, zbog predoziranja, insulina, u labilnom dijabetesu i dr. (videti: hipoglikemijski sindrom).
2. Pojačan apetit i gojaznost (Šomođi efekat), nastaju u nekih osoba zbog lake hipoglikemije koja izaziva pojačan apetit, što dovodi do cirkulus viciosusa.
3. Zora (»dawn«) fenomen — slabljenje dejstva insulina pred zoru, moguće zbog povećanja koncentracije hormona rastenja u to vreme.
4. Alergije su danas sve ređe, zbog visoke prečišćenosti preparata i češće primene humanog insulina (umesto svinjskog i goveđeg).
5. Rezistencija na insulin zbog antitela na insulin je, takode, sve ređa.
6. Lipodistrofija na mestima primene insulina, zbog čega se predlaže promena mesta uboda (zapaljenje, moguće alergijsko).