Eritema nodozum

Eritema nodozum (EN) je sve češće obolenje dečeg doba, a karakteriziraju ga kožne promene, uz blagi poremećaj općeg stanja. Kožne promene se lokali­zuju pretibijalno u obliku crvenih do ljubičastih mekanih nodula, koji se nalaze iznad nivoa kože, ali i duboko u koži ili potkožnom tkivu.

Predstavlja hipersenzitivnu reakciju kasnog tipa na infekce, inflamatorne bolesti, lekove, pa i nutritivne alergene. Pre svega je potrebno istražiti posto­janje vodećeg uzroka. Često je infekcija uvod u ove promene, bilo da se radi o streptokoknom faringitisu, tuberkulozi, histoplazmozi, kokcidiomikozi i sl. EN je nekad prva manifestacija inflamatornih obolenja creva, sarkoidoze i spondi­loartropate. Raš se može razviti i nakon ekspozice sulfonamidima, fenitoinu oralnim kontraceptivima.

Mada je dijagnoza klinička, imperativno je isključiti postojanje specifičnog obolenja, streptokokne infekce i sistemskih obolenja.

U laboratorijskim nalazima često su prisutni pozitivni parametri inflamace (ubrzana SE, pozitivan i/ili poviše CRP). Potrebno je osim osnovnih laboratorij­skih nalaza uraditi radiografiju pluća, testove na streptokoknu infekciju (bris guše i nosa, brze antigenske testove i ASTO), te imunološko-reumatološku obradu.

U teškim slučajevima promene se vide duž cele noge, pa čak mogu biti za­hvaćeni i gornji ekstremiteti. U toku nekoliko sedmica mogu se javiti recidivi, što je ponekad udruženo s povišenom temperaturom. Mada su promene samoizle­čive, tretman bi trebalo prilagoditi osnovnom obolenju.

U diferencijalnoj dijagnozi dolazi celulitis, ujed insekta, kontaktni dermatitis, tromboflebitis, gljivične infekce kože.

U tretmanu se, osim lokalnih antiflogistika, mogu ordinirati analgetici, askor­binska kiselina, mirovanje, elevacija zahvaćenih ekstremiteta.

Henoch-Schönlein purpura

Obolenje je poznato i kao anafilaktoidna purpura, a predstavlja najčešću ne­trombocitopenijsku purpuru dečeg doba.

Etiologija je nepoznata, ali se često može dovesti u vezu s prethodnom infekci­jom gornjeg respiratornog trakta.

Najčešće se javlja između druge i osme godine, i to prvenstveno u zimskim mesecima i u većem broju kod dečaka.

Specifična patogeneza ne poznata, ali je dokazana kod aktivne bolesti veća koncentracija citokina, alfa faktora tumorske nekroze, interleukina-6, ASO an­titela. Smatra se da je to IgA posredovan vaskulitis malih krvnih sudova, jer su imunofluorescentnom tehnikom nađeni depoziti IgA i C3 komponente komple­menta u malim krvnim sudovima kože i glomerula bubrega.

Obolenje obično ima akutan početak, ali se simptomi i znaci mogu postepe­no razvijati u toku nekoliko sedmica ili meseci. Prvi znaci su umereno poviše­na temperatura i umor, a na ovo se nadovezuju klinički simptomi u ovisnosti o primarnoj lokalizaciji promena na krvnim sudovima (koža, gastrointestinalni trakt ili bubrezi).

Za ovu bolest karakterističan je raš, koji počinje kao ružičasta makulopapulo­zna ospa što u početku bledi na pritisak, ali progredira do petehe i palpabilne purpure. Promene vremenom menjaju boju, kao i hematom. Kožne erupce imaju tendenciju da se pojavljuju u grupama u periodu 3-10 dana ili taj intreval može biti varijabilan – od nekoliko sedmica pa i 3-4 meseca. U malog broja pa­cenata recidiv ospe se javlja u toku prve godine nakon inicijalnog pojavljivanja, a nekad i nakon više godina. Kožne promene su dominantno na ekstenzornim stranama donjih ekstremiteta, gluteusima, a ako se javljaju na gornjim ekstre­mitetima onda ponovo na ekstenzornim stranama ruku. Na koži trupa ospa je manje izražena ili je nema. Vaskulitis krvih sudova kože dovodi do lokalnog an­gioedema oko struka, na vratu, kao i mestima pojačane rastegljivosti kože, kao što su očni kapci, usne, skrotum, dorzum stopala i šaka.

Artritis je prisutan u više od dve trećine dece i obično se lokalizira na kole­nima ili skočnim zglobovima, sa seroznim intraartikularnim izlevom koji pro­lazi u toku nekoliko dana bez zglobnog oštećenja.

Vaskulitis i edem sluznice gastrointestinalnog trakta dovodi do abdominal­nih bolova. Više od pola pacenata ima okultnu melenu, prolev sa ili bez vidljive krvi i hematemezu. Kao ozbiljna komplikacija može se javiti intususcepcija, koja je ileocekale lokalizace, a na nju upućuje želatinozna stolica boje ribizle.

Zahvaćenost bubrega je u 25-50% bolesnika, a prezentira se hematurijom. Može se javiti hepatosplenomegalija i limfadenopatija za vreme akutne faze bo­lesti, kao i hemorage na drugim nekada vrlo ozbiljnim lokalizacijama, kao što je centralni nervni sistem.

U diferencijalnoj dijagnozi dolazi meningokokna sepsa, Kawasakeva bolest, sistemska forma reumatoidnog artritisa itd.

Rutinski laboratorijski testovi nisu specifični niti imaju dijagnostičku vre­dnost. Sedimentacija etritrocita je ubrzana, uz umerenu anemiju, leukocitozu i tormbocitozu. Često su prisutni imuni kompleksi i povišene vrednosti IgA I IgM. Antinuklearna antitela i reumatoidni faktor su negativni. Stolica na ben­zidin može otkriti okultna gastrointestinalna krvarenja, a pretraga urina protei­nuriju, eritrocituriju i leukocituriju.

Defintivna dijagnoza vaskulitisa postavlja se biopsijom, koja potvrđuje leuko­citoklastični angitis.

Tretman je simptomatski: adekvatna hidracija, deta, kontrola bola. Najo­zbiljne su intestinalne komplikace, koje se tretiraju kortikosteroidima (1-2 mg/kg/24 sata u periodu 2-3 sedmice), a kada je to neophodno (intususcepcija ili perforacija creva) onda i operativna intervencija.

Tretman zahvaćenosti bubrega se ne razlikuje od tretmana drugih akutnih glomerulonefritisa. Kod trombocitoze mogu se dati male doze salicilata da sma­nje rizik od hiperkoagulacionog statusa.

Prognoza ovog vaskulitisa je dobra. Manje od 1% pacenata razve perzisten­tno obolenje bubrega.