Pod fetopatijama se podrazumeva stanje patnje ploda od početka četvrtog meseca njegovog intrauterinog života pa do kraja bremenitosti. Svi nabrojani uzroci koji dovode do intrauterine ugroženosti začetka, ako ne izazovu prekid trudnoće i ako se ne otklone, mogu nastaviti svoje nepovoljno delovanje na plod i posle trećeg meseca trudnoće, odnosno mogu biti razlog fetopatije. Tu se ubrajaju genetske nepravilnosti, nepovoljni uslovi za razvoj ploda u materičnoj duplji: zbog prisustva submukoznih i intramuralnih mioma i nepravilnosti u razvoju materice. Poremećeni hormonski odnosi zbog nepravilne funkcije pojedinih endokrinih žlezda, takođe mogu biti uzrok fetopatije.
Osim toga, akutne bakterijske ili virusne bolesti majke, izlaganje trudnica jonizirajućem zračenju, nepravilna ishrana i neracionalno korišćenje lekova, hronična oboljenja trudnica koja su praćena hroničnom hipoksijom ploda dovode do fetopatije. Za razliku od dejstva štetnih činilaca u ranoj trudnoći, koji mogu dovesti i do poremećaja u razvoju začetka, pošto je do kraja trećeg meseca dovršena organogeneza ploda, opasnost od većih intrauterinih nepravilnosti u razvoju ploda gotovo da ne postoji.
Kod fetopatija zato plod ili intrauterino podlegne, te nastaje prevremeno spontano prekidanje trudnoće ili, ako preživi, zbog hronično nepovoljnih uslova pokazuje znake zastoja u rastu (intrauterine growth retardation IUGR) ispoljene distrofičnim promenama koje ga čine lakšim i manjim od drugih plodova iste intrauterine starosti (hipotrofičan plod). Takav plod rađa se bez urođenih razvojnih anomalija, sa smanjenom vitalnošću i sposobnošću za vanmaterični opstanak.
Fetopatije – ostali uzroci
Pored nabrojanih uzroka, fetopatija se može javiti, i često se javlja i zbog nedovoljne ili nepravilne funkcije posteljice, zbog njenog parcijalnog ili totalnog prevremenog odlubljivanja, zbog nepravilnosti koje potiču od pupčane vrpce, pri čemu cirkulacija u njoj može biti poremećena ili prekinuta usled njenog istezanja, uvrtanja, omotavanja oko ekstremiteta ili drugih delova tela, ili usled kompresije.
Među važnim razlozima koji redovno uzrokuju intrauterinu patnju ploda pri kraju trudnoće je i hipertenzivni sindrom, kod koga, usled dugotrajnog spazma krvnih sudova uteroplacentnog krvotoka nastaje hronična hipoksija ploda. Slično stanje hipoksije ploda sreće se i kod drugih bolesti majke, pre svega kod hroničnog nefritisa, izraženih srčanih oboljenja, anemije, kahektičnih stanja trudnice zbog hroničnih iscrpljujućih bolesti (teška tuberkuloza, odmakli maligni procesi u organizmu), kod Rh senzibilizacije, insuficijencije posteljice zbog biološki prenesene trudnoće itd.
U takvim slučajevima reč je o trudnoći visokog rizika, odnosno o ugroženom plodu. Između ostalog, na plodu se intrauterino ispoljavaju poremećaji izraženi u usporenom rastu i tada je u pitanju mali plod za odgovarajuću starost bremenitosti (IUGR, hipotrofičan plod). Ovakvi plodovi mogu lako da uginu još pre početka porođaja, da stradaju u toku porođajnog akta, ili kao manje vredni da izgube život u prvim časovima po rođenju.
U slučajevima hipoksije bilo akutne ili hronične, kao odbrambeni mehanizam organizma ploda, nastaje centralizacija krvotoka, redistribucijom krvi sa periferije u po život važne organe. Cilj ovog mehanizma je da omogući najnužniju oksigenaciju tkiva vitalnih organa: mozga, srca, bubrega i jetre. Centralizacija krvotoka je efikasna pri kraćem trajanju hipoksije odnosno njenih uzroka, u protivnom intrauterina smrt ploda se ne može izbeći.
Osim ovoga, i drugi ranije nabrojani uzroci fetopatija mogu takođe dovesti do otežanog razvoja ploda i njegove intrauterine smrti. Na primer, svi uzroci koji izazivaju fetopatije mogu dovesti i do intrauterine smrti ploda.
Najčešće plod ugine ako trudnica oboli od neke akutne infektivne bolesti, pri čemu bakterijski toksini ili virusi koji lako prođu piacentnu barijeru mogu da izazovu na plodu promene, koje uzrokuju intrauterinu smrt. Slično se može desiti i kod trudnice koja boluje od luesa. Bleda spiroheta se aktivno kreće, lako prolazi kroz posteljicu iz krvotoka majke u krvotok ploda, inficira plod izazivajući tako promene karakteristične za kongenitalni lues. Bilo usled ozlede samog ploda, bilo usled znatnih promena koje izaziva na posteljici, intrauterina infekcija luesom može biti uzrok smrti ploda u materici.
Od infektivnih uzročnika koji dovode do intrauterine fetopatije i do eventualne smrti ploda treba takođe pomenuti toksoplazmozu, listeriozu, infekciju citomegalovirusom i sve češću infekciju HTV virusom.
Jedan od važnih uzroka fetopatije, a samim tim i eventualne intrauterine smrti ploda, predstavlja i insuficijencija posteljice, praćena hormonskim poremećajima, od kojih se neki mogu odgovarajućim analizama zapaziti i otkriti.
Prevremeno odlubljivanje većih površina normalno usađene posteljice u velikoj meri može da poremeti razmenu materija i gasova, između krvotoka majke i krvotoka ploda, te takođe može biti uzrok intrauterine asfiksije i smrti ploda. Iako se dešava i pri prevelikoj intrauterinoj pokretljivosti ploda, koja naročito u slučajevima kad je pupčanik duži nego obično, može izazvati stvaranje pravih čvorova na pupčanoj vrpci i prekid krvotoka u njoj sa konsekutivnom smrću ploda.
Kod žena bolesnih od šećerne bolesti u značajnom procentu nastupa intrauterina smrt ploda neposredno pred kraj trudnoće. Intrauterina smrt ploda može nastupiti i pod dejstvom jonizirajućeg zračenja, što se viđa kod trudnica koje se ne štite pravilno i dovoljno, a rade sa rendgenom, radioizotopima ili radijumom. Intrauterina smrt ploda pred kraj trudnoće može nastupiti i usled hemolitičke bolesti kod Rh ili ABO senzibilizacije majke.
Svaku bremenitu ženu treba kontroiisati redovnim povremenim pregledima tokom cele bremenitosti. Pri tome naročitu pažnju treba posvetiti trudnicama kod kojih se očekuju komplikacije u toku bremenitosti: anemija trudnice, srčana oboljenja, hipertenzivni sindrom, Rh inkompatibilija, šećerna bolest, prenesena trudnoća, habitualna intrauterina uginuća plodova u ranijim trudnoćama, stare prvorotke, trudnoća kod višerotki odmakle starosti. Jednom reči, naročitu pažnju treba posvetiti trudnicama sa takozvanom rizičnom trudnoćom.
Kod takvih trudnica treba češćim pregledima kontrolisati stanje ploda i napredovanje trudnoće u poslednjim mesecima.
Praćenjem i redovnim kontrolama treba u sumnjivim slučajevima otkriti rane znake fetopatije i nastojati da se plodu, ako je to moguće, na vreme pomogne.
Najbolju orijentaciju o stanju ploda, naročito u ranoj trudnoći, pruža ispitivanje funkcije posteljice, koja preko organizma majke predstavlja glavnu vezu ploda sa spoljašnjom sredinom. Već od početka bremenitosti o stanju ovuluma može se dobiti izvesno obaveštenje ispitivanjem horionskog gonadotropina i progesterona koji u to vreme luči žuto telo jajnika. U tom cilju vrši se kontrola nivoa hormona alfa fetoproteina i beta HCG iz uzorka krvi majke. U slučaju nedostatka nekog od ovih hormona, lečenje se sprovođi supstitucijom.
U kasnijem toku bremenitosti stanje ovuluma ispitivalo se doziranjem progesterona, odnosno njegovog metabolita pregnandiola, zatim doziranjem estrogena, pri čemu je bilo važno odrediti nivo pojedinih njegovih frakcija. Dok nivo progesterona u tom stadijumu trudnoce govori uglavnom o stanju i funkciji posteljice, dotle nivo frakcije estriola pokazuje istovremeno stanje posteljice i stanje ploda (fetoplacentna jedinica) jer je za njegovu sintezu potrebno sadejstvo posteljice i nadbubrega fetusa. Zbog toga je praćenje nivoa estriola u mokraći trudnice bilo od velikog prognostičkog značaja.
Za to se koristila mokraća trudnice sakupljena u toku 24 časa. Pri tome treba znati da vrednost estriola u toku trudnoće raste sa starošću bremenitosti. Zato se i krivulja izlučivanja estriola u mokraći trudnice postepeno penje sve do pred kraj graviditeta. Kao što je već pomenuto, činjenica da u sintezi estriola, pored posteljice, u znatnoj meri učestvuju i nadbubrezi ploda ukazuje na to da nivo estriola, u stvari, određenije govori o intrauterinom stanju ploda. Pri tome treba imati u vidu da će bez obzira na starost trudnoće kod krupnijih plodova nivo estriola biti veći, i obrnuto.
Osim toga, treba znati da su odstupanja u vrednosti estriola u različitim trudnoćama, pa čak i u istoj trudnoći, moguća u izvesnim granicama i u normalnim uslovima, pa ih treba tolerisati u okviru 30 procenata. Veći pad estriola od 50 procenata, kao i stagnacija njegove krivulje za duže vreme, ukazuju na intrauterinu patnju ploda i loš su znak za njegov dalji intrauterini opstanak. I
Ispitivanje vrednosti estriola naročito je važno pri kraju trudnoće, odnosno posle 36 nedelje intrauterinog života ploda i kada je plod ugrožen, na primer, zbog dijabetesa ill hipertenzivnog sindroma i kada treba odlučiti da li se trudnoća bez veće opasnosti po plod može nastaviti ili je treba pre vremena prekinuti. Isto tako, nivo estriola u mokraći trudnice kao pomoćna dijagnostička mera uspešno se koristio i u donošenju odluke kod prenesene trudnoće.
Osim ispitivanja hormona horionskog gonadotropina, progesterona i estriola, za indirektno određivanje intrauterinog stanja ploda koristi se i praćenje vrednosti placentnog laktogena, u stvari laktoproteina, koji se tokom cele trudnoće stvara u trofoblastu posteljice. Količina placentnog laktogena ispituje se, odnosno određuje se u serumu trudnice. Krivulja njegovog stvaranja postepeno i postojano raste sve do kraja trudnoće, kada dostiže vrednosti od 7 mikrogram procenata u serumu bremenite žene.
Vrednosti ovog laktoproteina zavise od veličine posteljice i znatno su veće kod plodova sa velikom posteljicom, i obrnuto. Iako su pored ovih moguće i druge varijacije, ipak znatnija odstupanja od uobičajenih vrednosti predstavljaju loš prognostički znak za dalje održavanje trudnoće. Zato se metoda određivanja placentnog laktogena u serumu trudnice danas sve više koristi za određivanje funkcionalne vrednosti posteljice, a preko nje indirektno i za određivanje intrauterine sudbine ploda.
Doziranje progesterona, odnosno pregnandiola i estriola kao jedne od frakcija estrogena vrši se biohemijskim analizama, a grubo praćenje hormonske aktivnosti posteljice može se sprovoditi i na mnogo prostiji način citohormonskim pregledima vaginalnog sekreta trudnica. Pad posteljičnih hormona pri kraju trudnoće prati oštećenje ili starenje posteljice, što se pre svega viđa kod rizičnih trudnoća (dijabetes, prenesena trudnoća, kasne graviditetne toksikoze, bolesti zavisnosti itd.).
Intrauterino stanje ploda danas se prati i amnioskopijom, biohemijskim i citološkim pregledima plodove vode (dobijene amniocentezom), elektrotokokardiografijom i slušanjem srčanih tonova ploda. Amnioskopija se vrši u poslednjim nedeljama trudnoće i ima za cilj da pregledom plodove vode, na osnovu njenih morfoloških kvaliteta, izgleda providnosti, boje i gustine ukaže na mogućnost intrauterine patnje ploda i na eventualnu ugroženost njegovog intrauterinog života.
Od biohemijskih pregleda plodove vode dobijene amniocentezom treba pomenuti značaj spektrofotometrijskog doziranja nivoa prisutnog bilirubina u njoj.
Ova metoda od izvanredne je važnosti kod Rh-senzibilizacije, kada se pomoću nje određuje prognoza intrauterinog stanja i opstanka ploda. Na osnovu dobijenih rezultata lekar odlučuje da li plod ima izgleda da neoštećen dočeka završavanje trudnoće spontanim porođajem u terminu, ili se, pak, trudnoća mora prekidati ranije da bi se izbegla dalja intrauterina oštećenja ploda. U naročito ugroženim slučajevima, amniocentezu kod iste trudnice i u istoj trudnoći treba, ako je to indikovano, u više navrata ponoviti, obično u razmaku od 10 do 15 dana.
Pri proceni o vremenu indukovanja porođaja lekar mora da vodi računa da se trudnoca što je moguće više produži kako se novorođenče ne bi rodilo suviše rano i umrlo zbog nedonesenosti. U proceni izgleda za uspešan vanmaterični život nedonoščeta pomaže i ispitivanje odnosa lecitin-sfingomielin u plodovoj vodi, koji lekaru pruža informaciju količini prisutnog surfaktanta.
Elektrotokokardiografija kao i slušanje srčanih tonova ploda pomažu da se približno odredi intrauterino stanje ploda kod koga nema razloga za primenu agresivnijih metoda ispitivanja. U slučajevima, pak, kod kojih se može očekivati da je plod u poslednjim mesecima intrauterinog života ugrožen (kod trudnica koje boluju od dijabetesa, hipertenzivnog sindroma, kod prenesene trudnoće, hroničnog nefritisa trudnice itd.)
Stanje ploda u poslednjim nedeljama trudnoće treba pratiti preciznijim metodama ispitivanja. Za to se koriste intrauterina elektrokardiografija ploda i naročito antepartalna kardiotokografija, u vidu nonstres testa i stres testa (oksitocinski test), kao i svakodnevno ocenjivanje biofizičkog profila ultrazvukom.
U svim slučajevima kada indirektna ili direktna ispitivanja ukazuju na to da postoji intrauterina patnja ploda treba nastojati da se pronađu i otklone uzroci fetopatije. Ako to nije moguće, a plod je već sposoban za vanmaterični život, treba nastojati da se izazivanjem porođajnih kontrakcija ili operativnim metodama trudnoća završi prevremenim porođajem i na taj način pruži šansa plodu da se, i pored postojeće ugroženosti, rodi živ, a novorođenčetu pruži mogućnost, pravilnom reanimacijom po porođaju, stručnom kasnijom negom i eventualnom terapijom da se održi u životu. Ako se tako ne postupi, kraće ili duže vreme po pojavi ili zapažanju patnje ploda nastaje njegova intrauterina smrt.
Pogledajte i ostale članke iz kategorije Ginekologija i Trudnoća