Autor: dr sc. med. Ivana Božović-Spasojević, Viši naučni saradnik
Institut za onkologiju i radiologiju Srbije
Molekularno testiranje karcinoma dojke danas čini sastavni deo postavljanja dijagnoze i planiranja lečenja. Postoje različite molekularne analize pomoću kojih se mogu otkriti nasledne ili germinativne mutacije, kao i mutacije koje stičemo tokom života usled delovanja različitih štetnih faktora, a koje zovemo somatske mutacije.
TESTIRANJE NA NASLEDNE MUTACIJE
Bolesnice u čijoj porodici postoji podatak o oboljevanju od karcinoma dojke ili drugog tumora, podatak da osoba ima obostrani karcinom dojke ili da se karcinom dojke javio u ranom životnom dobu pre 40. godine života, kao i posebni podtipovi karcinoma dojke poput trostruko negativnog, zahtevaju genetsko testiranje kako bi se utvrdilo postoji li nasledni oblik karcinoma kod pacijentkinje i u porodici.
Postoji više naslednih mutacija u genima koje su odgovorne za nastanak karcinoma dojke, među njima BRCA1, BRCA2, PALB2 mutacije imaju visoku penetrabilnost i samim tim visok rizik da osoba koja je nosilac ove mutacije tokom života razvije karcinom dojke ili drugi tumor. Utvrđivanje ovog oblika naslednog karcinoma dojke utiče na terapijski pristup kako u ranom, tako i metastatskom karcinomu dojke. U ranom karcinomu dojke kod pacijentkinja koje su nosioci mutacije u genima BRCA1 i/ili BRCA2 i/ili PALB2, zahteva plan rigoroznog praćenja i razmatranje profilaktičkog (preventivnog) otklanjanja tkiva dojke, usled visokog rizika da se bolest ponovo na njima javi. U metastatskom BRCA1/2 pozitivnom karcinomu dojke lekovi pod nazivom PARP inhibitori ciljano deluju na mehanizam obnavljanja DNK koji je kod ovih pacijentkinja oštećen i onemogićava rast tumorskih ćelija. PARP inhibitori čine jednu od terapijskih opcija BRCA mutiranog metastatskog karcinom dojke.
Ispitivanje naslednih mutacija kod pacijenata sa karcinomom dojke je značajno unapređeno poslednjih godina. Početno testiranje je uključivalo sekvenciranje samo BRCA1 i BRCA2 gena, dok je sekvenciranje sledeće generacije (eng. next generation sequencing, NGS) omogućilo pravovremeno i istovremeno testiranje više gena, od kojih mnogi geni imaju različite procenjene rizike za razvoj karcinoma dojke dojke ali i drugih tumora.
Sa napretkom tehnologije, kao i proširenjem palete ispitivanih gena javile su se i kontroverze, kao i potreba za sistematizacijom znanja i vodičima koji će ukazati na to ko treba da se testira i koji geni moraju biti uključeni u proces testiranja (National Comprehensive Cancer Network. Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 3.2019. ://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf). Jedan od posebnih izazova multigenskih testova, posebno onih koji obuhvataju veliki broj gena, je taj što za pojedine gene, ukoliko se identifikuje patogena varijanta gena, imamo jako malo kliničkih informacija koje nam mogu pomoći u daljem planiranju i odlučivanju o praćenju i lečenju pacijenta.
Nasledne mutacije u genima BRCA1, BRCA2, PALB2, p53, PTEN, CDH1, čije je prisustvo spregnuto sa visokim rizikom za razvoj karcinoma dojke, čine sastavni deo multigenskih testova za nasledne mutacije. Međutim, savremene smernice sadrže preporuke za testiranje i umereno penetrabilnih gena, kao i gena sa povećanom rizikom ali ne tako visokim kao BRCA1 /BRCA2 geni.
Testiranje i upućivanje pacijentkinja na testove za nasledne mutacije podrazumeva nekoliko koraka. Pacijentkinja prvo obavlja razgovor sa onkologom koji određuje kriterijume za testiranje na nasledne mutacije. Ukoliko su kriterijumi ispunjeni, pacijentkinja se upućuje kliničkom genetičaru u genetsko savetovalište gde se uz pomoć posebnih algoritama analizira porodično stablo. Ukoliko pacijentkinja, prema važećim algoritmima za testiranje rizika od naslednog karcinoma dojke ima dovoljno visok rizik za razvoj naslednog karcinoma, upućuje se na multigenski test koji se, za sada, jedino sprovodi na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije.
Nakon dobijanja rezultata testa sledi post-test savetovanje sa onkologom i kliničkim genetičarem koje podrazumeva tumačenje rezultata i davanje preporuka koje se odnose na dalje praćenje, mogućnosti profilaktičke odnosno preventivne operacije dojke u vidu obostrane subkutane mastektomije (potkožno otklanjanje tkiva dojke), kao i identifikacija članova porodice koji bi mogli imati koristi od genetskog testiranja.
GENOMSKO PROFILISANJE U LEČENJU RANOG RAKA DOJKE
U ranom karcinomu dojke postoje dobro poznati prognostički faktori koji se koriste u svakodnevoj kliničkoj praksi poput veličine tumora, gradusa tumora, proliferativnog indeksa ki67, statusa limfnih čvorova u pazuhu, statusa receptora poput estrogenskog receptora (ER), progesteronskog receptora (PR) i humanog epidermalnog faktora rasta (HER2). Prognostički faktori govore u prilog ishoda bolesti odnonosno prognoze, a neki od njih su i prediktivni faktori, odnosno govore u prilog odgovora na određenu vrstu terapije.
Danas su razvijeni posebni molekularni testovi koji se mogu koristiti da bolje i preciznije odrede prognozu ranog hormon receptor (estrogen i progesteron pozitivni) pozitivnog karcinoma dojke. Ovi testovi se nazivaju testovima genske ekspresiju (eng. gene expression profiling), i zasnivaju se na kvantitativnoj analizi RNK ekspresije za desetine gena koji se obično eksprimiraju/ispoljavaju u hormon receptor pozitivnim (HR+) tumorima dojke. Testovi genske ekspresije korelišu sa drugim histopatološkim karakteristikima (u hormon receptor pozitivnom karcinomu dojke) poput gradusa tumora i stepena proliferacije.
Rezultati ovih testova daju nezavisne informacije o prognozi bolesti i kategorišu sve HR+ karcinome dojke u dve kategorije: tumore visokog i tumore niskog rizika za relaps bolesti. Osim toga, ovi testovi mogu dati informaciju o koristi primene postoperativne ili adjuvantne hemioterapije. Ukoliko je reč o tumorima koji se svrstavaju u kategoriju niskog rizika za relaps (povratak bolesti), korist od primene hemioterapije je mala i ona se može izostaviti, što praktično znači da bolesnica neće dobiti hemioterapiju već, s obzirom na to da se radi o HR+ karcinomu dojke, one će biti lečene hormonoterapijom.
Postoji različiti, komercijalno dostupni testovi od kojih su neki ušli u zvanične međunarodne vodiče, uzevši u obzir visoku pouzdanost podataka i jake naučne dokaze o koristi njihove kliničke primene.
GENOMSKO PROFILISANJE U LEČENJU UZNAPREDOVALOG/METASTATSKOG RAKA DOJKE
Genomsko profilisanje uznapredovalih tumora (metastatske bolesti) je postalo važan deo lečenja mnogih tumora, pa tako i karcinoma dojke.
U metastatskom karcinomu dojke ispitivanje stečenih (takozvanih somatskih mutacija) u tumoru može se sprovesti sekvenciranjem tumorskog tkiva i/ili sekvenciranjem cirkulišiće DNK tumora u krvi.
Testiranje tumorskog tkiva na mutacije se danas izvodi na velikim panelima koji istovremeno analiziraju genomske događaje u velikom broju gena (200 do 600), fokusirajući se na gene za koje se zna da su često mutirani kod karcinoma. Klinička istraživanja su pokazala relativno česte promene u mutacijama gena između primarnog tumora i metastaza, posebno uzevši u obzir da između ova dva događaja može proći više godina. Ovo praktično znači da, kad god je moguće i kada su metastaze dostupne za biopsiju, potrebno je ponoviti uzimanje uzorka tumorskog tkiva radi genomskog profilisanja tkiva a posebno u uslovima rezistencija tumora na postojeću terapiju.
Do nedavno dokazi o rutinskoj primeni ovih testova su bili ograničeni, međutim rastući katalog genskih mutacija i lekova koji ciljaju te mutacije podstakao je razvoj takozvane precizne medicine i uveo u praksu genomsko profilisanje kao način indvidulanog pristupa i lečenja svakog pacijenta ponaosob i to na osnovu karakteristika njegovog tumora.
Najčešće stečene mutacije u metastatskom karcinomu dojke uključuju mutacije u ER (ESR1) koje su povezane sa rezistencijom na terapiju inhibitorima aromataze, mutacije u PIK3CA genu, HER2 kao i mutacije u putevima delovanja tirozin kinaze. Značaj ovih mutacija je da se na većinu njih može delovati odnosno ciljati takozvanom ciljanom terapijom (eng. targeted therapy) uz napomenu da postoje mutacije za koje još uvek nemamo sintetisane lekove ili su dokazi o njihovoj kliničkoj primeni u fazi kliničkog ispitivanja. Testovima genomskog profilisanja može se dobiti rezultat ukupnog mutacionog opterećenja tumora (eng. tumor mutational burden, TMB) kao i mikrosatelitska nestabilnost (eng. microsatellite instability, MSI), koji su značajni za donošenje odluke o primeni imunoterapije. Imunološka terapija tzv. eng. check-point inhibitorima, odnosno PDL1 i PDL antitelima, čini sastavni deo lečenja trostruko negativnog karcinoma dojke prema važećim međunarodnim vodičima za lečenje ovog podtipa karcinoma dojke. Testovima genskog profilisanja tumora mogu se dobiti informacije o NTRK (eng. neurotrophic tropomyosin receptor kinase) familiji receptora koje enkodiraju istoimeni geni. Ovi geni mogu praviti tzv. genske fuzije (eng. Gene fusion) sa različitim parterima u stvaranju onkogenih proteina. Genske fuzije su jako retke u karcinomu dojke (manje od 1%), a uzrokuju prekomernu funkciju kinaza koje daju onkogeni potencijal odnosno stimulišu rast tumora. Za NTKR fuzije postoje ciljani lekovi, selektivni pan-TRK inhibitori malih molekula, koji su pokazali efikasnost kod brojnih solidnih tumora, uz napomenu da je broj pacijenata sa karcinomom dojke koji je ispitivan u ovim studijama bio mali.
Osim profilisanja tumorskog tkiva, sekvenciranje se može vršiti i iz krvi uzevši u obzir činjenicu da umiranjem tumorske ćelije mala količina tumorske DNK se oslobodi u cirkulaciju. Ova cirkulišuća DNK (ctDNA; ili eng. cell-free DNA) predstavlja alternativni način sprovođenja genomskog testiranja kod pacijenata sa uznapredovalim karcinomom dojke. Ova analiza podrazumeva uzimanje krvi pacijenta a ne biopsiju tumorskog tkiva, lakša je za izvođenje sa aspekta pacijenta i korisna je upravo zato što se lako može ponavljati radi identifikacije mutacija koje tumor stiče tokom lečenja i planiranja terapije što može biti period od više godina.
Sve je više dokaza koji govore u prilog značaja genomskog profilisanja tumora u praćenju terapijskog efekta i potencijalne rezistencije na terapiju. Iz tog razloga, medikalni onkolog mora biti upoznat sa naučnim dokazima o validnim genomskim mutacijama u metastatskom karcinomu dojke i njihovim kliničkim implikacijama.