Autor: Doc. dr sc. med. Bojan Zarić, internista-onkolog
Načelnik Centra za klinička istraživanja Načelnik Odeljenja za dijagnostiku i terapiju karcinoma bronha
Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica
U savremenom pristupu dijagnostici i lečenju karcinoma pluća, genetska ili molekularna dijagnostika postala je nezaobilazni deo dijagnostičke baterije. Danas je poznato da u oko 60% slučajeva karcinoma pluća, ćelije ovog tumora nose različite genomske promene, što tumor čini pogodnim za lečenje biološkom ili imunoterapijom. Ovo je osnova personalizovane terapije karcinoma pluća, koja podrazumeva da se terapija određuje za svakog pacijenta (ili svaki tumor) ponaosob. Bez sveobuhvatnog pristupa i dostupnosti molekularnih, odnosno genomskih testova za dijagnostikovanje karcinoma pluća, danas više nije moguće lečiti pacijente na adekvatan način.
Međutim, ovakav pristup (ukoliko se neophodni biomarkeri, odnosno mutacije – „greške“ na DNK određuju pojedinačno) zahteva vreme i dovoljnu količinu tumorskog tkiva. Danas se, shodno preporukama, kod adenokarcinoma pluća mora određivati prisustvo EGFR mutacija (PCR tehnika), mutacija u domenu ALK gena (imunohistohemijski), mutacija u domenu ROS1 gena (imunohistohemijski ili FISH metodom), prisustvo još mnoštva drugih mutacija (BRAF, MET, NTRK i drugih).
Kod skvamoznog karcinoma, kao i kod adenokarcinoma neophodno je odrediti i nivo PDL(1) ekspresije u cilju procene adekvatnosti primene imunoterapije, ili u novije vreme TMB – mutaciono opterećenje tumora (što zahteva NGS tehnologiju).
Većina ovih pojedinačnih analiza mora da se radi na uzorku tkiva tumora, a to tkivo dobija se biopsijom tumora, transbronhijalnom biopsijom ili kateter biopsijom i jasno je već u početku da ga retko ima dovoljno da bi se sve ove analize uradile. Već sama činjenica da je količina tkiva uvek ograničena i da postoji mogućnost neuspešnog testiranja, kliničara navodi na pomisao da je celokupan posao veoma težak. Imajuću u vidu da se skoro polovina karcinoma pluća dijagnostikuje citološki (dakle nema tkiva, već samo postoji grupa ćelija) ovu borbu vodi u lošem smeru.
Ako se tome pridoda činjenica da biopsija predstavlja samo nekoliko kubnih milimetara tkiva (tumora koji je ponekad veličine do 10 cm i više), a koji je veoma heterogen, problem postaje još veći. Dokazi i iskustvo nas uče da tumor u jednom svom delu može da nosi neku pokretačku mutaciju, dok je u drugom delu ona odsutna. To našu terapijsku odluku čini nekompletnom. Takođe, svaka progresija bolesti podrazumeva promenu genomskih karakteristika tumora i potencijalnu pojavu novih mutacija. Odsustvo mogućnosti da se sve relevantne mutacije otkriju u jednom aktu, tj. jednim testom, produžava vreme do tačne dijagnoze.
Veliki pomak donela je tehnologija bazirana na sekvenciranju gena nove generacije (eng. Next Generation Sequencing – NGS), kojom se brzo, precizno i uz dostupnu cenu iz tumorskog tkiva odjednom mogu odrediti prisutne mutacije, zbog čega je ova metoda našla svoje mesto u američkim (NCCN) i evropskim (ESMO) preporukama za lečenje nesitnoćelijskog karcinoma pluća.
Međutim, biopsija iz tkiva, kao do sada najvažnija (ona to i ostaje za histološku klasifikaciju tumora) polako uzmiče pred novim sistemima testiranja iz krvi koje nazivamo tečnom biopsijom. Sekvenciranje nove generacije (NGS) iz uzorka tečne biopsije daju mogućnost za brzu, efikasnu i tačnu genomsku dijagnostiku karcinoma pluća koja je neinvazivna, pri čemu se rešava problem nedovoljno tkiva, njegovog neadekvatnog kvaliteta ili nemogućnost biopsije. Tečna biopsija se zasniva na analizi tumorske DNK koju su ćelije karcinoma oslobodile u krv (cirkulišuća tumorska DNK – ctDNK), pa se na ovaj način prevazilazi problem heterogenosti unutar tumora, a moguće je otkriti mutacije iz različitih tumorskih žarišta (metastaza) u telu pacijenta.
Jedna od takvih platformi je Sveobuhvatno genomsko profilisanje (eng. Comprehensive Genomic Profiling – CGP). Ovaj test omogućava otkrivanje sve 4 klase promena na tumorskim genima, očitavajući ih čitavim kodiranim delom gena. Na ovaj način se odjednom pregleda više od 300 gena povezanih sa nastankom carcinoma i određuje bTMB (marker pokazatelj odgovora na imunoterapiju) i to sve iz krvi pacijenta. Genomski profil tumora dobija se samo jednim vađenjem krvi, a rešava problem nedostatka tkiva, heterogenosti tumora, dugog vremena do završetka svih testiranja. Veliki onkološki centri zapada, ali i mnoge farmaceutske kompanije već su vezale ovaj test za svoje lekove. Rezultati testiranja omogućavaju kliničaru uvid u ciljane terapijske opcije i imunoterapiju od koje bi dati pacijent potencijalno imao koristi, ali i raspoložive kliničke studije od kojih se mnoge sprovode i u Srbiji.
Internacionalno udruženje za izučavanje karcinoma pluća (IASLC), ali i druga strukovna udruženja su prepoznala značaj genomskog profilisanja tumora tečnom biopsijom – iz krvi i uvrstili su ga u svoje preporuke.pr
TMB – mutaciono opterećeje tumora (eng. Tumor Mutational Burden)
bTMB – mutaciono opterećenja tumora koje se određuje iz krvi (eng. Blood-based Tumor Mutational Burden)