U nastanku oboljenja nasleđe igra značajnu ulogu. Na bazi autoimuniteta haplotip HLA B8 predisponira pojavu Graves-Basedovljeve bolesti, a povezan je sa genom Dr3. Zbog ovakve konstitucije ovde postoji genetski poremećaj imunoregulacije koji se ogleda u latentnom specifičnom deficitu T limfocita supresora.
Hiperfunkcija štitaste žlezde se manifestuje na sledeće kliničke načine:
A) Morbus Graves-Basedow (tirotoksikoza, egzoftalmijska struma, hipertiroza) je oblik hipertiroze kojeg karakteriše (Merzeburški) trijas: tahikardija, egzoftalmus i struma.
B) Toksični adenom – je benigni tumor folikulskih ćelija tiroidee, histološki folikulske građe, jeste jedini sposoban da produkuje T3 i T4, dovodeći do hipertiroze. Da bi pomenuti tumor mogao da dovede do hipertiroze on najčešće mora da poraste na oko 4 cm.
C) Ostali uzroci – TSH adenom hipofize ili horiokarcinom ili hidatidna mola; u toku terapije sa Cordaronom (amiodaron).
Etiologija:
U nastanku oboljenja nasleđe igra značajnu ulogu. Na bazi autoimuniteta haplotip HLA B8 predisponira pojavu Graves-Basedovljeve bolesti, a povezan je sa genom Dr3. Zbog ovakve konstitucije ovde postoji genetski poremećaj imunoregulacije koji se ogleda u latentnom specifičnom deficitu T limfocita supresora. Na takvoj osnovi stvaraju se antitela na TSH receptor tiroidnih ćelija, što se ispoljava stimulacijom tih ćelija (kao da je reč o TSH stimulaciji) da sekretuju T3 i T4 i tako njihovog povećanja u cirkulaciji. Razlozi toksičnog adenoma i drugi uzroci, već su opisani.
Patogeneza:
Neki provocirajući činioci/stresogeni: fizički (povrede, infekcije, patološka gojaznost, iscrpljenost, hronični zamor i dr.) ili psihički (dugotrajni: briga, tuga, žalost, deprimiranost), nekoliko puta češće kod žena fertilnog perioda, dovode (posredno) do lezija receptora za TSH na tirocitima, što je razlog da imuni aparat (neprepoznavši izmenjeni protein) počinje da stvara antitela (TSl-stimulišuća tiroidna antitela) na takav receptor. Stvorena antitela se, zatim, neprekidno (a ne povremeno, u zavisnosti od nivoa tiroidnih hormona u cirkulaciji) vezuju za receptore, što uslovljava i neprekidnu sekreciju hormona. To je razlog što, relativno brzo, koncentracija tih hormona prelazi normalu (identičan mehanizam – nezavisne sekrecije i u tumorima, gde se sekrecija odvija permanentno – svih 24 h, bez kolebanja). TSH ne može da se veže za receptor jer je on blokiran prisutnim antitelima.
Klinička slika:
Klinička slika toksičnog adenoma se, od morbus Graves-Basedowa, razlikuje u odsustvu: egzoftalmusa, difuzne strume i pretibijalnih edema. U svemu ostalom se ova dva klinička oblika ne razlikuju. Najćešće tegobe su:
Od strane srca – tahikardija (98%), palpitacije (90%), poremećaj ritma do apsolutne aritmije koja se javlja u oko 10% slučajeva.
Od mišića – miastenija, brza dekontrakcija sa kratkim refleksogramom.
Od nervnog sistema – nervoza (99%), drhtanje (do 95%), agresivnost, hiperemotivnost do konfuzija.
Od strane digestivnog trakta – povećanje apetita uz mršavljenje, česte dijareje.
Od strane hematopoeze – prisutna je leukopenija, neutropenija, trombopenija.
Termogeneza – manifestuje se u pojačanom znojenju (90%), žeđi, osećaju toplote, vlažnim dlanovima i termofobiji.
Štitasta zlezda – je u Graves-Basedowu difiizno uvećana, dok je u toksičnom adenomu nodusno izmenjena, različite je veličine (od I. do III. stepena).
Egzoftalmus – protruzija bulbusa se može objektivizirati, najčešće, Hertelovim aparatom (normalno 14 do 18 mm, a razlika između bulbusa do 1 mm). Svaki egzoftalmus koji, zbog svoje veličine (preko 25 mm) ili brzine nastanka, ugrožava organ vida, zovemo maligni egzoftalmus. Kliničar, u zdravih osoba, zapaža da gornji kapak prekriva gornji deo rožnjače; ako pri pogledu pravo kapak ne pokriva deo rožnjače već se ispod njega vidi beonjača, onda to stanje zovemo spontani Graeffeov znak, ako se, pak, to dogodi prilikom pogleda naniže, bez savijanja glave, onda to stanje nazivamo izazvani – provocirani Graeffeov znak. Te osobe najčešće retko trepću, vodnjikavih su očiju i imaju ukočen pogled — to zovemo Stellwagovim znakom\ često se dešava da, prilikom pogleda vrha svog nosa, jedan bulbus pobegne ustranu (ne može da izdrti konvergenciju) — to zovemo Moebiusovim znakom.
Dijagnoza:
U izraženoj kliničkoj slici ona je sasvim dovoljna u postavljanju dijagnoze. U lakšim oblicima dilemu će razrešiti T3, T4, TSH. Ređe će biti korišćeni J-fiksacioni test i scintigraflja. Za utvrđivanje zadebljalih retroorbitalnih mišića i tog prostora koriste se UZ, a takode i CT, kao i NMR. Na raspoloženju je i TSH test, koji se ređe koristi u te svrhe.
Terapija:
Lečenje je: medikamentno (tireosupresiva: Favistan ili PTU; nešto ređe kalijum perhlorat sol.; beta-blokatori kod izraženijih kardijalnih znakova), hirurško (nakon prethodnog dovođenja do eutiroidnog stanja; a u toksičnom adenomu je metod izbora) i radioaktivni jod, koji se primenjuje kod osoba starijih od 45 godina života.
Komplikacije:
1) Tirtoksična kriza ili »oluja«: Nastaje kod osoba sa težim oblikom bolesti i najčešće dodatnim činiocima tipa: infekcije, traume, dehidratacije, visoke spoljašnje temperature, operativnog zahvata na žlezdi i drugih stresogenih faktora. Nastaje naglo sa znacima velike uznemirenosti do stepena delirijuma, drhtanja tela, visoke temperature (39—40°C), enormne tahikardije (> 160 u min ), često povraćanjem i prolivima. To urgentno stanje, ne retko, ugrožava život.
Terapija: Infiizije fiziološkog rastvora promptno sve do potpune rehidratacije: Propranolol i.v. 1-2 mg, kasnije oralno 40-80 mg per os; Antibiotici širokog spektra; Lugolov rastvor 30-60 kapi dnevno; tirosupresivi: Propiltiouracil 800-1200 mg dnevno ili Favistan 80-120 mg dnevno; hidrokortizon 50 mg i.v.; hladni oblozi i drugasimptotska sredstva. Ponekad i plazmafereza.
2) Maligni egzoftalmus: Nezavisan je od prisustva i stepena hipertiroze iako često idu paralelno. Od stepena edema-infiltracije retrobulbarnog tkiva (mišića) zavisi klinička slika i tok ove infiltrativne oftalmopatjje. Vid je ovde ugrožen, zbog čega je neophodna brza intervencija: kortikosteroidi (u toku prve 2 nedelje 40-80 mg, zatim smanjenje na 20-40 dnevno u trajanju 2-3 meseca); zaštitne kapi, tamne naočari u ponekad, hirurška demokompresija orbite.