Nastaje kao posledica povišenih koncentracija glikokortikoida u plazmi, na bazi pivišene sekrecije iz kore nadbubrežnih žlezda.
Uzrok viška sekrecije ACTH koji dovodi do kliničke slike hiperkorticizma, jeste adenomkortikotropnihćelijahipofize. Ovaj adenom je češći kod žena nego kod muškaraca, i najčešće se javlja između 20-40 godine starosti.
Klinička slika. Klinička slika koja se dobija je posledica viška kortizola u organizmu. Glavni simptomi su:
– centripetalna gojaznost i buffalo hump (bivolji vrat),
– facies limata (lice kao mesec),
– mišićna slabost,
– ljubičaste strije i oštećenje potkožnog tkiva,
– smanjena kostna masa (osteoporoza),
– pojačana maljavost,
– gubitak menstruacije,
– hipertenzija,
– psihičke abnormalnosti (depresija),
– diabetes mellitus.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Usled ovog oboljenja, u krvi se nalazi povišen nivo kortizola, ali se on gubi i ne postoji supresibilnost kortizola na egzogeno dat deksametazon u malim dozama (0,5 mg/6 h u trajanju od 2 dana). Kako se ovakav biohernijski nalaz može naći kod endogene depresije, alkoholizma, gojaznosti, to je neophodno uraditi testove za diferencijalnu dijagnozu.
Korisno je merenje koncentracije slobodnog kortizola u urinu, koji je sakupljen tokom 24 sata, kao i odgovor kortizola na insulinom indukovanu hipoglikemiju (ITT). U go-
jaznosti, endogenoj depresiji i alkoholizmu je očuvan skok kortizola na hipoglikemi ju.
Koncentracija ACTH u krvi je važan parametar u diferencijalnoj dijagnozi sindroma Cushing. Naime, sindrom Cushing se deli na ACTH zavisan i ACTH nezavisan. Nivo ACTH je skoro nemerljiv kod AC7II-nezavisnog Cushinga dok je povišen kcnl ACTH-zavisnog Cushinga.
1. Uzroci ACTH-nezavisnog sindroma Cushing su:
– tumornadbubrega (adenomikarcinoni).
– egzogeno davanje kortikosteroida O’atrogeni Cushing).
2. Uzroci ACTH-zavisnog sindroma Cushing su:
– adenom kortikotropnili ćelija hipofize,
– ektopična sekrecija ACTH/CRH (karcinoid pluća).
Nivo ACTH kod ektopične sekrecije je veći nego kod hipofizno zavisnog sindroma Cushing, a diferencira ih CRH (100 |ig i. v.). Na stimulaciju sa CRH dolazi do skoka ACTH i kortizola kod hipofizno zavisnog Cushinga, dok kod ektopičnog skok izostaje. Visoka doza deksametazona (2 mg/6 h u trajanju od 2 dana) kod hipofiznog M. Cushinga dovodi do dehmične supresije kortizola, dok se kod ektopičnog Cushinga to ne dešava.
CRH test i deksametazonski test (visoka doza) zajedno su u 95% pouzdani u postavljanju diferencijalne dijagnoze ACTH-zavisnog Cushing sindroma. Nekada je za pouzdanu dijagnozu M. Cushing potrebna obostrana kateterizacija donjeg petroznog sinusa sa istovremenim uzimanjem baznih i stimulisanih (sa CRH) vrednosti ACTH (slika 12).
Radiološka dijagnoza adenoma kortikotropnih ćelija je teška, s obzirom na to da su
to mikroadenomi promera 2-3 mm. Nalaz na CT sa kontrastom je često negativan. Magnetnom rezonancijom (NMR) sa gadoliniumom, kao kontrastom, najčešće se otkriju ovi adenomi.
Lečenje. Lečenje M. Cushinga je isključivo hirurškim putem i to transfenoidalnimputem. Zračenje i medikamentna terapija nemaju mesta u ovoj bolesti. Uspeh selektivne adenektomije se kreće između 75-80%. Posle operacije nivo kortizola odmah se smanjuj e na veoma niske vrednosti, a bolesnik ima znake hipokorticizma (gubitak apetita, jutamja mučnina, povraćanje, vrtoglavica i hipotenzija). Ovo je posledica supresije okolnih zdravih kortilcotropnih ćelija hipofize i za njen oporavak je potrebno više meseci.
U slučaju neuspeha ponavljanih operacija hipofize može se uraditi bilateralna adrenalektomija. U 30% takvih bolesnikapostoji mogućnost pojave tzv. sindroma Nelson tj. daljeguvećanja adenoma hipofize, praćenog znatnom sekrecijom ACTH, zbog čega su ti bolesnici tamno pigmentovani (slično kao u M. Addisoni).
ZAKLJUČAK
Nastaje kao posledica povišenih koncentracija glikokortikoida u plazmi, na bazi pivišene sekrecije iz kore nadbubrežnih žlezda.
Etiologija:
I. Hiperplazija kore nadbubrega
II. Nodularna bilateralna hiperplazija kore nadbubrega
III. Tumori kore nadbubrega
IV. Jatrogeni uzroci (glukokortikoidi, ACTH)
Patogeneza:
Bazira se na efektima delovanja povišenih-nefizioloških doza glikokortikoida na organe i tkiva (na koje inače i fiziološki deluje), a to su:
– Dejstvom na metabolizam ugljenih hidrata dovodi do hiperglikemije,favorizujući ćelijsku glikogenezu i hepatičku glikoneogenezu.
– Dejstvom na metabolizam proteina konstatuju se: amiotrofija, zatim osteoporoza i firagilnost vezivnog tkiva. To su znaci koji potvrđuju povišenje kataboličkih efekata sa negativnim azotnim bilansom i povećanom kreatinurijom.
– Dejstvo na metabolizam lipida: u plazmi se povećava količina slobodnih masnih kiselina i holesterol, ali se zapaža i efekat na drugačiji raspored masnog tkiva u organizmu (centripetalni tip gojaznosti).
– Dejstva na metabolizam elektrolita i vode ogledaju se u zadržavanju Na i povećanju Ca, a smanjenju K u plazmi.
– Dejstvo na krv se sastoji u pojavi poliglobulije, povećanju trombocita,kao i povećanju polinukleara.
Klinička slika:
U razvijenom obliku bolesti konstatuje se: okruglo, zažareno-pletorično lice, često sa aknama; vrat debeo sa masnom grbom sa zadnje strane pri bazi (»bizonski vrat«); grudni koš bačvast, trbuh uvećan sa vrlo često prisutnim lividnim strijama. Ekstremiteti su »poštedeni« i u kontrastu su (izgledaju tanki) sa prethodnim promenama. Hipertenzija, mišićna slabost, kod žena poremećan menstrualni ciklus, ipotencija kod muškaraca — često se viđaju.
Dijagnoza:
U klasičnoj kliničkoj slici je laka. Ponekad je, u blagim-početnim formama, potrebna laboratorijska potvrda: visoka kortizolemija, promenjen elektrolitski sastav (hipernatremija, hipokalemija), poliglobulija, često hiperholesterolemija. Međutim, etiološka dijagnoza zahteva niz dodatnih, naročito vizualizacionih metoda i testova (CT, NMR, Rendgen, UZ, stimulacione i inhibicione testove za: nadbubreg i hipofizu, kao i ispitivanje: pluća, pankreasa, timusa).
Terapija:
Svojevrsna je za svaki etiološki činilac. Tumore, na bilo kom nivou, treba uklanjati (nadbubreg, bronhije, pankreas.) hirurški. U slučajevima solidnih tumora jednog nadbubrega, suprotni nadbubreg je atrofičan, tako da, posle vađenja tumora, osobu treba neko vreme, tretirati kao Addisona, dok se taj nadbubreg ne oporavi. Hemioterapija se primenjuje u svim slučajevima sa metastazama, a često se primenjuje i zračna terapija. U nadbubrežnoj hiperplaziji se radi bilateralna resekcija (uklanjanje dela nadbubrega), ali se, ne retko, koriste inhibitori sinteze steroidnih hormona: Ketokonazol (tabl op’DDD).