To je teško infektivno kontagiozno oboljenje koje se klinički najčešće manifestuje kao meningitis ili sepsa.
ETIOLOGIJA
Prouzrokovača oboljenja. Neisseriu meningitidis (meningokok) izolovao je 1887. Weichselbaum.
Meningokok svojim izgledom podseca na zrno kafe, a prosečna veličina mu je od 0,8-1 ju. Po gramu se boji negativno. On je aeroban bacil i veoma je neotporan u spoljašnjoj sredini. Osetljiv je na svetlost i vlagu.
Na osnovu seroaglutinacije i antigenskih svojstava razlikuje se najmanje 13 serotipova. Postoje shvatanja da se u vreme epidemija češće sreće meningokok grupe A i C, dok se endemijsko javljanje vezuje za grupu B.
Važan antigen spoljašnje membrane je i lipopolisaharid koji je hemijski i antigenski veoma sličan oligopolisaharidu enteričnih gram negativnih bakterija koji je poznat kao endotoksin. Za razliku od endotoksina drugih miKroorgani- zama meningokokni ima poseban afinitet za kožu i endotel.
EPIDEMIOLOGIJA
Problem meningokoknog kliconoštva, endemskog i epidemijskog javljanja čine tri osnovna problema u epidemiologiji meningokokne bolesti.
U normalnim uslovima procenat kliconoštva se kreće između 5 i 10%. Ono može biti tranzitomo, intermitentno i hronično. Kliconoštvo u prošeku traje oko 9 meseci a najveći procenat kliconoša, između 19 i 30%, nalazi se među odraslim muškarcima.
Najveći broj evropskih zemalja, kao i mi, ima endemijski tip širenja meningokoka pa se broj obolelih kreće od 0,5 do 1,5 na 100.000 stanovnika.
U uzrastu do tri godine incidenca je 30%, dok se najveći broj obolelih sreće od petnaeste do tridesete godine.
Meningokokni meningitis se najčešće sreće u martu i novembru. Loši uslovi stanovanja, a posebno boravak većeg broja osoba u zatvorenom prostom i pojava bolesti respiratornog trakta (influenca) pogoduju širenju bolesti.
Jedini izvor infekcije je čovek a to su najčešće latentne kliconoše.
Naročito je značajna, sa epidemiološke tačke gledišta, nazofaringealna faza jer prolazi asimptomatski ili se pogrešno dijagnostikuje, a predstavlja izvor Širenja infekcije.
Danas se smatra da je prosečna inkubacija veoma kratka i da iznosi samo 2-3 dana.
PATOGENEZA
Bolest protiče kroz četiri faze:
1. Nazofaringealna
2. Prolaz kroz sluzokožu
3. Hematogena diseminacija
4. Prolazak bakterija kroz hematolikvomu barijeru
NazofaringeaIna faza
Kolonizacija invazivnim sojem meningokoka samo je jedan od faktora nastanka bolesti. Važnu ulogu ima i stanje sluznice i sekretomih potencijala obo- lelog. Primećeno je da češće obolevaju osobe koje ne sekretuju pljuvačkom antigene krvnih grupa (imaju ulogu u sprečavanju adherencije bakterija) dok je pravi značaj sekrecije lokalnih antitela nejasan.
Prolaz kroz sluzokožu
Meningokoki se transportuju kroz ćeliju u fagocitnim vakuolama.
Hematogena diseminacija
U fazi hematogene diseminacije meningokok nailazi na tri prepreke: specifična antitela, sistem komplementa i fagocite. Od meningokokne infekcije najčešće obolevaju osobe koje nemaju antitela ili osobe u kojih antitela treba da izvrše lizu uz pomoč komplementa ali to ne mogu da učine. Poznato je da meningokok obložen antitelima ne može biti liziran IgG ili IgM antitelima iz cirkulacije. Takođe je poznato da defekt frakcije komplementa (C3,7 i 8) izrazito olakšava nastanak bolesti kao i defekti fagocitoze koji se u praksi retko sreću.
Prolazak bakterija kroz hematolikvornu barijeru
Prolazak bakterija se najverovatnije odigrava kroz plexus horioideus, u kome je protok krvi veliki, pa veliki broj bakterija do njega dospeva. Ćelije horioidnog plekusa i moždanih kapilara imaju specifične receptore za koje se bakterije vezuju, a zatim se transportuju kroz ćeliju u subarahnoidalni prostor.
Več je istaknuto da meningokokni endotoksin ima izrazit afinitet za tkivo krvnih sudova i kože, stotinama puta veči od afiniteta toksina drugih bakterija.
Davanjem samo endotoksina meningokoka postižu se u eksperimentalnim uslovima oštećenja endotela i tkiva što vodi teškom poremećaju hemodinamike i koagulacione funkcije.
Odbačena je davnašnja zabluda da meningokokni meningitis nastaje direktnim prodorom bakterija kroz laminu kribrozu iz nosa ka meningeama.
Likvor je idealna sredina za razvoj bakterija zahvaljujući nedostatku humoralnog imuniteta (IgM se obično ne može otkriti, koncentracije IgAT IgG su niske), kao i. komplementa. Za vreme meningitisa koncentracije imunoglobulina se povećavaju, ali su niske u poređenju sa onim u serumu. S druge strane, koncentracije komplementa, i ako niske u likvoru, bitne su za opsonizaciju i da¬lju fagocitozu bakterija.
Klinički oblici meningokokne bolesti
A) Meningokokna sepsa (bez meningitisa) – Sepsis meningococcica
B) Meningokokni meningitis (sa ili bez kliničkih znakova sepse) Meningitis meningococcica
C) Meningoencefalitis – Meningoencephalytis meningococcica
– Meningokokna sepsa ili meningokokcemija podrazumeva meningokoknu infekciju bez meningealnih sipmtoma ili udružena sa njima.
Bolest počinje naglo, iz punog zdravlja, sa znacima opšteg infektivnog sindroma.
Uz tegobe javljaju se povraćanje, glavobolja i pospanost. Jedan od glav¬nih kliničkih simptoma jeste pojava ospe po koži koja je prvo petehijalna a zatim se širi i dobija izgled manjih ili većih krvnih podliva. Promene su najizra¬ženije na mestima pojačanog pritiska.
U toku meningokokcemije česte su metastaze u druge organe. Bolesnici su veoma uznemireni, javlja se ubrzano disanje i tahikardija.
Poremećaj stanja svesti ide od somnolencije pa do kome. U slučaju ne- lečene bolesti veoma brzo se razvija DIC i septični šok a bolest se završava letalnim ishodom.
U slučaju fulminatnog oblika meningokokne sepse nakon kratkotrajne febrilnosti razvijaju se promene na koži koje su odmah u vidu krvnih podliva. Hipotenzija nastaje već prvih sati bolesti i praćena je oligurijom, tahikardijom i tmulim srčanim tonovima. Disanje je iregularno. Mogu se javiti konvulzije i brojni neurološki ispadi bez pojave meningealnih znakova.
Najznačajnija klinička manifestacija jeste razvoj hemoragijskog sindroma, odnosno DlC-a, što se potvrđuje praćenjem skrininga koagulacije. DIC predstavlja hemostatski poremećaj koji se manifestuje u vidu patološke aktiva¬cije koagulacionog sistema sa diseminovanim stvaranjem tromba, uz sekundarnu aktivaciju fibrinolitičkog sistema u cilju kompenzacije prethodnog poremećaja.. U toku DlC-a dolazi do pojačanog pada tromboplastičnog materijala sa sledstvenom koagubilnošću, dok razgradnja, tj. inaktivacija nije na isti način pojačana. Postoji trombocitopenija, produženo protrombinsko vreme (PT), parcijalno tromboplastinsko (PTT) i trombinsko vreme (TT) zbog potrošnje fak¬tora koagulacije. Sniženi su nivoi fibrinogena, faktora V, VIII, XIII i antitrom- bina III u plazmi. Povišeni su fibrin degradacioni produkti (FDP). Bolesnik kr¬vari iz mesta uboda, desni, nosa, gastrointestinalnog trakta.
Smrt nastupa zbog ireverzibilnog septičkog šoka i dalje nepovoljne evolucije hemoragijskog sindroma.
Ova fulminatna forma bolesti dobila je naziv po autorima koji su je prvi put opisali Waterhouse-Friderihsenov sindrom.
Skoro u 40% slučajeva sreće se poliartritis različitog stepena izraženosti. Mogu se javiti pneumonije, a retko i perikarditis. U skoro 10% obolelih se javljaju promene na očima po tipu iridociklitisa.
Daleko najčešće se zapažaju komplikacije vezane za oštećenje kože i mekih tkiva po tipu nekroze.
– Meningokokni meningitis – poznat je i pod nazivom epidemični menin¬gitis jer se nekad javljao u vidu velikih epidemija. U skoro 80% slučajeva meningokokne bolesti javlja se ova klinička forma. Nakon kratke inkubacije od 1- 5 dana, bolest počinje naglo sa visokom temperaturom, glavoboljom, povraćanjem i malaksalošću. Lice je čas zažareno a čas bledo. Javljaju se meningealni znaci.
Herpes febrilis je veoma čest i javlja se između 3 i 6-tog dana bolesti. Kod dece do treće godine javlja se izuzetno retko. U preko 50% slučajeva javlja se karakteristična ospa, iz koje se može dokazati meningokok. Ona je najčešće petehijalna, mada u 5-10% obolelih ospa može imati nekarakterističnih eflorescenci makuloznog tipa.
Dijanoza se postavlja na osnovu kliničke slike, karakterističnog ekološkog i hemijskog nalaza likvora. Etiološka dijagnoza se vrši kao i kod ostalih bakterijskih meningitisa.
Nelečena bolest ima progresivan tok i obavezno dovodi do letalnog is¬hoda. Međutiom primenom adekvatne terapije bolest u većini slučajeva dobija povoljnu evoluciju i završava se izlečenjem bez sekvela u najvećem broju slučajeva. Retko se javljaju poremećaji u oticanju likvora i subduralni izliv.
U diferencijalnoj dijagnozi na prvom mestu su bakterijski meningitisi druge etiologije.
Smrtnost je oko 4%, kod meningokokne sepse do 30%, a kod fulminantnog oblika preko 40%
– Meningoencefalitis – ovaj oblik meningokokne bolesti s odlikuje ranim poremećajima stanja svesti. Veoma je bogata i prateća neurološka simptomatologija, ali se rede javljaju hemipareze od hemiplegija. Konvulzije su daleko češće nego kod ostalih formi bolesti. Češće se zapažaju sekvele u vidu oštećenja sluha i epilepsije.
TERAPIJA
Antihiotska terapija
Lek izbora je svakako penicilin G (benzil benicilin) koji se daje u dozi od 12 do 24 miliona ij. dnevno, u vidu intravenske infuzije. Postoje shvatanja da doza ne sme prelaziti 24 miliona ij. dnevno jer zbog oštećenja hematolikvorske barijere veće doze mogu delovati toksično na CNS i izazvati konvulzije. U slu¬čaju rezistencije na penicilin može se primeniti hloramfenikol (3-4,0 g), ili ce¬falosporini III generacije (cefotaksim do 12,0g). Danas se sve više predlaže primena cefalosporina III generacije kao leka prvog reda jer pokriva i meningi¬tise izazvane H.influenzae i S. pneumoniae.
Pored primene kortikosteroida kao antiedematozna sredstva se mogu primeniti moćni diuretici tipa furazemida ili manitola.
Konvulzije se preveniraju i lece primenom antikonvulziva.
Najkompleksniji terapijski problem predstavlja meningokokna sepsa sa razvijenom slikom DlC-a gde je pored antibiotske terapije potrebna supstitucija poremećenih faktora koagulacije.
PREVENCIJA
Zaštita okoline obolelog sprovodi se odmah bez čekanja rezultat briseva nosa i guše. Kako veoma mali broj lekova može dostići adekvatnu koncentraciju u nosnoj duplji predlaže se primena rifampicina u dozi od od 600 mg za odrasle (2×300 mg) u trajanju od dva dana. Deca dobijaju 10 mg/kg takođe dva dana. Najmlađoj deci se daje 5 mg/kg.
Poslednjih godina se pokušava naći dobra vakcina protiv meningokoka, pneumokoka i H.influenzae, ali ove vakcine izazivaju slab imunološki odgovor kod dece mlađe od 18 meseci, odnosno 2 godine. Dosadašnje vakcine su napravljene iz polisaharidnog antigena, a danas se pokušava vezati taj antigen na protein (toksin difterije), da se postigne imunološki odgovor pogotovo kod mlađih uzrasnih kategorija.