Akutni bakterijski artritis čest je medicinski problem koji pogađa osobe svih životnih dobi . Brzo prepoznavanje i lečenje važno je kako bi se izbeglo trajnu nesposobnost zgloba .
Etiologija , patogeneza i predispozicijski faktori. Približno 75% negonokonih gnojnih izliva u zglob uzrokovano je gram – pozitivnim Kokimi , a posebno često se izoluje Staphilococcus aureus . Pneumokoki , beta – hemolitične streptokoke grupe A i viridans streptokoke zajedno sači – njavaju manje od pola izolata . Među imunokompromitovane osobama streptokok grupe G je nerijedak uzročnik septičkog artritisa ; streptokok grupe B važan je uzročnik artritisa u novorođenčadi . Staphilococcus epidermidis vodeći je uzročnik infekcija protetskih zglobova .
Gram – negativni bacili uzrokuju približno 20% oboljenja , tipično u bolesnika sa jasnim faktorima rizika za gram – negativnu bakteriemiju . Pseudomonas aeruginosa je važan uzročnik sepičnog artritisa u intravenskih narkomana i novorođenčadi . Haemophilus influenzae tip b istaknuti je uzročnik pioartrosa među decom mlađom od 5 godina .
Septički artritis obično je posledica direktnog hematogenog zaposjedanja sinovije . Faktori sklonosti za septički artritis obuhavata dečju dob , imunosupresivno lečenje , alkoholizam , zloupotrebu droga , neke hronične sistemske bolesti , hemoglobinopatije , manjak komplementa i imunoglobulina , disfunkciju fagocitnih ćelija , hronični artritis i prijašnje oštećenje zglobova . Infekcija se može pojaviti kao komplikacija artroskopije , intraartikularnog davanja Gluka ¬ kortikoida ili hirurgije protetskih zglobova . Podatak o manjoj povredi zgloba vrlo je čest u bolesnika sa gnojnim artritisom , ali se često previđa . U oko 25% bolesnika može se naći izvanzglobno žarište infekcije ( npr. kožni apscesi ) i mogu biti od pomoći u utvrđivanju uzročnika i odabiru antibiotika dok se ne dobiju rezultati kulture zglobne tečnosti .
Sinovijalna ovojnica dobro je prokrvljena i nedostaje joj granična bazalna membrana , a to omogućava mikroorganizmima iz krvi relativno lak pristup u zglobnu šupljinu kada nastane ekstravazacija . U pokusno izazvanom artritisu mikroorganizmi se nađu rasejani po sinoviji 1-2 sata nakon inokulacije . Unutar 1-2 dana nastaje značajna kongestija krvnih sudova , infilatracija leukocitima i hiperplazija sinovijskih pokrovnih ćelija . Odgovor domaćina može biti dovoljan za iskorjeniti infekciju , ali rane promene obično napreduju do gnojnog izliva , stvaranja mikroapscesa unutar sinovije i subhondralne kosti . Povećani pritisak u zglobnoj šupljini uzrokuje ishemiju i oštećuje biomehaniku i ishranu hrskavice . Stvaranje granulacionog tkiva i hondolitičkih enzima učestvuje u razaranju hrskavice , subhondralne kosti i zglobne čaure .
Klinička i eksperimentalna zapažanja ukazuju da odbrambeni meha ¬ nizmi domaćina imaju bitnu ulogu u razvoju i održavanju upale sinovije . Na primer , sterilni bakterijski proizvodi kao što su endotoksini , egzo – toksini i peptidoglikan ćelijskog zida uzrokuju akutni i hronični artritis u laboratorijskih životinja . Odlaganje kompleksa u sinoviju iu peri – artikularna tkiva može biti praćeno sterilnim sinovitis za vreme oporavka od nekih bakterijskih i virusnih infekcija . Uz to , osobe koje razvijaju postinfekcijski artritis ili Reiterov sindrom nakon crevnih infekcija koje izazivaju Shigella Salmonela , Iersinia i Campilobacter , mnogo češće nego uporedne kontrolne osobe imaju antigen histokom – patibilnosti HLA – B27 .
Klinička slika Negonokokni septički artritis javlja se kao monoar – tikularni sinovitis sa predilekcija za velike zglobove koji nose težinu . Koleno je najčešće zahvaćen zglob u dece i odraslih , a nakon njega zglob kuka . Ređe su zahvaćeni skočni , ručni , lakatni , rameni , sternoklavikularni i sakroilijačni zglob . Interfalangealni zglobovi retko su pogođeni bakterijskim artritisom , osim u bolesnika s gonokoknu sinovitis ili mikobakterijsku infekcijom . Gram – pozitivni kokni artritis obično se predstavlja kao akutna bolest s teškim opštim simptome ¬ mima i praćen je toplim otokom , bolom i ograničenom pokretljivošću zahvaćenog zgloba . U septičkom artritisu kuka može biti teško utvrditi izliv , a bol može biti neznatna ili sijevati u krsta , stražnjicu , vanjsku stranu bedara ili prednju stranu kolena . Pacijenti sa gnojnim artritisom obično traže medicinsku pomoć unutar 3-4 dana od početka simptoma . Znaci upale mogu biti prikriveni u bolesnika koji uzimaju glukokortikoidi i druge imunosupresivne lekove , te u bolesnika s hroničnim iscrpljujućim bolestima . Osobe sa reumatoidnim artritisom ili urički često simptome pripisuju razbuktavanju osnovne bolesti što ima za posledicu odlaganje lekarskog pregleda . U takvim okolnostima potreban je veliki supanje sumnjičavosti , a pretrage za isključivanje infekcije važno je učiniti ako zglobni simptomi ne odgovaraju na protivupalna sredstva .
Ako bolesnik zatraži medicinsku pomoć u ranoj fazi bolesti , onda se obično otkrije izvor bakteriemije , a odgovorni patogen se izoluje hemo – kulturama u oko 50% bolesnika . Nasuprot gram – pozitivnim artritis , gram – negativni bacilarne artritisi idu mnogo indolentnijim tokom s manje izraženim simptomima zglobnim . Ove razlike razlog su mnogo dužem vremenu potrebnom za postavljanje dijagnoze gram – negativnog bacilarnog artritisa ( obično oko 3 nedelje od početka simptoma ) i velikoj učestalosti propratnog ostemijelitisa u vreme postavljanja dijagnoze .
Infekcije protetskih zglobova povezane su sa blagim simptomima i indolentnim tokom što ima za posledicu srednje vreme postavljanja dijagnoze 2-8 meseci . S.epidermidis i S. aureus uzrokuju većinu ovih infekcija , ali nisu tako retke polimikrobne infekcije ili infekcije gram – negativnim bacilima i anaerobi . Infekcija se javlja u 1-4 % proteza praćenih kroz 10 godina i mnogo su češće nakon revizije prijašnje potpune zamene zgloba . Ona je gotovo uvek udružena sa ostemijeli – Tisom na mestu usađivanja proteze . Iskorenjivanje infekcije obično zahteva odstranjivanje proteze .
Neki patogeni su skloni da izazovu infekciju na neuobičajenim mestima . Spinalni artritis često je povezan sa osteomijelitisom trupa sus ¬ 1 pršljena . Obično ga izaziva S. aureus , ali Brucella , Salmonela i Micobacterium tuberculosis takođe rado zahvataju kičmu . U intravenskih narkomana može se pojaviti infekcija sternoklavikularnog ili sakroilijačnog zgloba uzrokovana P. aeruginosa .
Laboratorijski nalazi i dijagnoza Ako se sumnja na baterijsku upalu zgloba od bitnog je značenja pretraga sinovijske tečnosti . Perkutanom artrocentezom može se dobiti dovoljno tečnosti potrebne za dijagnositku . Potrebno je posvetiti pažnju da se ne zagadi zglobni prostor uvođenjem igle kroz područje celulitisa ili inficirane sluzne vreće u području iznad zgloba . Floroskopsko vođenje može olakšati aspiraciju zgloba kuka , ramena , te spinalnog i sakroilijačnog zgobi . Kada je teško aspirirati zglob može biti potrebna artrotomija kako bi se uzela sinovijska tečnost ili sinovije . Sinovijska tečnost je u septičkom artritisu zamu ¬ ćena i jako gnojna . U trećine bolesnika broj leukocita u sinovijskoj tekućini je veći od 100.000 u mikrolitru ( raspon < 10.000 do > 300.000 u mikrolitiri , obično 90% polimorfonuklearni leukociti ) . U bolesnika sa neočekivano malim brojem leukocita gotovo uvek ponovljena aspiracija nakon 12-24 sata pokazuje leukocitoza . Broj i diferencijalna slika leukocita u sinovijskoj tekućini od ograničene su vrednosti u utvrđivanju infekcije zbog preklapanja sa drugim upalnim neinfekcijskim artropa – Tijam . Međutim , serijsko brojanje važno je u praćenju odgovora na lečenje .
Bojenje sinovijske tečnosti po Gramu važno je za ustanovljavanje uzroka septičkog artritisa . Bojenje je pozitivno u 75-95 % gram – pozitivnih koknih i približno u 50% gram – negativnih bacilarnih infekcija . Zavisno rezultatu farbanja po Gramu , sinovijska tečnost odgajaćeš će se aerobne i anaerobne kao bi se utvrdilo specifični patogen i dobilo podatke o antimikrobnoj osetljivosti . Kulture zglobne tečnosti su pozitivne u većine bolesnika sa negonokoknim bakterijskim artritisom . Ako je bolesnik uzimao oralne antibiotike pre artrocenteze , potrebno je da obavesti mikrobiološki laboratorij , jer rast bakterija može biti usporen i za uzgoj mogu biti potrebni posebni postupci . Potrebno je uzeti hemokulture i marljivo tragati za skrivenim izvorima bakteriemije . Utvrđivanje bakterijskih antigena pomoću ekscentrična, suprotno imuno – elektroforeze preporučeno je za određene uzročnike ( npr. , Streptococcus pneumoniae i H. influenzae ) ali nije u širokoj upotrebi .
U septičkom artritisu sinovijska tečnost može imati snižene koncentracije glukoze i povećanog nivoa laktata u poređenju sa nivoima u serumu , no nijedan nalaz nije dovoljno osetljiv ili specifičan za opštu upotrebu . Povećane belančevine i grudvice sluzi u sinovijskoj tekućini takođe su nespecifični .
Osim ako artritis nije nastao širenjem iz susednog osteomijelitisa , rastezanje zglobne čaure i mekih tkiva oko zgloba su jedini nalazi koje se može očekivati u početku . Svejedno , rani snimci korisni su za ustanovljavanje početnog stanja . Destruktivne promene retko se primete pre drugog ili trećeg toku nelečene infekcije . Tada se mogu pojaviti odizanje periosta , jukstaartikularna osteoporoza , erozije kosti na zglobnim površinama i suženje zglobnog prostora . U infekciji protetskih zglobova obično se vide radiološki znaci ispadanja implantata ostemijelitis .
U slučaju stafilokoknog ili gram – negativnog bacilarnog artritisa od pomoći je kompjuterizovana tomografija ( CT ) ili prikaz magnetnom rezonancom ( MRI ) , posebno kada je zahvaćen sternoklavikularni ili zgob kuka . Ovi zglobovi se loše prikazuju uobičajenim tehnikama , a CT i MRI mogu otkriti značajnu zahvaćenost kosti i parasinovijske apscese dok su uobičajeni rendgenogrami još negativni . Ovakvi nalazi mogu imati važan uticaj na hirurški zahvat i trajanje antimikrobnog lečenja . Radioizotopni snimci nemaju dijagnostičku specifičnost i mogu biti pozitivni u neinfekcijskoj upalnoj bolesti zglobova . Međutim , radioizotopna sinimanja korisna su za otkrivanaje prikrivenih žarišta otemijelitisa i za potvrdu sumnje o tinjajućoj infekciji u zglobu kuka , ramena , kičme iu sakroilijačnom zglobu .
Ostala stanja koja treba razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi oligoartikularnog artritisa obuhavata septički burzitis ( obično olekranona ili peripatelarno ) , adultni i juvenilni reumtoidni artritis , psorijatični artritis , akutnu reumatsku groznicu , Reiterov sindrom , artropatiju u sarkoidozu , traumu , vilonodularni sinovitis , Aseptička nekrozu i intermitentnu hidroartrozu . Lajmska bolest i infekcije koje uzrokuju mikobakterije i gljivice tipično se predstavljaju kao oligoartikularni artritisi .
Lečenje i ishod Optimalno lečenje gnojnog artritisa obuhvata parenteralno antimikrobno lečenje , dreniranje i mirovanje zgloba . Nakon parenteralne primene mnogi antibiotici postižu terapijsku koncentraciju u inficiranom zglobu . Intraartikularno primena antibiotika nije opravdana jer može podstaći hemijski sinovitis . Početni izbor antibiotika trebao bi biti vođen nalazom farbanja po Gramu sinovijske tečnosti i preinačen prema nalazu kulture . Antibiotski režimi za određene mikroorganizme navedni su u poglavljima koja se bave tim mikroorganizmima iu pogl . 100. Kada se bojenjem po Gramu ne vide mikroorganizmi , antimikrobno lečenje će se krojiti na osnovu starosti bolesnika i kliničkih okolnosti tako da pokrije najverovatnije patogene . Odojčad mlađu od 1 mesec treba lečiti polusintetski penicilinom i aminoglikozidi kako bi se pokrilo S. aureus , gram – negativne bacile i streptokoke grupe B. U dece mlađe od 5 godina lečenje treba usmeriti protiv S. aureusa i ampicilin – rezistentnog H. influenzae . Deca iznad 5 godina starosti i odrasli trebaju dobiti polusintetski penicilin i aminoglikozidi dok ne pristignu nalazi kulture . Vankomicin je lek izbora u bolesnika sa ozbiljnom alergijom na penicilin , bubrežnom insuficijencijom i infekcijom protetskog zgloba . Razočarali su rezultati lečenja gram – negativnog bacilarnog artritisa samo jednim antibiotikom , uprkos in vitro osetljivosti na upotrebljeno sredstvo . Zbog velikog procenta neuspeha , u ovakvim okolnostima uopšte se preporučuje kombinovana hemo – terapija . Nakon početnog kliničkog odgovora , uvođenjem novijeg b – laktamskog ili kinolonskog antibiotika umesto aminoglikozida , može se izbeći toksičnost njegovog davanja .
Većina streptokoknih artritisa može se lečiti davanjem antibiotika kroz 10-14 dana , dok stafilokokne i gram – negativne bacilame infekcije zahtevaju duže lečenje , obično 3-6 nedelja . Dreniranje gnojne zglobne tečnosti nužno je kako bi se uklonila bol , smanjila opasnost od sekvestriranja i kompresivne nekroze , te se odstranile kondrolitičke materije koje promovišu destruktivne promene unutar zgloba . Odstranjivanje kisele i gnojne tečnosti poboljšava baktericidnu aktivnost neutrofila i nekih antibiotika . Perkutana aspiracija iglom i ispiranje zgloba može se sprovoditi jednom ili dva puta dnevno prvih 5-7 dana . Nastanak sekvestracijske šupljine , stalno pozitivne kulture i stalno prisutan gnojni izliv indikacije su za artroskopiju i može biti potrebno otovoreno dreniranje . Kada je zahvaćen kuk opravdan je hirurški zahvat već u početku bolesti zbog teškoća pri izvođenju ponavljanih perkutanih aspiracija i opasnosti od oštećenja krvotoka povećanim pritiskom unutar kapsule . Eksplorativna artrotomija i otvoreno dreniranje korisni su u septičkom artritisu ramenog i sternoklavikularnog zgloba . Stalno pozitivne kulture uprkos odgovarajućem dreniranju indikacija su za ponavljanje pretrage kako bi se otkrila pojava sojeva koji su rezistentni na antibiotike .
Za vreme akutne faze zglob treba imobilisati u položaju sa najmanjim istezanjem zglobne čaure , obično na pola puta između pune ekstenzije i fleksije . Kada se sinovitis poboljša treba početi sa pasivnim vežbama do krajnjih mogućih granica kretnji , ali će se izbeći opterećenje zgloba težinom sve dok ne nestane bol i znaci upale .
Većina streptokoknih artritisa prolazi bez posledica , dok u stafilokoknom i gram – negativnom bacilarne artritisu odgovor nije tako zadovoljavajući . U tim slučajevima ozdravljenje može biti produženo zbog sterilnog , postinfekcijskog artritisa . U ovih bolesnika može zaostati ograničena pokretljivost i stalna bol . Drugi faktori koji utiču na lošiji ishod su neprepoznavanje i izostanak lečenja unutar 7 dana od početka bolesti , te zahvaćenost zgloba kuka . U dece sa artritisom kuka ili skočnog zgloba nije retko oštećenje pokretljivosti i skraćenje ekstremiteta .