Pelveoperitonitis

Pod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbušne maramice koji pokriva zid i organe male karlice. Zapaljenje peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis. 

Pod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbušne maramice koji pokriva zid i organe male karlice. Zapaljenje peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis.
Pelveoperitonitis je ozbiljno oboljenje koje se najčešce nadovezuje na zapaljenje ostalih organa male karlice. Infekcija se obično širi ushodnim putem, bilo kanalikularno, bilo limfogeno, preko parametrijuma. Redak je metastatski, odnosno hematogeni pelveoperitonitis. Ovakav način širenja infekcije najčešče se srece kao sekundarna lokalizacija kod vec postoječeg tuberkuloznog procesa ili kod smirenih tuberkuloznih ognjišta na udaljenim organima bolesnice, u prvom redu na plucima ili na pleuri, sa učeščem regionalnih limfnih žlezda u procesu.
Ranije, dok je gonoreja bila često oboljenje, najčešcim uzročnikom pelveoperitonitisa smatrao se gonokok. Upotrebom sulfonamida, a kasnije i antibiotika, znatno je smanjen broj slučajeva gonoreje. U našoj sredini izazivači pelveoperitonitisa u prvom redu su mikroorganizmi koji se nalaze u vaginalnom sadržaju kod sindroma bakterijsldh vaginoza (Gardnerela vaginalis, aerobni i anaerobni Gram pozitivni i Gram negativni mikroorganizmi, Streptoccocus, Staphiloccocus i E. coli Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae). Osim toga, pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzročnici, na primer, enterokoke, pneumokoke, bacil proteusa itd. Iako se znatno ređe dijagnosđkuje, od velikog je značaja i tuberkulozno zapaljenje peritoneuma male karlice. Pored navedenog treba naglasiti da sve pelvične infekcije pa i pelveoperitonitis mogu biti i najčešće jesu uzrokovane multimikrobnom infekcijom. Tako na primer, gonokokna infekcija je obično praćena infekcijom klamidijom trahomatis, kao i anaerobima.
Kod gonokoknog pelveoperitonitisa, kao i kod pelveoperitonitisa izazvanog klamidijom infekcija se prenosi polnim opštenjem. Kako je sluzokoža vagine polno zrele žene otpoma na gonokoke i klamidiju, ovi mikroorganizmi se usade u sluzokožu grlića, gde se smeste u žlezde endocervikalnog epitela i odatle se šire naviše kanalikulamim putem. Posle cervicitisa dolazi do endometritisa, a zatim do endosalpingitisa. Ukoliko se abdominalni krajevi jajovoda blagovremeno ne slepe i izoluju malu karlicu od lumena jajovoda, patogeni mikroorganizmi preko abdominalnog ušća prodiru u malu karlicu, gde napadaju peritoneum male karlice, koji reaguje zapaljenjskim promenama na uobičajen način.
U takvoj situaciji trbušna maramica (visceralni i parijetalni peritoneum) postaje hiperemična, edematozna i gubi svoj sjaj i glatkoću zbog lučenja serofibrinoznog eksudata, koji najpre dovodi do slepljenja susednih organa, a kasnije, kada se fibrin organizuje, i do međusobnih sraslina koje pregrade malu od velike karlice, odnosno izoluju organe trbušne duplje od organa male karlice. Stvorena barijera ne dozvoljava dalje napredovanje i širenje infekcije koja se lokalizuje na organe male karlice.
Zbog toga se pelveoperitonitis gonoroične prirode, koji se u početku brzo razvija i praćen je bumim simptomima, uskoro zaustavlja u svom napredovanju. Uopšte, njegov tok, iako burnog početka, smiruje se i benig
nog je karaktera. Posledice gonoroičnog pelveoperitonitisa su dugotrajne i mogu biti prilično ozbiljne i nepovoljne, iako su po život bezopasne. Zaostaju manji ili veci zapaljenjski tumori jajovoda i jajnika, sa trajnom neprolaznošcu tuba i posledičnim sterilitetom, sa povecanom mogucnošcu nastajanja vanmateričnog začeca i adhezijama koje često prate izražene subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost žene.
Pelveoperitonitis izazvan ostalim uzročnicima, teže je prirode i zbog težnje ka generalizaciji procesa može biti i po život opasan. Uzročnici infekcije ili bivaju uneseni nečistim predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvlače u vaginu, grlić i matericu u abortivne svrhe ili radi sprečavanja začeca (intrauterini ulošci IUD). Do infekcije, međutim, može doci i pri intrauterinim intervencijama izvršenim po svim propisima medicinske prakse, uz poštovanje principa asepse i antisepse. No, ipak, najčešći uzrok zapaljenja ženskih polnih organa, pa i pelveoperitonitisa kod nas je kriminalni pobačaj. Tek posle njega dolaze dijagnostičke i terapijske intrauterine manipulacije, a zatim težak i instrumentalno dovršen porođaj i spontan porođaj nestručno vođen i obavljen pod nehigijenskim uslovima. Od intrauterinih manipulacija na prvo mesto dolaze intei-vencije na grliću: uzimanje isečka, polipektomija, amputacija grlića, konizacija, elektrokoagulacija, zatim terapijska dilatacija kanala grlića, eksplorativna kiretaža, sondiranje materice, insuflacija jajovoda, histerosalpingografija, forsirano i pod pritiskom obavljano ispiranje vagine, kada tečnost prodire u matericu. Osim toga, treba znati da do infekcije genitalnih organa žene, pa i do akutnog pelveoperitonitisa, može (doduše, to se retko dešava) doći i u slučajevima artificijelnog prekidanja trudnoće, makar i pod najpovoljnijim uslovimau bolnici i uz poštovanje osnovnih principa savremene hirurgije, uključujući asepsu i antisepsu. U svakom od ovih slučajeva, kao vrata infekcije najčešće služe povrede nastale na grliću tokom forsirane dilatacije cervikalnog kanala. Spolja unete ili u vagini i grliću već postojeće klice koriste te ozlede i prodiru u tkivo i žlezde griića, gde se razmnožavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum, izazivajući parametritis. Ubrzo se zapaljenjski proces per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbušnu maramicu male karlice. Kod violentne perforacije materice patogene klice mogu biti direktno unete ili same prodreti kroz oštećen zid uterusa ili preći iz oštećenog creva na peritoneum male karlice. Do peritonitisa može doći i prelaskom patogenih klica sa zapaljenjskih promena debelog creva ili apendiksa. Povremeno može da se javi pelveoperitonitis apendikularnog porekla zbog blizine apendiksa sa organima male karlice. Nekada je vrlo teško dijagnostički izdvojiti zapaljenje crevuljka od zapaIjenja desnog jajnika i jajovoda. Pokatkad je to praktično i nepotrebno, pošto oboljenje jednog organa povlači zapaljenje drugog. Prodiranje infekta kroz obolell zid materice, jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici, takođe može dovesti do pelveoperitonitisa. I prskanje zidova apscesa, a u prvom redu piosalpinksa i apscesa Duglasovog prostora, vodi propagaciji procesa na peritoneum male karlice.
Pelveoperitonitis izazvan ostalim uzročnicima za razliku od onog izazvanog gonokokom ima težnju ka generalizaciji procesa na celu trbušnu duplju, odnosno na visceralni i parijetalni peritoneum svih organa i zidova trbušne šupljine (difuzni peritonitis).
Kod ovakvog pelveoperitonitisa u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i crvenila trbušne maramice, sa njenim zamućenjem, gubitkom sjaja, providnosti i glatkoće. Hiperemiju i zamućenje peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. Kod akutne i viruientne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u Duglasovom prostoru i do širenja infekcije naviše. Da bi se sprečila pojava difuznog peritonitisa, nužna je energična terapija antibioticima, eventualno ođstranjenje i drenaža gnoja iz trbušne duplje kroz zadnji svod vagine. Izliven eksudat kod subakutnih i hroničnih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama ograđuje se u džepove. Zbog toga pri pregledu se može dobiti utisak da u maloj karlici postoje cistični tumori. Međutim, tu se, u stvari, radi o pseudocistama, koje kod virulentnije infekcije, usled prelaska polinukleara, postaju zagnojene. Inkapsuliran eksudat vremenom se može resorbovati sa zaostajanjem manje ili više prostranih sraslina među organima male karlice. Kako se apscesi najčešće stvaraju oko samih jajovoda to su obično i srasline jajovo
da s okolinom najintenzivnije. Ako se ne resorbuje, gnoj apscesa male karlice pokušava da nađe put u susedne organe, ali je prodor takvih apscesa u bešiku, rektum ili vaginu izuzetno redak. Manji apscesi, iako se ne resorbuju u potpunosti, mogu da zaostaju u vidu latentnih ognjišta, koja se vremenom smiruju.
Simptomatologija. Kod akutnog pelveoperitonitisa obolela žena ostavlja udsak teške bolesnice. Ona ima povišenu temperaturu, pokadkad oseca jezu i drhtavicu, nemoćna je, teško se kreće, presamićena je pri hodu. I pri mirovanju oseća jake spontane bolove u donjem delu trbuha. Pasaža creva često je poremećena, te bolesnica obično pati od opstipacije, a nema ni meteorizma.

Dijagnoza. Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno pre pojave bolesti imala ran prekid trudnoće ili neku drugu intrauterinu intervenciju, često radi kompletiranja spontanog pobačaja. Ređe, pojavi bolesti prethodi porođaj, i to obično produžen, težak, dovršen nekom od akušerskih operacija. Pacijentkinja odaje sliku teške bolesnice: bleda, diše sa naporom, nema snage i ima jake bolove. Puls joj je ubrzan i slabije punjen, a temperatura visoka. Donji deo trbušnog zida je lako uzdignut, zategnut, tvrd kao daska i veoma osetljiv na dodir i palpaciju. U disajnim pokretima donji deo trbuha ne učestvuje.
Zbog nakupljanja gasova u donjim delovima creva, pri perkusiji donjeg dela trbušnog zida čuje se timpaničan zvuk. Broj leukocita u perifernoj krvi je znatno povišen (preko 20 000) sa jasno naglašenim skretanjem ulevo. Sedimentacija eritrocita preko 100 u prvom satu.
Kombinovani ginekološki pregled teško je izvršiti jer su, pored osetljivosd donjeg dela trbuha, i svodovi vagine izvanredno bolni na dodir i priđsak. Zbog toga se unutrašnji polni organi ne mogu uvek lako propipati ni izdiferencirati. To je, uostalom, otežano i eventualnim prisustvom eksudata u maloj karlici. U svakom slučaju, ginekološki nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i pretežne zahvaćenosti pojedinih organa zapaljenjskim procesom. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male karlice i da se postepeno penje naviše prema organima trbušne duplje, od kojih je odvojen jednom horizontalnom linijom (ravni). Ako se na odgovarajuću konzervativnu terapiju napredovanje zapaljenjskog procesa ne zaustavi i ne pokaže težnju ka lokalizaciji i smirivanju, potrebna je operativna terapija.

Terapija. Terapija akutnog pelveoperitonitisa ginekološkog porekla spada isključivo u domen ginekologa-specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekološkim ustanovama. Bolesnica se smešta u bolesničku postelju, na donji deo trbuha stavlja se kesa sa ledom, i započinje terapija antibioticima širokog spektra delovanja i sulfonamidima, a po potrebi analgetika i antipiretika. Istovremeno se određuju uzročnici zapaljenja dobijeni iz cervikalnog brisa ili punktata (punkcijom Duglasovog prostora), pa se na osnovu antibiograma po potrebi menja započeta antibiotska terapija.
Osim toga, kod bolesnice se kontroliše i, po potrebi, reguliše elektrolitski balans i balans tečnosti. Kod postojanja gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vršiti evakuatorne punkcije. Ponekad se, umesto punkcije, radi zadnja kolpotomija, sa obezbeđenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Samo u slučaju daljeg napredovanja procesa ka razvoju difuznog peritonitisa i pored preduzete konzervativne terapije, nužno je izvršiti laparotomiju. U težim slučajevima ne treba oklevati sa operativnim lečenjem, jer ono dovodi do vrlo brzog izlečenja i to obično bez stvaranja adhezija i rezidua koje često prate konzervativnu terapiju.