Do preloma dolazi dejstvom posredne ili neposredne sile koja prevazilazi elastičnost kostiju. Pri prelomu ne dolazi samo do povrede koštane supstancije , več i do povrede endoosta, periosta, nutricionih krvnih sudova , u okolini preloma nastaju povrede mekih tkiva, kao što su mišiči, ligamenti, krvni sudovi, nervi i koža.
Klinički znaci
Sigurni znaci preloma. Pokretljivost kosti na mestu gde je to neuobičajeno, nepravilni položaj, vidljivi koštani okrajci, krepitacije na mestu preloma.
Nesigurni znaci preloma. Bolnost, ograničena pokretljivost susednih zglobova, otok.
Nužno je uraditi rendgenske snimke u dva pravca dva susedna zgloba, a po potrebi specijalne rendgenske snimke, CT (kompjuterizovana tomografija). U nekim slučajevima prelomi postaju vidljivi tek posle 7 do 10 dana (prelomi navikularne kosti).
Vrste preloma
Pri zatvorenim prelomima integritet kože nije prekinut, kost se ne vidi.
Pri otvorenim prelomima kost se vidi i koža je više ili manje povređena.
Prema lokalnom tkivnom razaranju, nad mestom otvorenog preloma razlikujemo:
I stepen, gde kost prodire kroz kožni pokrov
II stepen, gde uz prodor kosti postoji veča povreda kože i mišiča zbog delovanja spoljne sile;
III stepen, pri kojem dolazi do zdrobljavanja kosti i teških povreda mekih tkiva.
Tip preloma se odnosi na liniju prekida koštanog kontinuiteta i razlikujemo:
– poprečne prelome fractura transversa,
– u obliku klina,
– spiralne prelome fractura spiralis,
– etažne prelome,
– zdrobleni prelomi fractura comminutiva, fractura multifragmentaris.
Razmicanje okrajaka zavisi od aktivnosti i lokalizacije mišićno-tetivnih insercija u odnosu na prelomlene okrajke:
– u stranu (ad latus),
– po dužini (ad longitudinem),
– razmaknuti (ad distantionem),
– po osovini (ad axim),
– po rotaciji (ad rotationem).
Posebni oblici preloma:
– prelomi u obliku zelene grančice-subperiostalni prelomi,
– pukotine fissurae,
– patološki prelomi.
Tok zarašćivanja preloma
Zarašćivanje preloma je proces koji prolazi kroz tri histološka stanja:
1) zaceljivanje sa granulacionim tkivom,
2) zaceljivanje sa primarnim kalusom,
3) zrela kost.
Zarastanje preloma
U prvoj fazi, po prelomu kosti dolazi do izlivanja krvi u okolinu preloma između fragmenata, te dolazi do organizacije hematoma koji se pretvara u granulaciono tkivo. U toj fazi, u području preloma javlja se jaka hiperemija, između fragmenata se stvaraju novi kapilari, granulaciono tkivo prelazi u fibrozne celine u okolini kapilara.
U drugoj faziiz kapilara se stvaraju trabekule hipertrofičnog tkiva koje se vraćaju iz fragmenta u fragment, koji rastu iz endoosta i zatvaraju medularni kanal. Iz kapilara se javljaju osteoblasti i koštani matriks, koji pod optimalnim uslovima u približno šest nedelja dovodi do zarastanja preloma. Posle devet nedelja hiperemija regredira i na okolne osteoblaste počinje da se taloži kalcijum-primarni kalus je obično nepravilno oblikovan i hipertrofičan.
U trećoj faziprimarni kalus zbog delovanja spoljnih faktora i mišićne trakcije oblikuje se i menja punovrednost kosti. U ovom procesu veoma značajnu ulogu imaju osteoklasti, kao i osteoblasti, koji zajedno ostvaruju punovrednu kost. Primarni kalus zamenjuje lamelarne trabekule koje se formiraju na osnovu ranije okačenog tega i pritiska. Periostalni kalus nestaje skoro u potpunosti resorbuje se, i približno za godinu dana slomlena kost dobija konačni oblik. Medularni kanal se ponovo otvara i u njemu se stvaraju delovi koštane srži i masnoće.
Oblici zarastanja
U odnosu na trajanje lečenja, zarastanje kosti razlikujemo četiri oblika:
– normalno zarastanje,
– odloženo zarastanje,
– zakasnelo zarastanje,
– nezarastanje.
U primerima nezarastanja govorimo o pseudoartrozama.
U pogledu na okrajke razlikujemo više vrsta pseudoartroza. Najpoznatiji oblici pseudoartroza su:
Faktori zarastanja
1) starost povređenog,
2) oblik preloma,
3) prokrvlenost,
4) način imobilizacije.
Tretman
Lečenje preloma može biti konzervativno, operativno i funkcionalno. Bohler je postavio tri osnovna principa lečenja preloma:
repozicija, retencija,rehabilitacija. Repozicija i retencija mogu biti konzervativne i operativne.
Repozicija
Repozicija je postupak pri kome pokušavamo povlačenjem, pomeranjem u stranu, rotacijom i postupnim popuštanjem uspostaviti što bole približavanje između koštanih preloma. Prelom moramo što pre reponirati po povredi, nužno je isključiti bolni nadražaj i relaksirati pripadajuće mišiće. Zbog toga je nužna anestezija. Repozicije mogu biti: otvorene, ako prelom saniramo operativno, ili zatvorene, ako prelom rešimo konzervativno. Pri konzervativnom lečenju često smo zadovoljni sa delimičnim spajanjem okrajaka kosti (ponekad i jednotrećinskim). Svakako moramo paziti na pravilnost rotacije i pravilnost osovine. Manevar repozicije mora biti takav da s njim praktično ponovimo mehanizam koji je prouzrokovao povredu, čemu sledi obrnuti smer radnji.
Pri operativnoj repoziciji pokušavamo dostići anatomski položaj okrajaka, pri čemu moramo tako postupati sa delovima kosti da što manje oštetimo prokrvlenost. Za otvorene repozicije odlučujemo se u svim slučajevima kad je između okrajaka interponirana muskulatura i pri starim prelomima sa lošim položajem okrajaka. Isto tako se odlučujemo za operativnu repoziciju i opskrbu mekih tkiva u svim slučajevima otvorenih preloma i kod preloma pri kojima su povređeni krvni sudovi ili nervi.
Repoziciju koštanih odlomaka možemo doseći sa jednim kratkotrajnim manevrom u anesteziji ili pak sa skeletnom trakcijom kroz duže vreme bez anestezije (neki prelomi nadlaktice, natkolenice, kuka, potkolenice, pršlenova).
U slučaju uklinjenih preloma (impaktiranih) pravilo je da se ne reponira, tim pre što položaj okrajaka nije idealan i što impaktirani prelomi imaju tendenciju dobrog zarastanja. Pri repoziciji moramo paziti da se trakcijom ne oštete mišić, ligament, krvni sudovi i živci, kada može da dođe do velike otekline koja prouzrokuje zastoj dotoka krvi u distalnim mišićima i odumiranje tih mišića kompartment sindrom.
Za repoziciju danas imamo na raspolaganju nekoliko pomagala, kao recimo sto za ekstenzije, takođe izvanredno korisnu napravu za uspešnu repoziciju rendgenski ojačivalac. Repozicija je postupak koji zahteva iskustvo a takođe je i fizički naporna. Dobro postavljanje koštanih odlomaka je veoma važno za tok ozdravlenja.
Retencija
Održavanje koštanih odlomaka do zalečenja preloma, po mišlenju većine autora, nenapregnuto održavanje krajeva kostiju je osnov za brzo i uspešno zarastanje slomlenih kostiju.
Retenciju postižemo:
– gipsom,
– osteosinteskim pomagalima:
– šrafovima,
– pločicama,
– Kirschnerovim žicama,
– endomedularnim žlebovima,
– razni spoljašnji fiksatori.
Gips.Sa dobrim oblikovanjem gipsanih zavoja po repoziciji koštanog preloma dobijamo srazmerno dobru repoziciju koštanih krajeva i zadovoljavajuću ali ne i potpunu stabilnost preloma. Gips mora biti u pravilu uzdužno prerezan, da ne bi došlo do pritiska kod otoka do kompromitacije vaskularizacije. Kada povređeni ima bolove ispod gipsa, pacijentu moramo verovati i proveriti šta se pod gipsom događa. Kod svih vrsta gipsa moramo imobilisati dva susedna zgloba, s tim da što bole dosegnemo stabilizaciju preloma. Po repoziciji i imobilizaciji preloma sa gipsom, povređeni mora započeti sa pokretanjem slobodnih delova ekstremiteta na krajevima imobilizacije.
Gipsana imobilizacija je u upotrebi više desetina godina i poznate su različite modifikacije gipsanih imobilizacija. Postavljanje dobrog gipsa zahteva iskustvo i njegovom postavljanju mora biti prisutan lekar. Povređenog moramo do potpunog zalečenja preloma redovno nadzirati, da bismo pravovremeno zamenili gips ako postane suviše labav (prilikom spadanja otoka) ili pretesan (otok postaje veći). Gips je kao sredstvo za lečenje preloma, dobar i priznat način kao pomoćno sredstvo, a upotrebljava se tamo gde je to nužno. Jatrogene povrede sa gipsom nisu tako retke.
Ekstenzija skeletna trakcija istezanje kostiju. To je metoda kojom pokušavamo da istovremeno reponiramo i retiniramo koštane odlomke. Metoda se primenjuje tako da povlačenjem preko distalnog odlomka a u osi povređene kosti dosegnemo želeni položaj okrajaka i u tom položaju ih retiniramo. Najlakše se dovodi u ravan gde krajevi nisu pomereni, dok su nešto teže osovinske i rotacione dislokacije. Ekstenziju ili skeletnu trakciju učvrstimo najčešće na mestima gde je kost pokrivena samo sa tankim delom mekog tkiva (tuberositas tibiae, kalkaneus, olekranon, kondili femura).
Ekstenziju postavljamo tako da Kirschnerovu žicu ili Steinmanov klin zašrafimo ili zabijemo kroz kožu i kost. Na to pričvrščujemo žičane strune, na to preko kotura obesimo potrebne utege. Pri prelomima na zadnjoj strani upotrebljavamo Braunovu opornicu preko koje lako izravnamo delove odlomaka.
Takvo opterećenje moramo održati više nedelja (od 3 do 6 nedelja), što zavisi od povređene kosti. U tom stanju više puta slikamo prelom i posmatramo položaj okrajaka, pomeramo jačinu tegova i položaj opornice. Kada se okrajci dovoljno čvrsto spoje, smanjujemo ekstenziju i nastavljamo lečenje gipsom.
Ekstenziju možemo upotrebiti kod nekih preloma kod dece, s tim što kod dece do 4 godine zamenjujemo trakciju kroz kost sa obližnjom trakcijom.
Prednosti skeletne trakcije su sledeće:
– onemogućava odvajanje okrajaka, jer je izražen jak mišićni teg,
– omogućuje negu kože, što kroz gips nije moguće,
– po rendgenskoj kontroli imamo mogućnosti korekcije položaja okrajaka.
Slabe strane skeletne trakcije:
– dijastaza između odlomaka onemogućava zarastanje kostiju (prevelika odvojenost),
– mogućnost infekcije usled prisustva žice ili klina,
– napetost ligamenata u zglobnim ovojnicama, u zglobovima preko kojih se vrši trakcija u predelu preloma,
– mogućnost tromboze,
– odrasle povređene osobe koje su nemirne nisu pogodne za ovakvo lečenje (povrede centralnog nervnog sistema, delirijum).
Funkcionalno lečenje preloma. Ovu metodu upotrebljavamo pre svega kod uklinjenih impaktiranih preloma, gde debeli mišićni omotač onemogućuje dislokaciju fragmenata. Pri takvim prelomima možemo opustiti imobilizaciju i pričekati sa rehabilitacijom i razgibavanjem ali ne i u akutnoj fazi.
Takvi prelomi su prelomi skapule, prelomi u proksimalnom delu humerusa (supkapitalni prelom humerusa), impaktirani prelomi vrata femura, prelomi rebara.