Sistemska anafilaksa predstavlja normovolemijski vazogeni šok sa cirkulacijskim kolapsom nastao zbog masivnog osobađanja medijatora anafilakse iz mast-ćelija i bazofibiih leukocita u više organa i sistema u isto vreme.
Sistemska anafilaksa predstavlja normovolemijski vazogeni šok sa cirkulacijskim kolapsom nastao zbog masivnog osobađanja medijatora anafilakse iz mast-ćelija i bazofibiih leukocita u više organa i sistema u isto vreme.
Ova anafilaksa je klinički sindrom koji je najteža i potencijalno fatalna manifestacija alergijske bolesti. Za razliku od lokalnog oblika anafilakse (nazalna, intestinumska), predstavlja klinički entitet nastao delovanjem medijatora na više organa u isto vreme. Zahteva momentalno prepoznavanje simptoma i znakova, intenzivno lečenje, identifikaciju uzročnika i prevenciju eventualnih budućih anafilaktičkih reakcija.
Etiopatogeneza. Oko 35% bolesnika dobija anafilaktičku reakciju posle ingestije određene hrane, 15% posle uboda insekata, a 14% posle uzimanja lekova. Uticaj atopijske konstitucije je nesumnjiv kod alergije na hranu, ali ne i kod alergije na venome insekata i alergije na lekove.
Sistemska anafilaksa je klinički odgovor na I tip imunološkog reagovanja između antigena i specifičnih antitela iz klase imunoglobulina E (reaginska antitela). Reakcija se odvija u tri faze:
– antigen se vezuje za antitelo iz klase imunoglobulina E koje je na površini mast-ćehje ili bazofilnog leukocita, što aktivira target ćehju (mast-ćelija),
– aktivisanamast-ćelijailibazofilnileukocit oslobađaju različite medijatore,
– oslobađanje medijatora dovodi do ispoljavanja kliničke slike anafilakse.
Pored reakcije zavisne od antitela iz klase imunoglobulina E, u osnovi kliničkog sindroma sistemske anafilakse mogu biti i pseudoalergijske reakcije, kod kojih ne učestvuju antitela iz klase imunoglobulina E, već se odvijaju nekim drugim mehanizmima, i to:
– agregacija imunskih kompleksa i aktivačija kaskade komplementa,
– direktno oslobađanjemedijatoraanafilakse,
– pojačano stvaranje leukotrijena u toku metabolizma arahidonske kiseline.
Klinička slika sistemske anafilakse je jedinstvena, bez obzira koji je patofiziološki mehanizam zastupljen.
Najčešći uzročnik reakcija posredovanih antitelima iz klase imunoglobulina E su proteini (antiserumi, enzimi, venomi, hormoni, vakcine, hrana i dr.), polisaharidi (dekstran) i hapteni (antibiotski lekovi).
Komplementom posredovane reakcije javljaju se kod osoba sa selektivnim deficitom imunoglobulina A, koje primaju krvne derivate u kojima je imunoglobulin A u normalnim koncentracijama u serumu. Tada organizam primaoca krvi na antitela iz klase imunoglobulina A koja se nalaze u krvnom derivatu stvara antitela iz klase imunoglobulina G, koja reaguju s antitelima iz klase imunoglobulina A iz krvnog derivata i stvaraju agregat imunskog kompleksa, koji pokreće aktivaciju kaskade komplementa i stvaranje anafilatoksina C3a i C5a, koji su odgovomi za kliničku sliku anafilakse.
U organizmu osoba koje imaju aspirinsku intoleranciju, po uzimanju acetilsalicilne kiseline (aspirin) metabolizam arahidonske kisehne se odvija prema konceptu ,,šanta“ koji pojačanom sintezom leukotrijena stvara kliničku sliku anafilakse.
Zamor je poznat kao mogući uzročnik anafilakse, koja se tada naziva naporom izazvana anafilaksa. Ponekad zamor deluje kao samostalan činilac, a ponekad bolesnici daju podatak da su pre izlaganja zamoru uzeli neki lek ili hranu.
Hladnoćom izazvana sistemska anafilaksa javlja se kada se veće površine tela ih celo telo naglo izlaže hladnoći. Neki oblici ove anafilakse mogu biti posredovani i antitehma iz klase imunoglobulina E.
Mehanizam idiopatske anafilakse, kao i njen uzročnik su nepoznati. Postojanje autoimunskog poremećaja je jedan od mogućih mehanizama idiopatske sistemske anafilakse.
Medijatori oslobođeni iz mast-ćelija i bazofilnih leukocita mogu biti stvoreni pre imunske reakcije i nazivaju se preformisani medijatori. Ukoliko se stvaraju u momentu kada počne da se odvija alergijska reakcija, nazivaju se novostvoreni medijatori.
Preformisani medijatori anafilakse su:
– histamin,
– eozinofilni hemotaksijski faktor,
– neutrofilni hemotaksijski faktor,
– serotonin i dr.
Novostvoreni medijatori su:
– prostaglandini,
– tromboksani,
– leukotrijeni,
– faktor aktivacije trombocita i dr.
Postoje i medijatori koji se čvrsto vezuju za matriks granule. To su:
– heparini
– himotripsin.
Klinička slika. -Nastaje delovanjem medijatora na respiracijski, kardiovaskulami, gastrointestinumski sistem i kožu. Histamin je medijator koji najčešće stvara sistemsku anafilaksu.
U respiracijskom sistemu histamin povećava vaskulsku propustljivost, što stvara edem larinksa i donjih disajnih puteva, konstrikciju glatke muskulature bronhija, koja povećanjem mukusne sekrecije stvara opstrukciju donjih disajnih puteva. Posebno težak oblik kliničke sllke je naglo nastali astmatični napad, koji može dovesti do prestanka disanja (respiracijski arest). Kijanje, svrab nepca, otok nosne sluznice, suzenje očiju i promuklost mogu biti ponekad uvod u edem larinksa i astmatični napad, tako da treba obratiti pažnju na njihovu pojavii.
Poremećaji kardiovaskulamog sistema nastaju povećanjem vaskulame propustljivosti i vazodilatacijom, što smanjuje volumen krvi u cirkulaciji i progresivno snižava krvni pritisak i vodi u šok. Moguće su aritmije srca i infarkt miokarda.
Kontrakcija glatke muskulature gastrointestinumskog trakta stvara disfagiju, mučninu, povraćanje, dijareju, bolove u trbuhu i defekaciju.
Stimulacija glatke muskulature mokraćne bešike i utemsa stvara urinamu inkontinenciju i grčeve uterusa.
Delovanjem medijatora na kožu nastaju osećaj topline, crvenilo kože, svrab, generahzovana urtikarija i angioedem.
Khnička shka se ispoljava obično posle 20-30 minuta, ah može i za nekohko minuta. Ukoliko se reakcija anafilakse javi posle nekoliko sati, najkasnije do 24 sata, govori se o odloženoj anafilaksi.
Jednom već ispoljena anafilaktička reakcija, najčešće u prvom satu od delovanja alergena, čiji su se simptomi i znaci uspešno povukli primenom intenzivne terapije, može se ponovo ispoljiti u toku narednih 24 sata, što se naziva bifaznost anafilaksijske reakcije.
Odložena anafilaksijska reakcija i bifazičnost anafilaksijske reakcije ću obaveznu hospitalizaciju, bar u prvih 24 sata od razvoja kliničke slike.
Sistemska anafilaksa, prema intenzitetu kliničke slike, može se klasifikovati na:
– lak oblik, koji počinje osećajem topline tela, otežanim disanjem kroz nos zbog otoka sluznice, kijanjem, ponekad otokom jezika, otokom očnih kapaka, svrabom kože i pojedinačnim urtikarijskim promenama,
– srednje težak oblik, koji počinje simptomima i znacima lakog obhka anafilakse, anadovezuje se bronhospazam, ponekad edem larinksa, generalizovana urtikarija, povraćanje i dijareja i
– težak oblik, koji nastaje naglo, sa svim simptomima i znacima pomenutim kod prethodnih oblika, ali s progresivnim pogoršanjem. Ponekad, bez početnih simptoma i znakova, naglo počinje jakim bronhospazmom, edemom larinksa, cijanozom, uz mogući prestanak disanja. Kardiovaskulami kolaps s hipotenzijom može progredirati u šok s nemerljivim krvnim pritiskom. Moguće su aritmije srca i infarkt miokarda. Stimulacija centralnog nervnog sistema je razlog anksioznosti koja se ispoljava na samom početku anafilakse (predosećaj bliskog smrtnog ishoda). U najtežim obhcima anafilakse javlja se koma. •
Fatalna anafllaksa ponekad, i pored intenzivnog lečenja, sistemska anafilaksa ima fatalan ishod. U toku prošle godine u Sjedinjenim Američkim Državama zabeleženo je oko 300smrtnihslučajevaposledavanja penicilinskih lekova, 500 posle davanja jodnih kontrastnih sredstava i oko 30 posle uboda insekata.
Stopa smrtnosti kod anafilaktoidnih reakcija izazvanih anestetičkim sredstvima za opštu anesteziju je oko 3,3%.
Idiopatska anafilaksa predstavlja oblik anafilakse nepoznatog uzroka i mehanizma. Istraživanja ukazuju na mogućnost autoimunskog poremećaja u kome limfociti B stvaraju antitela iz klase imunoglobulina G protiv antitela iz klase imunoglobulina E, koja su fiksirana na mast-ćelijama. Aktivacija mast-ćelija i masivno oslobađanje medijatora stvara kliničku sliku sistemske anafilakse.
Dijagnostika. Postavlja se uglavnom na osnovu kliničke slike, jer ne postoje specifični laboratorijski pokazatelji. Dijagnozu nije teško postaviti uz određeno iskustvo.
Diferencijalna dijagnoza. — Kod teških oblika sistemske anafilakse diferencijalne dijagnoze su:
– histerična reakcija,
– vazovagalna reakcija,
– sinkopa,
– hipoglikemija u slučaju predoziranja insulina i
– infarkt miokarda.
Kod lakih i srednje teških oblika sistemske anafilakse diferencijalne dijagnoze su:
– generalizovana urtikarija,
– angioedem,
– ekstenzivni kontaktni dermatitis,
– mastocitozai
– karcionoidni sindrom.
Lečenje. -Najvažnije je započeti lečenje što ranije. Cilj lečenja je:
– ublažiti efekte oslobođenih medijatora,
– održavati vitalne funkcije i
– prevencija naknadnog oslobađanja medijatora.
Patofiziološki mehanizmi koji učestvuju u razvoju sistemske anafilakse kao kliničkog sindroma mogu biti različiti, kao što je rečeno, ali je terapijski pristup uvek isti, tj. prilagođen kliničkoj slici.
Kod prestanka rada srca i prestanka disanja treba što pre uspostaviti obe vitalne funkcije.
Od lekova primeniti odmah Epinephrine u vodenom rastvoru 1:1000 u dozi koja zavisi od težine khničke slike, životne starosti i pratećih oboljenja:
– početnadozazaodraslenetrebadabude manja od 0,5 ml, a može se ponoviti na 15-20 minuta, prema potrebi; može se davati subkutano, intramuskulamo, intravenski, kroz endotrahealnituhus ili putem aero
– kod dece početna doza epmefrinane treba da bude manja 0,2-0,3 ml i može se ponoviti posle 15-20 minuta prema potrebi;
– kod osoba starijeg životnog doba i srčanih bolesnika postoji mogućnost razvoja ishemije miokarda i ventrikulske tahikardije posle intravenskog davanja epinefrina;
– kod bolesnika s oboljenjem srca uraditi test: dati Epinephrine u dozi 0,15 ml vodenog rastvora 1:1000 subkutano ili intramuskulamo uz pažljivo praćenje bolesnika;
– izbegavati intravensko davanje epinefrina bolesnicima s oboljenjem srca;
– nepravilno rastvaranje i prebrzo davanje epinefrina može uzrokovati ishemiju miokarda i ventrikulske tahikardije i kod bolesnika koj i nemaju obolj enj e srca;
– doziranje i način davanja epinefrina određuju se za svakog bolesnika posebno.
Koristiti povesku ako je uzrok anafilakse venom insekata ili injiciran lek, a mesto uboda je ekstremitet. Poveska se mora popuštati svakih deset minuta za minut-dva da bi se sprečila ishemija tkiva ispod poveske.
Kod dispneje, vizinga i cijanoze dati kiseonik 5-10 min preko maske ili nazalnog katetera. Ne odlagati endotrahealnu intubaciju ili traheostomiju, ako su neophodne.
Kod izražene dispneje i vizinga dati ksantinske lekove u doze 4-7 mg/kg/t. m. u infuziji u toku 15-20 minuta. Ako je potrebno, nastaviti s dozama 4-5 mg/kg/t.m. na šest sati. Pratiti koncentraciju teofilina u krvi, ako postoji mogućnost.
Vazopresomi lekovi Norepinephrine i Dopamine daju se u cilju održavanja stabilnog krvnog pritiska. Norepinephrine daje se 4-8 mg rastvorenog u 1 000 ml 5-procentne glikoze brzinom davanja leka koja ne sme biti veća od 2 ml u minuti. Dopamin se daje
kao kontinuisana infuzija 500 ml 5-procentne glikoze s 200 mg dopamina. On je lek izbora kod bolesnika s oboljenjem koronarnih krvnih sudova.
Za sve vreme lečenja mora biti obezbeđen intravenski put, koji se održava najkraće 24 sata i dok se krvni pritisak potpuno ne stabilizuje.
U prvom času lečenja bolesnik treba da primi do 2 000 ml tečnosti ili 2 000 3 000 ml/m2 površine tela za 24 sata.
Lekovi blokatori receptora Hx (nalaze se u glatkim mišićima, srcu i verovatno mozgu) imaju svoje mesto u lečenju sistemske anafilakse. Mogu se dati lekovi blokatori receptora Hj prve generacije, koja stvara sedativne efekte, najčešće Diphenhydramine. Nesedirajući antihistaminski lekovi su Astemizole i Tetfenadine. Od lekova blokatora receptora H2 (nalaze se u sluznici želuca) najčešće se daju Cimetidine ili Ranitidine.
Kontrolne studije su pokazale da lekovi blokatori receptora H2, izgleda, nemaju značajnijeg efekta u lečenju sistemske anafilakse.
Glikokortikoidni lekovi ne ispoljavaju svoj e dej stvo odmah i zato nisu lekovi prvog reda hitnosti, ah ih treba dati odmah zbog prevencije kasnijih manifestacija (bifazna anafilaksa). Početna doza je 7-10 mg/kg/t. m. hidrokortizona intravenski ili intramuskulamo i nastaviti s 5 mg/kg/t. m. u infuziji svakih 6 sati.
Lečenje idiopatske anajilakse. — Lečenje idiopatske sistemske anafilakse i prevencija posle povlačenja simptoma i znakova bolesti je poseban problem:
– bolesnici s retkim pogoršanjima bolesti (do tri puta godišnje) i lakim oblikom kliničke slike ne zahtevaju preventivnu terapiju;
– češća pogoršanja bolesti (pet do osam u toku godine) s lakim oblikom kliničke slike zahtevaju lečenje s lekovima blokatorima receptora Hj i H2; ako nema terapijskog efekta daje se Ketotifen;
– teški oblici bolesti zahtevaju Prednisone i do 60 mg dnevno do povlačenja simptoma i znakova bolesti sa smanjenjem doze prednisona na 20 mg svaki drugi dan;
– maligna idiopatska anafilaksa zahteva Prednisone u dozi 90 mg na drugi dan, ponekad i više od te doze i tada se uvodi Methotrexate parenteralnim putem.
Prevencija sistemske anafilakse. Važno je sprovesti prevenciju i sprečiti ponovnu pojavu anafilakse. Kod dokazane alergijske reakcije na neki lek savetovati zabranu dalje upotrebe tog leka i primenu altemativnih lekova, koji ne daju unakrsnu senzibilizaciju. Uvesti identifikacionu karticu na kojoj je ispisan naziv alergena koji izaziva anafilaksu (venom insekta, lek). Sprovoditi eliminacionu dijetu kod alergije na hranu. Doznoprovokacione testove s lekovima raditi samo ako je to neophodno, desenzibilizaciju na lekove, takođe.
PREVENCIJA SISTEMSKE ANAFILAKSE
– pažljivo uzimanje podataka o ranijim alergijskim reakcijama na lekove;
– davanje lekova peroralno kad god je moguće;
– posle dobijanja leka bolesnik treba da ostane oko 30 minuta u zdravstvenoj ustanovi gde je dobio lek;
– bolesnici s doživljenom sistemskom anafdaksom treba da nose sa sobom identifikacionu karticu s nazivom alergena koji stvara anafilaksu;
– bolesnici sa sistemskom anafilaksom treba da nose sa sobom pribor za automatsko i samostalno davanje epinefrina (Epi Pen ili ANA kit);
– u slučaju potrebe za serumima koristiti humane preparate;
– u slučaju primene jodnih kontrastnih sredstava: koristiti niskoosmolame rastvore;
bolesnici s doživljenom sistemskom anafilaksom na jodna kontrastna sredstva i porednegativnog provokacionog testa treba da dobiju preventivnu terapiju pre dijagnostičke procedure s jodnim kontrastnim sredstvom;
– u slučaju primene sredstava za Iokalnu anesteziju dati prednost sredstvima iz ksilokainske grupe, jer ređe stvaraju alergijske reakcije;
– u slučaju davanja krvnih derivata osobama s imunodeficijencijom imunoglobulina A:
davati transftiziju krvi s opranim eritrocitnim ćelijama;
davati autotransfiaziju krvi (bolesnik prima svoju sopstvenu krv);
davati transfuziju krvi od davaoca s deficitom imunoglobulina A;
davati krvne produkte bez imunoglobulina A;
– u slučaju idiopatske anafilakse prekinuti uzimanje:
lekova koji mogu da pojačaju anafilaksijsku reakciju ili inhibišu delovanje lekova kojim lečimo sistemsku anafilaksu; lekova blokatora adrenergij skih receptora tipa beta; lekova inhibitora monoaminooksidaze (MAO inhibitori);
lekova inhibitora enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE inhibitori).