Poremećaj srčanog ritma kod dece je čest. On može biti dobroćudan ali i predstavljati izraz oštećenja miokarda odnosno provodnog sistema srca. Može se javiti u novorođenačkoj dobi (kao posledica intrauterinog prebolelog miokarditisa) pa i do perioda adolescentne dobi.
Normalna srčana frekvenca kod dece varira sa uzrastom; što je dete mlađe, brža je srčana frekvenca.
Sinusna aritmija je vrlo česta kod normalne dece i otkriva se kao klinička promena srčanog ritma sa respiracijom.Postoji usporavanje sa inspiracijom i ubrzanje tokom ekspirace (srčani ritam se menja do 30 udara/ minuti) Slika 84. Atrijalna fibrilacija, atrijalni flater, ektopična atrijalna tahikardija, ventrikularna tahikardija i ventrikularna fibrilacija retko se javi kod dece. Najčešće su kod dece koja su imala operace na srcu zbog kompleksnih USA i njihov tretman je sličan tretmanu kod odraslih
Poremećaji atrioventrikularnog provođenja: atrioventrikularni blok je poremećaj provođenja normalnog impulsa sinusa i eventulanog odgovora ventrikula. Kongenitalni kompletan srčani blok je retko stanje koje godinama ostaje asimptomatsko. Međutim, ono se uočava tokom fetalnog skeniranja i može uzrokovati fetalni hydrops i smrt in utero. U nekim slučajevima mogu postojati i udružene kompleksne USA., ali u većini slučajeva ne postoje strukturne anomale srca. Kompletan srčani kongenitalni blok se obično odnosi na prisustvo anti RH antitela u maternalnom serumu. Te majke će imati latentnu ili manifestnu bolest vezivnog tkiva. Sledeća trudnoća je skoro uvek aficirana. Ova antitela izgleda da se jave zbog prevence normalnog razvoja srca sa atrofijom i fibrozom atrioventrikularnog nodusa. Neki neonatusi razviju i srčano zatajenje. Međutim, većina ostane godinama bez simptoma, ali neki pacenti ipak imaju simptome u vidu pre sinkope ili sinkope. Sva deca sa simptomima zahtevaju inserciju endokardnog ili epikardnog pejsmejkera (električnog stimulatora).
Prolongiran QT sindrom
Može biti udružen sa iznenadnim gubitkom svesti tokom vježbe ili stresa, a javi se obično u kasnom detinjstvu. Ponekad se pogrešno dijagnosticira, kao epilepsija. Ukoliko neprepoznat, moguća je iznenadna smrt zbog ventrikularnetahikarde. Produžen QT sindrom može bi autosomno dominantan ili autosomno recesivan, praćen gluhoćom.
Supraventrikularna reentry (ponovo ulazna) tahikardija; to je najčešća aritmija u detinjstvu. Srčani ritam je brz, između 250 i 300 udara u minuti. Može uzrokovati slab srčani izbačaj, hipertenziju LA i plućni edem. Kod neonatusa ili mlađeg dojenčeta tipično se prezentira simptomima srčanog zatajenja. Može uzrokavati i hidrops fetalis i intrauterinu smrt. Ova aritmija je poznata kao re-entry (ponovo ulazna) tahikardija zato što je put provođenja podešen prematurnom aktivacijom atrijuma akcesornim putem. Retko postoji strukturalni srčani problem, ali svim ovim pacentma je potrebno učiniti ehokardiogram.
Pretrage: EKG pokazuje tahikardiju uskog QRS kompleksa od 250 do 300 udara u minuti. Moguće je razaznati P talas nakon QRS kompleksa zbog retrogradne aktivace atrija putem akcesornog puta. Ako se javi teško srčano zatajenje mogu postojati promene koje ukazuju na miokardnu ishemiju sa inverzijom T talasa u lateralnim prekordijalnim odvodima. Kada je u sinusnom ritmu, uočava se delta talas zbog rane antegradne aktivace ventrikula putem aberance i posledično skraćenje PR intervala (Wolf Parkinson White sindrom, WPW).
Tretman:
Kod veoma teško bolesnog deteta, uspostava sinusnog ritma je ključ poboljšanja stanja. Ono se postiže:
– cirkulatornom podrškom-korekcija tkivne acidoze, neophodna je ventilacija pozitivnim pritiskom;
– manevri vagalne stimulace-masaža karotidnog sinusa, pritisak na očne jabučice, submerzija (naglo uranjanje dojenčeta u posudu sa ledenom vodom par sekundi). Iako teško bolesni neonatus retko odreaguje, manevre uvek treba pokušati testirati. Najefektniji od svih manevara kod manje bolesnog deteta je naglo uranjanje deteta u ledenu vodu: ono zaustavi 80% supraventrikularnih tahikardija, teško se izvodi kod stare dece.
– Intravenozna aplikacija adenosina je tretman izbora. Adenozin ima negativno hronotropno, dromotropno i inotropno dejstvo, vrlo je kratkog trajanja (poluživot manje od 1.5 sekundi) sa minimalnim hemodinamskim promena. On ima i diferencijalno-dijagnostičko značaj: ne efikasan kod atrijalne tahikarde, atrijalnog flatera i ventrikularne tahikarde. Siguran je i efikasan, inducira tranzitorni atrioventrikualrni blok nakon brze intravenozne aplikace tako da demaskira atrijalnu aktivnost usporavanjem ventrikularne brzine i pomaže u razjašnjenju mehanizama određene supraventrikularne artime. Adenozin znači terminira tahikardiju tako što prekida ponovo ulaznu cirkulaciju koja je uspostavlena između atrioventrikularnog noda i aberantnog puta. Daje se u bolusu, brzo, praćen bolusom fiziološke otopine, počevši iv od 0.05mg/kg uz moguće povećanje doze svakih 1 od 2 minuta, maksimalno do 0.25mg/kg.
Sledeći korak je: kardioverzija sa elektrošokom 1-2 džula/kg /TT. Kada je uspostavlen sinusni ritam, potrebno je ordiniarti terapiju održavanja. Može se primeniti digoxin, on je efikasan kada nema preekscitacionog talasa (delta talas) tokom EKG u miru. Alternativno, visoko efikasan je flekanaid, ali se mora monitorirati nivo ovog leka u krvi. Iako EKG u miru može ostati abnormalan, 90% dece neće imati atake nakon dojenčakog perioda. Tretman se dakle prekida nakon navršene godine dana život, a hroničan tretman je rezerviran za one sa relapsom. Kod dece uzrasta iznad 8 godina sa WPW sindrom, preferira se propranolol ili atenolol odnosno sotalol u odnosu na digitalis. Kod nekih pacenata sa WPW sindromom ukoliko medikamentozan tretman ne uspješan, razmotriti radiofrekventnu ablaciju kateterom ili hiruršku interrupcija akcesornog puta.
Ekstrasistolija se može pojaviti u obliku pojedinačnih ekstrasistola i u salvama. EKG može razlučiti jesu li ekstrasistole supraventrikularnog ili ventrikularnog porekla. Mogu biti bezazlene kod zdravog srca, ali ako su multifokalne (iz raznih fokusa) tada su uzrokovane oštećenjem miokarda. Terapija ekstrasistola kod zdravog srca ne potrebna, a inače je etiološka. Terapija: antiaritmici