Trihineloza je kosmopolitska, sporadička, epidemijska ili endemijska zoonoza koju izaziva Trichinella spiralis. Klinička slika bolesti može biti polimorfna, ali u njoj dominira pojava akutnog generalizovanog miozitisa.
Trihineloza je kosmopolitska, sporadička, epidemijska ili endemijska zoonoza koju izaziva Trichinella spiralis. Klinička slika bo- lesti može biti polimorfna, ali u njoj dominira pojava akutnog generalizovanog miozitisa.
Značaj oboljenja.
Trihineloza je oboljenje rasprostranjeno u svim zemljama u kojima se za ishranu koristi meso svinje. U pojedinačnim sporadičkim slučajevima, zbog raznovrsnosti kliničkih pojava, bolest često predstavlja težak dijagnostički problem. U epidemijskom pak obliku, zbog masovnosti oboljevanja, predstavlja važan problem za zdravstvenu službu. Tako je, npr., u poslednjoj epidemiji trihineloze u Vojvodini krajem 1985. g. registrovano oko 1000 slučajeva. U naročito masivnim infes- tacijama moguć je i smrtni ishod bolesti – najčešće zbog akutnog parazitamog miokarditisa.
U našim krajevima trihineloza je prvi put zabeležena 1923. god., kada su u Zemunu obolele 22 osobe.
Etiologija
Prouzrokovač trihineloze je nematoda Trichinella spiralis. Odrasli paraziti najpre kratkotrajno nasele tanko crevo a u larvenom obliku ostaju kao stalni paraziti u mišićima istog domaćina, tj. obolelog čoveka ili životinje. Od ove epizootije najčešće oboljevaju domaće i divlje svinje, pacovi, psi, lisice, medvedi, jazavci i dr. Svinja se zarazi jedući uginule pacove u kojima se nalaze žive, učaurene larve ili, što je važnije, hraneći se otpacima zaraženog svinjskog mesa iz klanica.
Odrasla ženka je duga 3-4 mm a mužjak oko 1,5 mm
Istorijat
Prvi pisani dokumenti za koje se smatra da imaju veze sa ovim oboljenjem jesu neki rani jevrejski propisi kojima se zabranjivala upotreba svinjskog mesa. Veruje se da je trihineloza u Evropu unešena početkom XIX veka iz Kine, preko svinja. Prvi nalaz i opis inkapsuliranih larvi Trichinella spiralis u mišićima obolelih ljudi dao je Page 1835. god. u Londonu.
Epidemiologija
Trihineloza je naročito raširena u zemljama u kojima postoji navika konzumiranja nedovoljno termički obradenog mesa: usol- jeno, sušeno ili dimljeno meso, suhomesnati i kobasičarski proizvodi itd. Naročito je česta u zemljama istočne Evrope, SSSR-u, Severnoj Americi, kod Eskima na Aljasci npr., procenat zaraženosti stanovniStva iznosi čak 40-50%). U našoj zemlji oboljenje se najčešče sreće tokom zimskih meseci, u vreme klanja svinja.
Viđaju se ponekad manje ili veće epidemije „porodičnog“ karaktera ili epidemije nakon lovačkih gozbi. Moguće su i pojave velikih epidemija zbog nesavesne i nekontrolisane zanatske proizvodnje kobasica i korišćenja mesa divljih, obolelih ili čak uginulih životinja.
U 1992. god. registrovano je u našoj zemlji 469 slučajeva trihineloze.
U Ijudski organizam parazit dospeva preko zaraženog mesa u korne se nalaze žive, učahurene larve. Pod dejstvom proteolitičkih digestivnih sokova u tankom crevu larve se oslobadaju svojih kapsula, brzo rastu i polno sazrevaju i već posle 40 časova paraziti su sposobni za oplođenje. Po oplodenju mužjaci uginu a ženke prodiru u submukozu tankog creva i polažu jaja iz kojih se izlegu larve.. Svaka ženka položi oko 2 000 larvi. Larve potom limfotokom i sistemom v. portae prolaze kroz desno srce i pluća te putem arterijskog krvotoka preplavljuju čitav organizam. Zaustavljaju se u poprečno-prugastoj muskulaturi, gde brzo rastu, poprimaju spiralni oblik i dovode do reakcije okolnog mehanizma. Na taj način oko jedne ili više larvi stvara se zapaljenjska čahura u kojoj larve ostaju u životu obično 8-12 meseci (nekada i do 30 godina), zatim uginu a kapsula kalcifikuje.
Patogeneza i patološka anatomija
Osnova mnogih kliničkih manifestacija trihineloze je u stvari snažan imuni odgovor obolelog na polimorfnu antigensku stimula- ciju prisutnih parazita. S druge strane, ne može se zanemariti ni toksičko dejstvo metaboličkih ili raspadnih produkata neučaurenih larvi.
U digestivnom sistemu, u početnoj fazi oboljenja, viđaju se znaci upale sluznice želuca, duodenuma i tankog creva, kojima se objašnjavaju početni simptomi i znaci bolesti. Glavne patološkoanatomske promene nalaze se, međutim, u skeletnim mišićima (trihinelozni miozitis). Najbitnije promene, presudne za prognozu bolesti, zbivaju se u miokardu u vidu trihineloznog miokardilisa, u kome dominira infiltracija srčanog mišića.
Klinička slika
Pojava i razvoj karakterističnih simptoma i znakova bolesti u potpunosti prati biološki razvoj Trichinellae spiralis u organizmu obolele osobe. U tipičnim slučajevima mogu se tako razlikovati tri faze bolesti:
1. Inicijalna faza započinje obično dana nakon ingestije zaraženog mesa i posledica je prisustva odraslih parazita u sluznici tankog creva. Oboleli se žali na osećaj mučnine, gađenja, nadutosti, ima umerene bolove u trbuhu. Ponekad i povraća, ili ima učestale, kašaste ili tečne stolice. U lakšim slučajevima ova faza bolesti izostaje.
2. Invazivna faza je obeležena pojavom najkarakterističnijih simptoma i znakova u čijoj osnovi leži toksičko-alergijski sindrom uzrokovan imigracijom larvi i njihovim zaustavljanjem u poprečnoprugastoj muskulaturi. Nastaje posle 7-13 dana latencije i traje 2-5 sedmica.
Bolesnik najpre počinje da se žali na bolove u mišićima, uz povišenu temperaturu (i do 40°C) koja traje više dana, nekada i 2-6 sedmica. Često se bolesnik žali na bolove u očnim jabučicama, naročito pri njihovim pokretima (tzv. „ukočeni pogled“), na bolove pri žvakanju i gutanju, disanju ili pokretima ekstremiteta.
Veoma je upečatljiva pojava otoka lica i očnih kapaka, katkad praćena izrazitim konjunktivitisom ili konjunktivalnim krvavljen- jima. Istovremeno se javlja jedan, tvrd i bolan otok muskulature ekstremiteta koji ograničava njihovu aktivnu pokretljivost. U težm oblicima bolesti, kod zahvatanja dijafragme i interkostalnih mišića u većoj meri, viđaju se znaci disfunkcije respiratomog sistema (dispnoičke krize, astmatiformni kašalj). Na koži se ponekad vida makulozni ili makulopapulozni egzantem praćen manje ili više izraženim osećanjem svraba. Znaci iritacije nervnog sistema (glavobolja, nesanica, konvulzije) viđaju se kod težih oblika oboljenja.
Najozbiljnije manifestacije ove faze bolesti jesu znaci akume, globalne srčane insuficijencije: brzo zamaranje, izrazita malaksalost, osećaj gušenja, palpitacije, kongestiju pluća i dr. Ovakvo stanje neposrpfdno ugrožava život obolelog a posledica je razvitak akutnog trihineloznog miokarditisa, koji je u relativno velikom procentu (oko 20%) praćen i odgov- arajućim promenama u EKG-u. U ovoj fazi oboljenja u perifernoj krvi je izražena leukocitoza uz veoma upadljivu eozinofiliju.
3) Faza rekonvalescencije nastaje 1-2 meseca nakon infestacije, uz postepeno iščezavanje simptoma i znakova prethodne faze bolesti. Odraz je otpočelog procesa incistiranja larvi, odnosno taloženja soli kalcijuma u njihove kapsule. Može da traje od nekoliko sedmica do više meseci. Još dugo nakon početka bolesti oboleli mogu da se žale na slabost ili ukočenost mišića, „reumatičke“ tegobe i sl.
Dijagnoza
Dijagnoza bolesti postavlja se na osnovu anamneznih podataka, epidemiološke ankete, kliničkih pojava, karakteristične leukocitame formule, seroloških testova i trihinoskopskog pregleda mišića bolesnika i sumnjivog mesa.
U toku epidemije postavljanje dijagnoze obično nije teško pa se identifikuju čak i blagi ili abortivni oblici bolesti. Obrnuto, čak i tipični oblici bolesti, kada su sporadički i pojedinačni, teško se dijagnostikuju.
Parazitološki pregled stolice u intestinalnoj fazi oboljenja i nalaz Trichinellae spiralis, mada u principu moguć, ipak je prak- tično veoma retko uspešan. Takođe je teško naći larve Trichinellae spiralis u krvi, likvoru ili urinu obolelog.
Lakše je otkrivanje prisustva larvi Trichinellae spiralis u uzorku inkriminisanog mesa (tzv. trihinoskopski pregled koji obavlja veterinar). Moguća je i direktna identifikacija larvi u mišićnom tkivu bolesnika dobijenom biopsijom m. bicepsa ili m. gastroknemijusa.
Kožna proba s antigenom larvi Trichinellae spiralis pozitivna je tek od početka 3. sedmice bolesti i uprkos mogućim ukršte- nim reakcijama sa drugim nematodama, važi za osetljivu i relativno speciftčnu.
Serološke reakcije (reakcija vezivanja komplementa, indirektni test fluorescentnih antitela ELISA-test i dr.) kojima se utvrđuje prisustvo antitela na Trich. spiralis pozitivne su od 3. sedmice bolesti i danas su glavni oslonac u laboratorijskoj dijagnostici trihineloze.
Hematološke promene u vidu izrazite leukocitoze sa enormnom eozinofilijom najupadljiviji su laboratorijski parametar infes- tacije sa Trich. spiralis, lako dostupan u svakodnevnoj praksi. Ove promene javljaju se obično u 2. sedmici bolesti. Ukupan broj leukocita može dostići i vrednosti do 60 000 cmm. dok pcocenat eozinofilnih leukocita dostiže i održava se povišen tokom više meseci. U inaparentnim oblicima bolesti ovaj nalaz predstavlja pouzdan elemenat dijagnoze, važan i za epidemiološka istraživanja.
Tokom ove bolesti često se zapaža izrazita hipoproteinemija na račun hipoalbuminemije, uz kasnije povećanje nkoncentracije gama-globulina. Povećane su i vrednosti imunoglobulina. Kao posledica akutnog miozitisa bu serumu obolelih povećana je aktivnost nekih enzima koji se oslobađaju iz oštećenih mišićnih ćelija (kreatin-kinaze, aldolaze, transaminaze). Najpouzdanije je određivanje kreatin-kinaze, naročito njenih izoenzima karakterističnih za mišiće.
Faktori akutne faze zapaljenja (SE, fibrinogen) obično nisu značajno izmenjeni.
Retrogradna dijagnoza bolesti, nakon više meseci ili godina, moguća je ponekad na temelju rendgenskog nalaza kalcifikovanih larvinih čaura.
Diferencijalna dijagnoza
Nalazi gastrointestinalnih tegoba bolesti se može zameniti sa drugim alimentamim poremećajima ili akutnim crvenim infekcija- ma, tim pre što je nalaz parazita u stolici obolelog izuzetno redak, dok u perifernoj krvi još nema izražene eozinofilije.
U fazi migracije larvi bolest može da liči na neka oboljenja vezivnog tkiva: akutnu reumatsku groznicu, dermatomiozitis, nodozni periarteritis. Ponekad se bolest dijagnostikuje kao „grip“, trbušni tifus, pegavac, meningitis, tetanus, serumska bolest, akutni glomerulonefritis, toksičko-alergijski egzantem, leukemija eozinofilnih granulocita ili, najćešće, kao „febrilno stanje nepoznatog porekla“.
Epidemiološki podaci i laboratorijski testovi (osobito izrazita eozinofilija u perifernoj krvi) najsigurniji su putokaz ka tačnoj dijagnozi.
U fazi rekonvalescencije postavljanje tačne dijagnoze je otežano, ali i ovde će veoma izražena eozinofilija, koja se održava još mesecima nakon akutne faze, kao i eventualno prisustvo kalcifikovanih kapsula larvi, pomoći u postavljanju dijagnoze.
Lečenje
Specifičnog leka za ovo oboljenje nema. Sa manje ili više uspeha u terapiji se koristi antihelmintik tiabendazol (Mintezol). Smatra se da on deluje na parazite u intestinalnoj fazi bolesti, dok je dejstvo na larve Trich. spiralis naseljene u mišićima sporno. Daje se u dnevnoj dozi od 25 do 50 mg na kg telesne mase podeljenoj ravnomerno nakon dva obroka, doručka i večere. Lečenje traje 5-10 dana.
U težim oblicima bolesti (znaci miokarditisa i lezije respiratorne muskulature) lečenje se sprovodi i kortikosteroidima (Prednison, u početku 1 mg na kg telesne mase na dan, potom u dozi održavanja od 0,5 mg/kg tokom 3- 4 sedmice). Ovi lekovi efikasno pomažu svojim imunosupresivnim, antiinflamatornim i antialergijskim dejstvom.
U suzbijanju alergijskih manifestacija bolesti korisni su i antihistaminici, dok se protiv bolova u mišićima daju analgetici.
Kako je veoma često izražena hipoproteinemija, nužna je nadoknada belančevina putem hiperproteinske ishrane.
Tokom čitave bolesti potrebno je sprovoditi adekvatnu negu bolesnika a u fazi rekonvalescencije i odgovarajući tretman fizikalne rehabilitacije obolelih mišića.
Prevencija oboljenja
Najsigurnija mera individualne zaštite je termička obrada mesa, kuvanjem ili pečenjem, pri čemu je važno da se u svim delovima mesa postigne temperatura od najmanje 60°C tokom pola sata. Larve Trich. spiralis mogu se uništiti i smrzavanjem mesa na -15°C tokom 20 dana ili naglim smrzavanjem na -40°C.
Salamurenje, dimljenje i sušenje mesa nisu sigurne mere za uništavanje larvi Trichinellae spiralis.
Klasična mera kolektivne zaštite je trihinoskopski pregled svih uzoraka mesa, koju obavezno sprovodi veterinarska služba.
U suzbijanju trihineloze ljudi veliki značaj ima sprečavanje zaražavanja domaćih svinja (deratizacija tovilišta, klanica i dr.), uklanjanje leševa životinja van domašaja svinja i pacova i sl.
Zdravstveno vaspitanje stanovništva, naročito stočara i lovaca, u pogledu upotrebe mesa domaćih i divljih svinja, kao i drugih životinja, umnogome doprinosi suzbijanju ove bolesti.