Urtikarija je dobro ograničena, prolazna oteklina u dermu, tipično crvene boje, koja svrbi i čija je veličina od nekoliko milimetara do više santimetara. Promene su pojedinačne ili slivene (generalizovana urtikarija).
Angioedem je dublja oteklina kože, potkožnog tkiva i sluznica. Zahvaćeni su različiti delovi tela, ali najčešće očni kapci, usne i jezik. Otok larinksa predstavlja jedno od najhitnijih stanja u alergologiji.
Etiopatogeneza
Najčešći uzročnici su hrana, lekovi, venomi insekata i fizički agensi.
Mast-ćelije u koži imaju posebne odlike, po kojima se razlikuju odmast-ćelija u drugim tkivima. To su morfologija, veća sposobnost oslobađanja medijatora i manja inhibicija antiinflamacionim lekovima nego kod mast-ćehja u drugim tkivima. Oslobađanje medijatora iz mast-ćelija u koži može biti stimulisano
gimrečima, reakcija može biti senzibilizacija, koja se odvija uz učešće antitela ih pseudoalergijska reakcija.
Aktivacija mast-ćelija i oslobađanje medijatora dovode do vazodilatacije krvnih sudova u tkivu, do privlačenja eozinofilnih i neutrofilnih leukocita, koji s hmfocitima predstavljaju ćelijski infiltrat oko krvnih sudova. U reakciji učestvuju preformisani medijatori, među kojima histamin ima najvažniju ulogu, a od novoformiranih to su prostaglandini i leukotrijeni.
Klinička klasifikacija urtikarija i angioedema:
Akutna urtikarija i angioedem. Urtikarija je akutna ukoliko od pojave ospe nije prošlo više od šest nedelja. Uzročnici su hrana, lekovi, virusna i bakterijska infekcija i paraziti, a često uzročnik ostane nepoznat.
Klinička shka urtikarije i klinička slika angioedema često je udružena, i to u oko 45% slučajeva. Urtikarijske promene povlače se posle 24 sata, a angioedem do 72 sata.
Hronična urtikarija. Urtikarija i angioedem su hronični ako se ospa i otoci javljaju duže od 6 nedelja. U oko 90% slučajevahronične urtikarije etiologija ostaje nerazjašnjena: U slučaju hronične urtikarije atopijska konstitucija nema većeg značaja.
Važno je isključiti neko autoimunsko oboljenje, koje ponekad počinje samo znacima hronične urtikarije.
Holinergička urtikarija. Holinergička urtikarija nastaje u uslovima povišene temperature tela i jačeg znojenja tela. Nekoliko minuta posle fizičke vežbe ili tuširanja toplom vodom dolazi do pojave urtikarije.
Adrenergička
Ovaj oblik urtikarije nastaje u uslovima izloženosti psihičkom stresu.
Urtikarija izazvana jezičkim činiocima (uobičajen naziv jezička urtikarija). Nastaje delovanjem različitih fizičkih nadražaja i po učestalosti predstavlja oko 20% svih oblika urtikarije.
Dermografizam se javlja u oko 10 posto zdravih osoba i tada je fiziološki dermografizam, a kod osoba s akutnom ili hroničnom urtikarijom je simptomatski. Izaziva se povlačenjem nekog oštrog predmeta (vrh olovke) po koži kada se javljaju crvene mrlje koje svrbe i obično spontano prolaze.
Urtikarija izazvana pritiskom (uobičajeni naziv urtikarija napritisak). Postoji rani i pozni oblik urtikarije na pritisak. Rani oblik javlja se za nekoliko minuta od delovanja pritiska i prolazi za oko 30 minuta. Pozni oblik javlja se posle 30 minuta do 9 sati od delovanja pritiska, a prolazi za oko 36 sati. Ispoljava se otocima delova tela koji su duže vreme bili izloženi pritisku: stopala posle pešačenja, ramena i dlanovi posle nošenja torbe, gluteusni deo posle dužeg sedenja, različiti delovi tela na kojima odeća vrši pritisak (pojas, naramenice i dr.). Oko 50% bolesnika s hroničnom urtikarijom ima i urtikariju na pritisak.
Izazvana sunčevom svetlošću (uobičajen naziv urtikarija na sunce). Ovaj oblik urtikarije predstavlja reakciju kože na Sunčevu svetlost, na njen vidljivi deo ili ultravioletnu svetlost. Reakcija je nagla, posle nekoliko minuta izloženosti svetlu i ograničena je na kožu koja je izložena svetlu.
Urtikarija i angioedem izazvani vibracijama. Urtikarija i angioedem izazvani vibracijama javljaju se kao familijamo (autosomno dominantno), nefamilijamo oboljenje i kao stečeno profesijsko oboljenje (rad s mašinama koje stvaraju vibracije).
Izazvana hladnoćom (uobičajen naziv urtikarija na hladnoću). -Izazivaju je hladan vetar ili voda. Najveći broj obolelih ima stečenu urtikariju na hladnoću, a autosomni dominantni oblik bolesti je redak. Rani oblik reakcije ispoljava se posle nekoliko minuta od izlaganja hladnoći i javlja se u stečenoj urtikariji, a pozni ili odloženi oblik ispoljava se do 32 sata od izlaganja hladnoći i javlja se u familijamom oblikuurtikarije. Sekundami oblikbolestije u slučajevima s pozitivnim krioglobulinima u krvi.
Nije redak anafilaktički šok posle izlaganja celog tela hladnoći (kupanje hladnoj vodi), jer dolazi do masivne aktivacije mast-ćelija i naglog oslobađanja medijatora anafilakse.
Izazvana vodom (uobičajen naziv urtikarija na vodu). Oboljenje je retko, a promene se javljaju nekoliko minuta od izlaganja tela vodi, nezavisno od njene temperature. Posle kupanja u vodi javlja se svrab kože, ponekad bez vidljivih promena na koži, češće s urtikarijom.
Urtikarija izazvana toplotom (uobičajen naziv urtikarija na toplotu). Ovaj oblik urtikarije predstavlja redak poremećaj i često se javlja kod obolelih od urtikarije na hladnoću i svetlost. Ispoljava se na delovima tela koji su izloženi izvoru toplote.
Izazvana kontaktom s različitim egzogenim antigenima (uobičajen naziv kontaktna urtikarija). Može biti imunske i neimunske geneze. Urtikarija s imunskim mehanizmom je češća kod osoba s atopijskom konstitucijom, a urtikarija s neimunskim mehanizmom je češća. Urtikarija s imunskim mehanizmom može nastati upotrebom proizvoda od gume (gumene rukaviće, igračke od gume, kondomi i dr.). Obolevaju zdravstveni radnici, bolesnici kod kojih se izvode dugotrajne hirurške intervencije, deca i dr.
Klinička slika može imati lak oblik, ali javlja se i sistemska anafilaksa. Urtikarija s neimunskim mehanizmom nastaje kod osoba koje nose metalne predmete (nakit) ili rade s njima (profesijska alergija).
Urtikarija i angioedem izazvani fizičkim zamorom. Urtikarija i angioedem izazvani fizičkim zamorom javljaju se kao lak oblik kliničke slike, ali je moguć i sistemski oblik anafilakse. Ponekad anafilaksa nastaje kod osoba koje su pre fizičkog naprezanja uzele neki antiinflamacioni lek ili određenu hranu.
Urtikarija s neimunskim mehanizmom je češća, a urtikarija s imunskim mehanizmom je češća kod osoba s atopijskom konstitucijom.
Hereditarni angioedem. Predstavlja redak oblik angioedema koji se nasleđuje kao autosomna dominantna deficijencija inaktivatora Cj (inhibitor esteraze Cj). Ovaj deficit omogućava nekontrolisanu aktivaciju početnih komponenti sistema komplementa sa stvaranjem supstancije shčne kininu u plazmi, usled koje se javlja angioedem u različitim delovima tela. Najteži oblik bolesti je angioedem u predelu larinksa. Recidivi su česti, naročito u uslovima određenih fizičkih manipulacija (vađenje zuba, endotrahealna intubacija).
Postoje dva oblika bolesti:
– većina obolelih i njihova rodbina u serumu nema inaktivator Cj i
– ostali imaju normalne koncentracije inaktivatora Cx, ali je funkcionalno neaktivan.
Urtikarijalni vaskulitis. Uzročnik je često nepoznat. Ponekad je klinička slika urtikarijalnog vaskulitisa sastavni deo kliničke slike sistemskog vaskulitisa. U nekim slučajevima sistemskog eritemskog lupusa, serumske bolesti i hepatitisa B javljaju se promene na koži koje predstavljaju urtikarijalni vaskulitis.
Promene na koži traju duže nego u slučaju drugih oblika urtikarije (3 -7 dana), mogu biti bolne i ostavljaju pigmentacije koje dugo traju. Biopsija kože pokazuje histološki nalaz leukocitoklastičkog vaskulitisa, koji nastaje taloženjem imunskih kompleksa.
Dijagnostika
Dijagnostika urtikarije i angioedema nije teška, ali etiološki faktor često ostaje nepoznat, naročito kod slučajeva s hroničnom urtikarijom.
U slučajevima akutne idiopatske urtikarije uzročnik je nepoznat i ako se bolesnik uspešno i brzo oporavlja, ispitivanje nije neophodno.
Akutna urtikarija koja nastaje uz učešće antitela iz klase imunoglobulina E najčešće je uzrokovana hranom i lekovima. Pored anamnestičkih podataka, koristi se test RAST za određivanje specifičnih antitela iz klase imunoglobulina E na antigenske determinante hrane i lekova. Kada prođe bar tri nedelje od akutne reakcije mogu se raditi provokacioni testovi, kao i kožni testovi.
Dijagnostika hronične urtikarije je složena, a uzročnik često ostaje nepoznat:
– isključiti postojanje sistemskog vaskuIitisa,
– tražiti izvore hronične infekcije,
– obaviti provokacione testove s aditivima u hrani,
– obaviti ispitivanje digestivnog trakta u cilju odbacivanja dijagnoze sekundame nutricione alergije,
– kožnim testovima s nutricionim alergenima i testom RAST isključiti primamu nutricionu alergiju i
– isključiti postojanje parazitamih infekcija.
U dijagnostici fizičke urtikarije, važno mesto imaju provokacioni testovi:
– opterećenje ramenog predela, preko bandaža, sa 7 kg težine u trajanju od 15 minuta urtikarija na pritisak;
– izlaganje kože svetlosti i ultravioletnoj svetlosti različitih talasnih dužina (prema talasnim dužinama svetlosti urtikarija se klasifikuje u pet tipova) urtikarija na sunce;
– provokacija vibratomim masažerom i praćenje promena na dlanovima urtikarija i angioedem izazvani vibracijama;
– izlaganje pojedinih delova tela izvom toplote (40-48°C) u toku 1-5 minuta nrtikarija na toplotu;
– postavljanje kocke leda na unutrašnji deo podlaktice u trajanju najviše do 20 minuta urtikarija na hladnoću.
Kod oko 50% obolelih posle 5 minuta pozitivan je rezultat testa, a u ostalim slučajevima potrebno je više od 10 minuta provokacije kockom leda da bi rezultat testa bio pozitivan. Ponekad jedino potapanjem ruku u ledenu vodu (10°C) u trajanju od 10 minuta dobija se pozitivan rezultat testa i najzad neke osobe dobijaju urtikariju samo kad su celim telom izložene hladnoći;
– tuširanje mlakom vodom u trajanju od 15 minuta urtikarija na vodu.
Urtikarija izazvana kontaktom. U slučaju alergije na proizvode od gume (alergen lateks), kožni testovi prik i test RAST su pouzdani. Kod sumnje na dmge alergene obavljati testove pač, koje treba čitati posle 30 minuta i 48 sati od nanošenja alergena.
Izazvana fizičkim zamorom. Maganje fizičkom napom treba obavljati samo ako je neophodno i vrlo pažljivo zbog mogućnosti izazivanja sistemske anafilakse.
Holinergička urtikarija. Izlaganje fizičkom napom (vožnja trening bicikla, trčanje na pokretnoj traci ili trčanje uz i niz stepenice), kao i potapanje ekstremitetau toplo kupatilo (42°C) u trajanju od 15 minuta.
Obaviti intradermni test s metaholinom (0,010,02 ml), jer oko 30% bolesnika s holinergičkom urtikarijom ima pozitivan rezultat testa s metaholinom.
Hereditarni angioedem. -Laboratorijska ispitivanja ukazuju na značajno snižene koncentracije komplementa C4, čak i u periodu kada je bolest u remisiji. Koncentracije ostalih komponenti komplementa su normalne.
Urtikarijalni vaskulitis. Urtikarijalni vaskulitis dijagnostikuje se biopsijom kože, a nalaz j e leukocitoklastički vaskulitis.
Lečenje
Početni i najvažniji terapijski pristup je eliminacija alergena i zatim:
– izbegavati acetilsalicilnu kiselinu i njoj slične lekove, jer dovode do pogoršanja simptoma i znakova hronične urtikarije;
– bolesnicima s idiopatskim oblikom bolesti i težim oblikom kliničke slike savetovati nošenje kompleta za automatsko i samostalno davanje epinefilina (Epi Pen ili ANAkit);
– uslučajevneralizovane urtikarije i edema larinksa davati Epinephrine, vodeni rastvor 1:1 000 u dozi 0,5 ml subkutano ili intramuskulamo i ako je potrebno, dozu ponavljati na 15-20 minuta;
– primena lekova blokatora receptora Hj koji su efikasni, naročito kod akutne urtikarije, nešto manje kod urtikarije izazvane Sunčevom svetlošću i hladnoćom, a neefikasni u slučaju urtikarije izazvane pritiskom. Češće se koriste lekovi blokatori receptora Hj bez sedativnog dejstva: Terfenadine u dozi od 60 mg dva puta dnevno i Astemizole u dozi od 10 mg dva puta dnevno;
– primena danazola u dozi od 600 mg dnevno u toku četiri nedelje koja dovodi do remisije holinergičke urtikarije, a u slučaju urtikarije, čija se remisija održava sarrio zahvaljujući glikokortikoidnim lekovima, efikasne su i doze od 200 mg dnevno;
– izbegavati hranu s aditivima, jer hrana s ovim dodacima pogoršava hroničnu idiopatsku urtikariju
Lečenje hereditamog angioedema sastoji se u uspešnoj prevenciji angioedema pre planiranih hirurških intervencija i tada je delotvomo dati koncentrat inaktivatora Ct, koji je fabrički spravljen. Lečenje androgenim metiltestosteronom ili atenuisanim polnim hormonima, kao što su oksimetolon i danazol, sprečava angioedem i značajno povećava serumske koncentracije inaktivatora Cj i komplementa C4.
Davanje sveže plazme nije delotvomo, jer su potrebne velike količine plazme za ostvarenje osrednjeg terapijskog učinka.