Veliki broj infektivnih i drugih agenasa može dospeti u likvomi sistem krvnim, limfnim ili neuralnim putem izazivajući zapaljenski proces na mekim moždanicama. Bez obzira na vrstu prozrokovača dolazi do povećanja produkcije likvora, što ima za posledicu povećanje intrakranijalnog pritiska. Treba istaći da povećan intrakranijalni pritisak ne nastaje samo u toku zapaljenja mož danica. Pritisak se isto tako može povećati u svim patološkim stanjima kada dođe do otoka mozga. To su sledeća stanja:
a moždani apsces
■ ekpsanzivni procesi u CNSu .
toksična oštećenja
■ strana tela
a frakture lobanje
a kongestija mozga itd.
Bez obzira da li je povećan intrakranijalni pritisak nastao zbog poveća ne produkcije likvora ili zapremine mozga, uvek se javljaju određeni karakteristični znaci poznati kao meningealni sindrom. Meningealni sindrom je skup simptoma koji nastaju kao posledica povišenog intrakranijalnog pritiska kao i toksičnog oštećenja korenova moždanih živaca.
Ovaj sindrom se kliničkoj slici manifestuje objektivnim i subjektivnim meningealnim znacima koji ne moraju i nisu uvek praćeni promenama u likvo ru. S druge strane postoje stanja sa diskretno izraženim meningealnim sindromom, a bogatim nalazom u likvoru. Iz didaktičkih razloga meningealni znaci se dele na objektivne i subjektivne.
OBJEKTIVNI I REDA: ukočen vrat, pozitivan znak Kerninga,
gornji i donji Brudzinski, Lazarevicev i pozitivan Vujićev znak.
II REDA: meningealni položaj, meningealni krik, hipertestezija, bradikardija itd.
SUBJEKTIVNI: glavobolja, povraćanje.
U svakodnevnoj kliničkoj praksi često se srećemo sa izrazom meningi zam. Pod tim terminom se podrazumeva meningealni sindrom bez citohemij skih promena u likvoru, a koji prati febrilna obolenja u dece. Nalaz u likvoru je normalan ili je pritisak povišen. Simptomi popuštaju posle lumbalne punkcije, međutim, ne retko se meningizam javlja kao posledica lumbalne punkcije zbog nagle dekompresije izazvane ispuštanjem veče količine likvora ili preranim ustajanjem pacijenta nakon urađene lumbalne punkcije.
Meningitisi su najčešće prouzrokovani virusima, bakterijama i drugim mikroorganizama, a od vrste prouzrokovača zavisi i klinička slika i izgled likvora.
Prema patoanatomskim promenama, kliničkoj slici, izgledu i karakteristikama likvora svi meningitisi se mogu podeliti u dve velike grupe:
I Meningitisi sa bistrim likvorom
II Meningitisi sa mutnim likvorom
Meningitisi sa bistrim likvorom se u literaturi često označavaju kao se rozni i karakterišu se manjim brojem ćelija koji se ponekad može kretati do nekoliko stotina i retko više hiljada u 1 mmJ, pri čemu preovladavaju limfociti. Najčešći prouzrokovači ove grupe meningitisa su virusi, zatim leptospire, rike cije, paraziti, gljivice i rede fizički i hemijski agensi.
Virusi najčešće prouzrokuju serozne meningitise pri čemu postoje virusi koji imaju primaran afinitet prema CNSu kao što su npr. LCM (virus limfoci tamog horiomeningitisa), polio i drugi enterovirusi, ARBO virusi.
S druge strane postoje virusi koji imaju primaran afinitet prema drugim organima i sistemima, a patogeni efekat na CNSu ispoljavaju samo povremeno (adenovirusi).
Posebno mesto u grupi seroznih meningitisa svakako pripada TBC meningitisu, jer ga prouzrokuje bakterija,, a bolest celim svojim tokom protiče sa bistrim likvorom.
Niz bakterija, kao što su brucele, salmonele, pa čak i klasični epidemijski meningitis izazvan n. meningitidis može u svom početnom stadij umu dati bistar likvor.
Zbog dijagnostičkih poteškoća i zabluda značajno mesto pripada tzv. „dekapitiranim meningitisima“. To su meningitisi koji se odlikuju bistrim likvorom, izazvani su bakterijama, a nastaju usled primene antibiotika kada dijagnoza nije bila poznata.
Kao komplikacija Q groznice ponekad se javlja serozni meningitis, a kod teških oblika pegavca takođe se može javiti serozni meningitis. Opisani su slučajevi meningitisa sa bistrim likvorom izazvani T. gondii.
U literaturi se sreću podaci da se kao prouzrokovači seroznih meningitisa mogu pojaviti egzogene intoksikacije i razni fizički uticaji.
Meningitisi sa mutnim likvorom u ranijoj literaturi su se delili u dve podgrupe i to:
a) primarni
b) sekudarni
U primarne se ubrajao meningitis izazvan Neisseriom meningiticlis, odnosno meningokokni ili epidemični meningitis.
Grupa sekundarnih je obuhvatala meningitise izazvane pneumococ.com, staphylococcom, streptococcom, haemophylusom influenzae itd. Ova podela danas više nije aktuelna.
Likvor izazvan ovim prouzrokovačima karakteriše se velikim brojem ćelija u 1 mmJ pri čemu preovladavaju polimorfonukleari. Povišene vrednosti be lančevina uz snižene vrednosti glukoze su bitna karakteristika hemijskog nalaza iikvora. Boja likvora je opalescentna, preko bele do žuto zelene.
Hemoragičan likvor najčešće ukazuje na subarahnoidalno krvarenje, ali može biti i artefakt usled povrede nekog krvnog suda. Hemoragičan likvor se može sresti u toku meningitisa izazvanog bacilima antraksa.
Patogeneza meningitisa je dosta složena i uglavnom zavisi od prirode samog etiološkog faktora.
Ulazne vratnice nisu iste za sve patogene agense. Cesto ostaje otvoreno pitanje kojim sve putem virusi i bakterije dospevaju u cerobrospinalnu tečnost. Meningitisi se skoro po pravilu ubrajaju u kapljične i fekalnooralne infekcije. Najverovatnije mikroorganizmi prodiru iz krvi preko horioidnog pleksusa.
Druga mogućnost je prodor kroz zidove kapilara mozga, koji su postali za njih propustljivi. Kao treća mogućnost se navodi direktan prodor iz nazofa rinksa u subarahnoidalne prostore na bazi mozga preko transetmoidalnih limfnih perineuralnih puteva.
Ispitivanje patogeneze virusnih meningitisa je jako otežana i bazira se prvenstveno na eksperimentalnim radovima jer je smrtnost kod ove grupe meningitisa mala. Ulazna vrata za viruse su koža (ARBO, LCM), digestivni trakt (entero, adeno), farinks (entero, heipes, mumps, LCM, adeno)
Na.ulaznim vratima dolazi do razmnožavanja virusa i nastaje primarna viremija nakon koje virusi dospevaju u one organe i tkiva prema kojima imaju poseban afinitet, kao i ona tkiva koja su osetljiva za viruse uopšte (limfni Čvorovi i mezenhimalne ćelije). U ovim tkivima i organima dolazi do ponovnog razmnožavanja virusa i sekundarne viremije tokom koje biva zahvaćen i CNS.
U toku seroznog meningitisa zapaljenjski proces napreduje dalje od hipe remije leptomeninga, koje postaju edematozne i zapaljene. Pored hipersekrecije likvora, javlja se migracija limfocita, a nekad dolazi i do pojave endotelnih ćelija arahnoideja (histiociti, meningociti). Tako nastaje povećanje celijskih elemenata u likvoru, koje se kreće od nekoliko desetina do nekoliko stotina u 1 mm3, a retko više hiljada. U ovoj pleocitozi limfociti su zastupljeni sa preko 90% od ukupnog broja elemenata, zbog čega se i zove limfocitami meningits.
Pored migracije celijskih elemenata, nastaje eksudacija proteina kroz ka pilare, pri čemu se naročito povećava nivo globulina.
Serozne meningitise sa naglim početkom i akutnim tokom izaziva više virusa i leptospira, a retko i paraziti.
Subakutan tok imaju tuberkulozni, kriptokokni i limfocitami horiomeningitis.
Hroničan tok mogu da izazovu bleda treponema, toksoplazma i mikoze.
U literaturi se može nači izraz aseptički meningitis pod kojim se podrazu mevaju serozni meningitisi, ali on nije ispravan jer postoji veliki broj infektiv¬nih agenasa koji su prouzrokovači ove forme meningitisa. Posebnu grupu se roznih meningitisa čine meningitisi sa akutnim tokom alergijskotoksične priro¬de, koje izazivaju paraziti (.Angiostrongilus, Strongyloides stercolaris).
Piogene bakterije izazivaju puruientne meningitise te se one odlikuju svim znacima gnojnog procesa. Pored eksudativnog procesa, razvijaju se dege nerativne i nekrotičke promene koje naročito zahvataju arahnoideju i ependim moždanih komora. Pod uticajem bakterija i njihovih toksina polimorfonukleari masovno migriraju iz krvnih sudova i obrazuju gnojna telašca. Istovremeno se povećava eksudacija proteina (i to naročito fibrinogena) koji kao prevlaka ob laže zidove moždanih komora i površinu mozga i kičmene moždine. Makro skopsko ispitivanje mozga otkriva eksudat od leukocita i fibrina sa zamučenjem arahnoideje. Kada je meningitis izražen ove membrane dobijaju zamućen izgled.
Intenzitet eksudata može biti toliko slab da je neuočljiv golim okom. Koji put je toliko izražen da formira bele trake duž krvnih sudova koji prelaze sulku se naročito u parasagitalnim predelima i u blizini Silvijusove fisure. Gnojni ek¬sudat je najizraženiji na konveksitetu velikog mozga, ali se takođe širi i na bazi mozga gde interpedunkulama jama predstavlja izvor infekcije. Pošto su intra¬kranijalni i intraspinalni subarahnoidalni prostor u kontinuitetu, eksudat lako prolazi između ovih prostora. Iako nežna i prozirna, pija je veoma efikasna ba¬rijera protiv širenja infekcija i sprečava zahvatanje mozga, pa je apsces retka komplikacija meningitisa. Pija formira konične omotače oko krvnih sudova koji penentriraju kroz površinu mozga. Ovi nežni perivaskulami prostori nazvani VirchowRobinovi prostori su u direktnom kontinuitetu sa subarahnoidalnim prostorom. Oni mogu sadržati leukocite i mikroorganizme ali retko predstav¬ljaju ulaz infekcije za parenhim. Zapaljenski proces povećava produkciju likvo¬ra. Istovremeno gnojni proces usporava cirkulaciju likvora jer sužava međukomome otvore. S druge strane, resorpcija likvora je sve manja zbog gnojnog eksudata u subarahnoidalnim prostorima. Likvor je zamućen zbog prisustva degenerisanih polimorfonukieara od nekoliko stotina do nekoliko hiljada ili mase koja se ne može izbrojati. Od broja polimorfonukieara zavisi boja i izgled likvora. Likvor neki put može biti kao mutno staklo, mutan ali tečan, a u najtežim slučajevima može biti kao gust gnoj, koji ne može da ističe kroz iglu za punkciju. Nivo proteina je jako povišen, a nivo glikoze snižen.
Kao posebno karakteristične želimo da istaknemo sledeče forme meningitisa:
U literaturi se opisuju tzv. nespecifični granulomatozni meningitisi najčešće izazvani gljivicama. Tako Cijptococcus neoformans daje patoanatomske promene na bazi mozga u vidu granulomatozne upale dosta slično tuberkuloznom meningitisu. Put širenja infekcija je najčešće hematogen iz primarnog žarišta u plućima. Isto važi i za Candiclu albicans, Aspergilus i Histoplasmu cap sulatum. Hematogenim putem se širi i blastomikozni meningitis iz lezija na koži. Aspergilus pored hematogenog širenja može dospeti do mekih opni per con tinuitatem.
Posebnu grupu meningitisa predstavljaju eozinofilni meningitisi, gde se, kao prouzrokovač, najčešće opisuju paraziti, tj. moždane larve migrans neodre¬đenog parazita. U koliko se radi o izolovanoj eozinofiliji likvora iz koga nije izolovan uzročnik onda se govori o sindromu eozinofilnog meningitisa. Najčešći prouzrokovači eozinofilnog meningitisa na našem području su askarisi, Toxocara canis, Toxocara catis, Trichinellae, cysticercus, filarija. Sem helmi nata eozinofiliju u likvoru mogu izazvati antirabična vakcina, uvođenje nekih tubusa od gume u CNS u toku neurohirurških intervencija.
Uz modeme neurohirurške zahvate javio se problem tzv. „shunt meningitisa“. Naime, danas se može uspešno lečiti hipertenzivni hidrocefalus postavljanjem ventrikulojugulamog ili ventrikuloperitonealnog katetera za drenažu, ali se na takvim kateterima nekad naseljava patogena flora. Ona se zatim širi u krv, peritoneum ili subarahnoidalni prostor, izazivajući bakterijemijesepse, peritonitis, ali i gnojni meningitis. Kao najčešći uzročnici meningitisa se javljaju: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus i gram negativne bakterije. U većini slučajeva teško se postiže zadovoljavajući terapijski efekat samo primenom antibiotika zbog trajnog prisustva bakterija u kateteru i stalne reinfekcije. Potrebno je odstraniti kateter, izvor infekta a zatim nastaviti lečenje antibioticima.
KLINIČKA SIMPTOMATOLOGIJ A
Simptomatologija svih meningitisa je dosta slična jer su uvek prisutna tri sindroma: infektivni, meningealni i likvomi.
Infektivni sindrom
Javlja se od samog početka bolesti i karakteriše se sledecim tegobama: .febrilnost, opšta slabost i anoreksija.
Meningealni sindrom
On se razvija veoma brzo, već na samom početku bolesti. Meningealni sindrom predstavlja skup kliničkih manifestacija koje nastaju kao posledica po¬višenog intrakranijalnog pritiska. Najdominantniji su glavobolja i povraćanje. Ubrzo se javljaju meningealni znaci, zatim poremećaj stanja svesti i senzibilite¬ta, motorike (konvulzije) i neurovegetativnog sistema. Celokupna simptomato logija je posledica povećanog pritiska koji likvor vrši na moždano stablo, moždanu koru, puteve koji povezuju epenđim komora sa diencefalonom kao i na prednje i zadnje korenove kičmene moždine. Pregled najvažnijih meninge alnih znakova:
1. Glavobolja je najstalniji i najvažniji znak svih formi meningitisa. Njena najvažnija karakteristika je stalnost, jak intezitet sa zamasima pojačanja do neizdržljivosti. Najčešće ne popušta ni nakon uzimanja analgetika. Glavobo¬lja se može naslutiti i kod sasvim male dece jer su ona nemirna i stalno vite glavu.
2. Povraćanje javlja se tzv. centralno povraćanje, nije vezano za uzima¬nje hrane, ne prethodi mu mučnina, a nakon povraćanja nema olakšanja. Ovo povraćanje je posledica nadražaja vagusa i povišenog intrakranijalnog pritiska. Posebno želimo da ukažemo na tzv. digestivni tip meningitisa koji se javlja kod odojčadi i u toku kog nema klasičnih meningealnih znakova već kliničkom slikom dominiraju povraćanje i,eventualno učestale stolice.
3. Napetost fontanele javlja se samo u odojčadi i to samo ako nije zatvo¬rena. Zbog povišenog intrakranijalnog pritiska fontanela je napeta, ali ona može biti uvučena ukoliko je odojče puno povraćalo i dehidriralo. Prema tome ne samo napetost, već i uvučena fontanela predstavljaju indikaciju za lumbalnu punkciju.
4. Meningealni znaci u suštini predstavljaju odbrambeni refleks, koji uka¬zuje na povećani tonus vratne i leđne muskulature. S kliničkog aspekta naj¬važniji su: ukočen vrat, znak Keminga, znaci Brudzinskog i Vujićev znak. Po¬java i intenzitet meningealnih znakova su u uskoj vezi sa povećanim intrakrani jalnim pritiskom u lobanji i kičmenom kanalu. Povećani pritisak se odražava na mozak i prednje i zadnje korenove kičmene moždine, usled čega nastaje hiper tonus i bolnost vratne i leđne muskulature. Kao posledica toga javljaju se odbrambeni refleksi pri istezanju ovako rigidne muskulature koji se u kliničkoj praksi označavaju kao meningealni znaci. Istovremeno se javlja poremećaj senzibiliteta zbog povećanog pritiska na zadnje korenove. Meningealni znaci se ne javljaju kod odojčeta kod kog je otvorena fontanela jer ona služi kao ventil povećanog intrakranijalnog pritiska. Zato nalaz napete fontanele ima istu dijagnostičku vrednost kao svi meningealni znaci zajedno.
Pregled najvažnijih meningealnih znakova:
a) Ukočen vrat: javlja se vrlo rano i nastaje zbog rigiditeta vratne musku¬lature. Otežana je aktivna i pasivna antefieksija, dok su pokreti na stra¬nu slobodni. Bolesnik nije u stanju da bradom dotakne stemum.
b) Kemingov znak: posledica je povišenog rigiditeta muskulature kičmenog stuba.
c) Znaci Brudzinskog: opisuju se gornji i donji.
d) Vujicev znak
e) Meningealni položaj: predstavlja odbrambeni stav bolesnika zbog hi pertonusa fleksora ekstremiteta.
5. Znaci pojačanog senzibiliteta bolesnik ima fotofobiju i okrenut je glavom od izvora svetlosti. Žali se da mu smetaju buka i svaki šum što se označava kao hiperakuzija. Pojačanje površni i duboki senzibilitet.
6. Neurovegetativni poremećaji oni su skoro uvek prisutni a manifestuju se kao dermografizam, bradikardija, obstipacija i centralno povraćanje.
7. Poremećaj svesti može biti izmenjena od lake pospanosti pa do duboke kome.
LIKVORNI SINDROM
Likvomi sindrom obuhvata sve promene likvora koje prate akutno zapalje nje leptomeninga: brzina isticanja likvora, broj elemenata, nivo belančevina, šećera i hlorida. Sve ove promene se mogu ispitati zahvaljujući lumbalnoj punkciji bez koje nema dijagnoze meningitisa. Kliničari kažu da dijagnoza ističe kroz iglu za lumbalnu punkciju. Lumbalna punkcija se može izvoditi u sedečem i u leže čem položaju. Ležeći položaj se najčešće koristi kod nesvesnog bolesnika.
Lumbalna punkcija u sedećem položaju se izvodi na sledeći način: Pacijent sedi u krevetu sa leđima okrenutim lekaru i nogama ispruženim na suprotnu stranu. Bočno sa njegove desne strane sedi pomoćni medicinski radnik koji ga pridržava obuhvativši ga preko leđa i spojivši ruke na trbuhu pacijenta. Nakon dezinfekcije polja rada lekar zamišljenom linijom spaja criste iliace superi or posterior i za jedan pršljenski prostor ispod te linije pristupa lumbalnoj punkciji. Preporučuje se da se punkcija radi između L2 i L3, rede između LI i L2, a najlošije je između L4 i L5 jer se tu cisterna terminalis sužava. Lekar ispušta minimalno 68 ml, a maksimalno 1012 ml likvora. Pri sedećem položaju diskretno se povećava broj ćelijskih elemenata zbog hidrostatskog pritiska.
Punkcija u ležećem položaju se .izvodi tako što je pacijent okrenut na bok, leđima prema lekaru, a pomoćni radnik mu levu ruku provuče ispod slabinskog dela i spoji je sa desnom rukom koja je prebačena preko trbuha. Teškoće pri lumbalnoj pukciji:
a) ako se javi bol u krstima ili nozi igla je udarila u zid pršljena i treba je vratiti malo nazad i pokušati ponovo pod drugim uglom.
b) Ako se javi sevajući bolu jednoj nozi to je znak da je igla dodimula jedan nervni završetak, izvući je i pokušati u suprotnu stranu, a bol će odmah nestati.
NIKAD NE RADITI LUMBALNU PUNKCIJU BEZ PRETHODNOG PREG¬LEDA OČNOG DNA! ON JE POTREBAN DA SE ISKLJUČI STAZA PAPI¬LE KOJA MOŽE BITI POSLEDICA EKSPANZIVNOG PROCESA U CNSu.
U slučaju povišenog intrakranijalnog pritiska pri lumbalnoj punkciji može doći do uklještenja tonzila malog mozga u foramen okcipitale magnum, što će se manifestovati poremećajem disanja. U tom slučaju sprovesti sleđeći postupak:
1. Ne izvlačiti iglu!
2. Položiti ga na bok tako da je glava niže!
3. Ubaciti kroz iglu isti likvor ili fiziološki rastvor (onoliko koliko je ispušteno pri punkciji)!
KONTRAINDIKACIJE ZA LUMBALNU PUNKCIJU:
1. Ekspanzivni procesi u lobanjskoj jami
2. Gnojne promene na koži na mestu punkcije
3. Amiotrofična skleroza
4. Tetanus
Relativne kontraindikacije su:
1. Opšta slabost
2. Kaheksija