Aplastična anemija (AA) jeste bolest matične ćelije hematopoeze sa posledičnim smanjenjem stvaranja zrelih elemenata i prethodnika eritrona, granulocitne i trombocitne loze. AA se može javiti u stečenom obliku i kao kongenitalna AA.
Aplastična anemija (AA) jeste bolest matične ćelije hematopoeze sa posledičnim smanjenjem stvaranja zrelih elemenata i prethodnika eritrona, granulocitne i trombocitne loze. AA se može javiti u stečenom obliku i kao kongenitalna AA.
Stečena aplastična anemija (Anaemia aplastica acquisita)
Učestalost AA nije tačno utvrđena, ali se smatra da od stečene AA oboleva približno 15-20 osoba na milion stanovnika opšte populacije.
Etiopatogeneza. Stečena AA najčešće je izazvana lekovima.
Opisane su i posthepatitične AA, kao i AAkoje su najverovatnije bile izazvane prethodnom virusnom infekcijom, često neutvrđene etiologije.
HEMIJSKI I FIZIČKI UZROČNICI STEČENE AA
Benzen i derivati (Trinitrotoluen)
Sumpor i azotni plikavci Hloramfenikol
Organska jedinjenja arsena Kianakrin
Antikonvulzanti (Mezantion, Trimetadion)
Antitireoidni lekovi
Antidijabetici (Tolbutamid, Hlorpropamid)
Analgetici (Fenilbutazon, Aspirin, Indometacin)
Insekticidi (DDT, Paration, Pentahlorfenol)
Preparati zlata Jonizirajući zraci
Klinička slika. Umor, malaksalost, lako zamaranje, gubitak apetita i telesne mase su prvi simptomi stečene, najčešće idiopatske AA. Kliničke manifestacije se obično postepeno ispoljavaju i posledica su pogoršanja stepena anemije, hipogranulocitemije i trombocitopenije.
U starijih osoba mogu da se jave i znaci angine pektoris praćeni glavoboljama, stomatitisom i egzacerbacijom paradentoze, a kasnije i znacima manifestne nekrotične angine uz visoku febrilnost. Često je bledilo kože kombinovano s žućkastim „fonom“ usled subikterusa zbog toksičnog oštećenja jetre u infekciji izazvanoj granulocitopenijom ili agranulocitozom.
Hemoragijski sindrom je najčešće karakterisan gingivoragijama i epistaksom, a kasnije i izraženom petehijskom purpurom. Metroragija je relativno ređa komplikacija trombocitopenije. Najčešće ne postoji organomegalija, kao ni limfadenopatija. U kasnijem toku bolesti, zbog produžene bakterijemije i toksemije, mogu se pipati meka i često osetljiva slezina i jetra uz difuzno i simetrično uvećanje limfcih žlezda, koje takođe mogu biti bolne.
Laboratorijski nalazi. Krvnu sliku karakteriše niska hemoglobinemija, smanjen broj eritrocita uz normocitozu i normohromiju, a indeksi eritrocitne loze su u granicamanormalnih vrednosti. Broj retikulocitaje najčešće smanjen u apsolutnom broju. Apsolutni broj granulocita je najčešće manji od 0,5×109//. Upadljiva je relativna limfocitozakojaunajtežimslučajevima čini 100% elemenata leukocitne formule. Broj trombocita je najčešće manji od 30xl09//. Punkcija kostne srži pokazuje „prazan razmaz“ uz mestimični nalaz malih limfocita u hipocelulnoj srži ili, u nekih bolesnika, retkih elemenata eritrona i granulocitne loze u sazrevanju.
Serumsko gvožđe raste na vrednost oko 30 jimol//, a vrednost zasićenja transferina na oko 100%. Histopatološki pregled bioptata kostne srži najčešće pokazuje postojanje teške hipoplazije mezenhimskog tkiva hematopoeze ili kompletnu aplaziju kostne srži. Vek eritrocita, određen radioaktivnim hromom 51Cr, pokazuje umereno skraćenje veka eritrocita. Vek trombocita, utvrđen trombokinetskim ispitivanjima sa 51Cr, takođe je umereno smanjen, dokkrivaradioaktivnosti
ukazuje i na poremećaj trombocitogeneze. In vitro proučavanje kultura hematopoeznog tkiva pokazuje odsustvo stvaranja kolonija svih loza, što ukazuje na primami poremećaj pluripotentne matične ćelije hematopoeze.
Dijagnoza i diferencijalna đijagnoza. Klinička slika, krvna slika i mijelogram čine osnov za postavljanje tačne dijagnoze. Anamnezni podatak o skorom uzimanju lekova impliciranih u etiologiji stečene AA je od velikog značaja za postavljanje blagovremene dijagnoze, Histopatološki nalaz, karakterističan za AA, nužna je potvrda tačne dijagnoze i neophodan je za diferencijalno isključivanje akutnih leukemija, hipoplastičnog mijelodisplastičnog sindroma, pemiciozne anemije, kolageneoza sa zahvatanjem kostne srži i metastaza maligniteta solidnih organa u kostnoj srži.
Tok i prognoza. Mortalitet AA iznosi preko 50% u toku prve godine od postavljanja dijagnoze. Stepen pancitopenije i aplazije kostne srži u direktnoj je korelaciji s lošom prognozom. Najkraće preživljavaju bolesnici s najtežim oblicima hipoplazije kostne srži. Međutim, postoje i retki bolesnici koji mogu u potpunosti da ozdrave (manje od 10% obolelih). Bolesnici koji prežive više od godinu dana postižu klinički ,,plato“ i stabilizuju se s niskim vrednostima hemoglobina (oko 60 gII), leukocita (oko l,5xl09//) i apsOlutnim vrednostima granulocita 0,2-0,5xl09//.
Mada ovi bolesnici zahtevaju stalnu potpomu terapiju transfuzijama eritrocita, primenom antibiotika i antiseptika, oni se privikavaju na svoju bolest i mogu živeti više godina. Glavne pozne komplikacije stečene AA vezane su za hemosiderozu, zbog čestih transfozija eritrocita, gljivične infekcije i pojave paroksizmalne noćne hemoglobinurije ih akutne leukemije.
Lečenje. Novodijagnostikovani bolesnici zahtevaju potpornu terapiju eritrocitima, antibioticima i separisanim trombocitima. Primena oksimetolona, androstenolona i testosterona pokazala je skromne efekte u samo oko 20% obolelih. U mlađih od 40 godina presađivanje kostne srži ih izdvojene perifeme matične ćelije hematopoeze od HLA identičnog srodnika je metoda izbora u lečenju stečene AA. Kada terapija androgenima nema efekta, a presađivanje matične ćelije hematopoeze ne dolazi u obzir, primenjuje se imunosupresija aplikovanjem antilimfocitnog ili antitimocitnog globulina. Uspeh se postiže u oko 35% ovako lečenih bolesnika. Primena Ciklosporina A dala je uspeh u oko 30% ovako lečenih bolesnika, mada je Ciklosporin Ai deo terapijskog protokola transplantacije matične ćelije hematopoeze u AA.
U „hroničnih“ bolesnika koji preživljavaju prvu godinu posle dijagnoze transfuzije eritrocita i trombocita predstavljaju glavni oslonac u lečenju uz antibiotsko lečenje, antimikotike i adekvatan higijensko-dijetetski režim bolesnika.
Urođena aplastična anemija (Syndroma Diamond-Blackfan)
Ovaj oblik AA javlja se najčešće u prvim mesecima života odojčeta. Često je udružen sa somatskim anomalijama ekstremiteta. Postoji aplazija eritrona koja zahteva primenu transfuzija eritrocita, androgena i glikokortikosteroida. Granulocitna i megakariocitna loza su očuvane.
Kongenitalna pancitopenija (Anaemia Fanconi)
Prvi znaci AAjavljaju se između 5. i 10. godine. Postoje skeletne anomalije, kao i hromosomska ,,nestabilnost“ kojapredisponira ove bolesnike na pojavu akutnih leukemija. Postoje i „formes frustes“ sa znacima diskretne hipoplazije kostne srži praćene blagom pancitopenijom u obolelih članova porodice. Mnogi bolesnici s Fankonijevom anemijom reaguju povoljno na lečenje ghkokortikosteroidima i androgenima. Duga primena androgena predisponira na pojavu hepatocelulamih neoplazija. Rezultati transplantacije kostne srži u ovih bolesnika su veoma ohrabrujući.
ZAKLJUČAK
Bolest koštane srži koju karakterišu sledeće osobine:
-izrazita redukcija hematopoetskog tkiva
– povećani sadržaj masnog tkiva u kostnoj srži
– pancitopenija u perifernoj krvi
Etiologija: I primarna, idiopatska
a) Fankonijeva (rano detinjstvo, prvo grn.penija)
b) stečene (lekovi – citostatici, hloramfenikol)
II sekundarna:
a) hemijski agensi (lekovi, benzen, zračenje)
b) infekcije (virusni hepatitis)
c) metaboličke (trudnoća, pankreatitis, imunološke)
Patogeneza:
1. defekt pluripotentne neopredeljene matične ćelije.
2. imunološka (poremećaj T supresor/helper odnosa)
3.preosetljivost na lekove
4.direktno toksično dejstvo leka
Klinička slika: Umor, malaksalost, gubitak apetita i telesne težine. Simptomi anemije – bledilo, tahikardija, glavoboija, zamaranje. Simptomi granulocitopenije – infekcije, stomatitis, nekrotična angina, povišena temperatura. Simptomi trombocitopenije – hemoragijski sindrom (desni, nos, petehije).
Laboratorija: Normocitna, normohromna anemija. MCV. MCHC, MCR normalni, povišeno Fe u serumu, zasićenje transferina I00%, sideroblasti. Sternalnom punkcijom se dobija masno hematopoetsko tkivo.
Komplikacije: Teška krvarenja, sepsa, gijivične infekcije, hemosideroza.
Diferencijalna dijagnoza: Refraktarna i perniciozna anemija, akutna leukemija, stanja sa pancitopenijom (hipersplenizam).
Terapija: Androgeni, glukokortikoidi, faktori rasta matičnih ćelija (CFU – GM, CSF), imunosupresivi. Najboije transplatacija koštane srži.