Megaloblastna anemija uslovljena nedostatkom vitamina B12 zbog od-sustva intrinsic faktora u želudačnom soku koji je neophodan za apsorpciju vitamina B12.
Perniciozna anemija je najčešća megaloblastna anemija. Nastaje zbog nedostatka vitamina B12. Za resorpciju vitamina B12 neophodno je prisustvo unutrašnjeg činioca. U toku želudačne digestije osloboden vitamin B12 iz hrane vezuje se za R-protein. Ulaskom u đuodenum vitamin B12 vezuje se za unutrašnji činilac gradeći kompleks, koji je otporan na proteoliznu razgradnju, što omogućava njegovu resorpciju u terminalnom ileumu. Resorbovan vitamin B12 vezuje se za drugi transportni protein, transkobalamin II, gradeći kompleks koji ulazi u cirkulaciju. Iz cirkulacije se vrlo brzo (t1/2 = 1 čas) imosi u jetru, kostnu srž i druge ćelije. Jedan deo vitamina B12 vezuje se za transkobalamin I, poreklom iz leukocita, i održava se u cirkulaciji više dana. Uloga transkobalamina I nije poznata. Prestankom sekrecije unutrašnjeg činioca, usled atrofije želudačne sluzokože, nastaje poremećaj resorpcije i nedostatak vitamina B12. Bolest se češće javlja kod starijih ođ 60 godina a retka je kod mlađih od 30 godina. Može se javiti kod dece do 10 godina (juvenilna pemiciozna anemija), kao nasledan poremećaj, u kome histološki normalna gastrična mukoza ne sekretuje ih sekretuje abnormalan unutrašnji činilac, što dovodi do pojave pemiciozne anemije u ranom detinjstvu.
Etiologija i patogeneza. Postoje značajni podaci o imunskom poremećaju u pernicioznoj anemiji. Incidenca pemiciozne anemije se značajno povećava u drugim bolestima imunog porekla, uključujući hipertireozu, miksedem, tireoiditis, vitihgo, hipoparatireoidizam i idiopatsku insuficijenciju nadbubrega. Oko 90% bolesnika sa pernicioznom anemijom ima cirkulirajuća antiparijetalna antitela, a 60% antitelaprotiv unutrašnjeg činioca (intrinsic factor). Antiparijetalna antitela mogu se naći kod 50% bolesnika sa atrofičnim gastritisom bez pemiciozne anemije, kao i kod 10-15% zdrave populacije; međutim, kod njih su odsutna
antitela protiv unutrašnjeg činioca. Smatra se da se antiparijetalna antitela vezuju za membranu parijetalnih ćelija, što dovodi do njihove destrukcije i nastanka pemiciozne anemije. Ali, pemiciozna anemija se javlja i kod bolesnika sa agamaglobulinemijom, što ukazuje na mogućnost da i celulami imunitet doprinosi patogenezi anemije.
Karakterističan nalaz u pemicioznoj anemiji je atrofični gastritis koji izaziva poremećaj sekrecije hlorovodonične kiseline i pepsina u želucu. Ostale patološke promene nastaju sekundamo, zbog nedostatka vitamina Bn, uključujući megaloblastozu želudačnog i crevnog epitela, kao i neurološke poremećaje.
Klinička slika. Bolest je podmukla, razvija se postepeno i sporo napreduje. Počinje malaksalošću koja se pojačava zamaranjem, lupanjem srca i bledilom. Nastaje gubitak apetita, nadimanje i pojava proliva. Može se pojaviti osećaj pečenja jezika, naročito pri uzimanju kisele hrane i gubitak osećaja ukusa. Zapažaju se depresivne promene, poremećaj pamćenja, parestezije ekstremiteta, naročito nogu, u vidu tmjenja i bockanja. Takođe, javljaju se bolovi u nogama i otežan hođ, a vrlo retko nastaje oduzetost nogu i poremećaj pražnjenja mokraće i stolice.
Bolesnici su bledi sa primesom subikterusa, ponekad malaksali i vezani za postelju. Jezik većine bolesnika je gladak, bez papila, kao lakiran, a retko se javlja glositis sa erozijama sluzokože (Hunterov glositis). Nastaje dispneja pri naporu, tahikardija, nekada i galopski ritam uz pojavu funkcionalnog sistolnog šuma na srcu. Jetra i slezina mogu biti uvećani. Neki bolesnici imaju oštećenje nervnog sistema (kičmene moždine, dorzalnih i lateralnih snopova, moždane kore i perifemih nerava). Nastaje poremećaj dubokog senzibiliteta, živiji tetivni refleksi i pojava patoloških refleksa. U odmaklom stadijumu bolesti javlja se slika pseuđotabesa sa ataksičnim hodom, gubitkom tetivnih refleksa, spastičkim paraparezama uz poremećaj funkcije sfmktera, retencije mokraće i stolice.
Laboratorijski nalaz. Anemija je često teška sa nesrazmemo većim smanjenjem broja eritrocita nego hemoglobina. To se odražavapovećanjem MCV obično iznad
110 fl. Postoji izražena anizocitoza, poikilocitoza sa megalocitima. Broj retikulocita je normalan, što pri postojanju anemije odražava smanjenu regenerativnu sposobnost. Leukopenija je umerena, sa prisustvom hiperse-
gmentiranih granulocita uz postojanje Iake trombocitopenije.
Kostna srž je hipercelulama sa umnoženim eritroblastima, tipa megaloblasta. U granulocitnoj lozi zapažaju se džinovski metamijelociti i hipersegmentirani granulociti a megakariociti su hiperploidni. Sideroblasti u srži povećani su i do 100%.
U serumu je snižena koncentracija vitamina B12, a folati su u granici normale. Gvožđe u serumu je povišeno sa povećanim stepenom zasićenja transferina 70-100%. U serumu većine bolesnika mogu se dokazati antiparijetalna antitela.
Želudačna sekrecija je smanjena. Slobodna hlorovodonična kiselina u želudačnom soku nedostaje i posle stimulacije histaminom. Gastroskopski pregled otkriva atrofični gastritis, što se potvrđuje i histopatološkim pregledom sluzokože želuca uzete biopsijom.
Poremecena resorpcija vitamina B12 dokazuje se Schillingovim testom, pomoću obeleženog vitamina B12 radioaktivnim kobaltom. Bolesnici sa pemicioznom anemijom izlučuju mokraćom manje od 8% oralno unete doze obeleženog vitamina. Koristan je terapijski test sa vitaminom B12 koji dovodi do porasta broja retikulocita, takozvane retikulocitne krize 4-7 dana. Ako ne nastane retikulocitoza, treba nastaviti ispitivanja radi traženja dmgih uzroka anemije, kao što su nedostatak folata, infekcije, hipotireoza i drugi.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza.-Dijagnoza se zasniva na karakterističnoj krvnoj slici, nalazu megaloblastau kostnoj srži, pozitivnom Schillingovom testu, prisustvu antiparijetalnih antitela, gastroskopskom i patohistološkom nalazu atrofičnog gastritisa. Teškoću pri postavljanju dijagnoze čine bolesnici koji su prethodno lečeni vitaminomB12. Tu se dijagnoza postavlja na osnovu Schillingovog testa, gastroskopskog i patohistološkog pregleda slnzokože želuca.
Diferencijalno dijagnostički treba isključiti druge megaloblastne anemije, aplastičnu anemiju, hemolizne anemije, sideroblastnu anemiju, anemiju u bubrežnim oboljenjima, bolestima jetre, malignim bolestima i alkohohzmu. Od neuroloških poremećaja treba isključiti multiplu sklerozu.
Tok i prognoza. Bolest je hroničnog toka i dovodi do smrti ako se ne leči. Supstitucionim lečenjem vitaminom B12 održava se trajna remisija.
Neophodni su kontrolni pregledi želuca, zbog mogućnosti pojave karcinoma, naročito ako postoji pogoršanje gastrointestinalnih tegoba ih ako se pojavi anemija i pored uobičajenog lečenja.
Lečenje. Lečenje pemiciozne anemije trebazapočetiparenteralnomprimenom 100 ^g vitamina B12 dnevno, nedelju dana, a zatim 500-1000 p,g nedeljno do normalizacije krvne slike. Doza održavanja je 500-1000 p.g mesečno, doživotno. Dnevna potreba vitamina B12 je 2,5 p.g. Ako postoji izražena kongestivna srčana insuficijencija, koja se pogoršava zbog teške anemije (Hg < 50 g //), treba primeniti transfuziju eritrocita. Kontraindikovana j e primena folne kiseline, koj a ima isti efekat na krvne poremećaje kao vitamin B12, jer dovodi do pojave ili pogoršanja nervnih poremećaja.
ZAKLJUČAK:
Megaloblastna anemija uslovljena nedostatkom vitamina B12 zbog od-sustva intrinsic faktora u želudačnom soku koji je neophodan za apsorpciju vitamina B12.
Etiopatogeneza: Urođena ili stečena. 1. genski uslovljena
2. autoimuni karakter
Propadanje parijetalnih ćelija tundusa i korpusa želuca izaziva: 1. pad intrinsic faktora – nemoguća apsorpcija B12;
2. pad HCI – atrofični gastritis – ahilija.
Posledice toga: 1. poremećaj sinteze DNK – poremećaj sazrevanja ćelija u eritro-, granulo- i trombocitopoezi;
2. funikulama mijeloza – degenerativne promene zadnjih rogova kičmene moždine.
Hematoloski preparati:
Perifema krv – 1. morfološki izmenjene ćelije – eritrociti tipa megalocita, povišen Hb. Hipersegmentovani grn.
2. smanjenje broja svih ćelija
Kostna srž – 1. dominacija velikih eritroblasta = magagloblasti
2. džinovski metamijelociti, megakariociti
Klinička slika:
a) simptomi anemije (malaksalost, zamaranje, palpitacije)
b) osećaj pečenja jezika – Hunterov glositis
c )česti prolivi
d) CNS – depresija, poremećaj pamćenja, parestezije ekstremiteta (trnjenje, bockanje), bol i slabost u nogama, ataksičan hod
Fizički nalaz: Koža bledožuta (boja slame), subfebrilni, subikterični, turgor i elasticitet kože oslabljeni, vezani za postelju, tahikardija, sistolni ejekcioni šum, dispnea, hepatosplenomegalija, poremećaj dubokog senzibiliteta, jezik gladak, bez papila, sa ranama (Hunterov glositis).
Laboratorija: Smanjenje broja eritrocita, leukocita, trombocita, Hb nešto snižen. Makrociti u perifernoj krvi, povišenje serumskog Fe. U kostnoj srži megaloblasti i džinovski metamijelociti. Ahilija (želudac) i bilirubinemija (hemoliza) (Ez).
Dijagnoza:1. anamneza i pregled
2. nalaz u krvi i koštnoj srži
3. Šilingov test: test apsorpcije B12 sa radioaktivnim Co. Posle 1-3 dana ispituje se radioaktivnost mokraće (norm. 18%, pem.an. 0-1%)
Tok: Progredijentan. do smrti ako se ne leči!
Komplikacije: Funikularna mijeloza, karcinom želuca.
Terapija: 1. 50-100 mikrograma vitamina B12 na dan i.m.; posle 5-7 dana retikulocitna kriza (pad Fe), dodati preparate gvožda. Po završetku krize jednom sedmično po 500-1000 mikrograma B12 do stabilizacije anemije. Doživotno lečenje – jednom mesečno 100 mikrograma B12 Lm.
2. Ako postoje nervni poremecaji, potrebne veće doze (početno 400-500, posle 1000 1-2 x nedeljno do iščezavanja nervnih poremećaja).
3. Kontraindikovana je primena folne kis. (pogoršava nervne poremećaje jer otima B12 nervnom tkivu).