=““ =“:/s/2019/11/17/fb-content.png“ „0“ =“0″}
ZAJEDNIČKE KARAKTERISTIKE BAKTERIJSKIH MENINGITISA
Bakterijski meningitisi predstavljaju tešku, po život opasnu infektivnu bolest. Izazivaju ih bakterije a klinički se manifestuju znacima gnojnog zapale- nja moždanica.
ETIOLOGIJA
Prema vrsti prouzrokovači svi bakterijski meningitisi se mogu podeliti na primame i sekundarne. U grupu primarnih se ubraja samo meningokokni me¬ningitis koji izaziva Nciisseria meningitis. Grupu sekundarnih meningitisa čine svi ostali meningitisi izazvani drugim bakterijama. Kao najčešći prouzrokovači sekundarnih meningitisa navode se: Streptococcus pneumoniae i Heamophilus influenzae i to najčešće tip B. Kao redi prouzrokovači se mogu javiti E. coli,Proteus, Klebsiella, bakterije iz roda Salmonella, Streptococcus grupe B, Pse- uclomonas aeruginosa, Listeria monocitogenes i drugi.
Tuberkulozni meningitis se izdvaja iz ove grupe bakterijskih meningitisa zbog specifičnosti nastanka i kliničkih manifestacija.
Etiologija bakterijskih meningitisa pokazuje relativno veliku pravilnost vezanu za uzrast.
Tabela 1. Pregled najčešćih uzročnika bakterijskih menigitisa po uzrastu (uzeto iz Neurologic infcetions in children, Bell and Mecormick, 1981.)
A) Od rođenja do drugog meseca
– glavni prouzrokovači a) Escherichia coli
h) Streptococcus grupe B
– redi prouzrokovači
a) S. pneumoniae
h) Staphylococcus sp.
c) Proteus morgani
d) Pseudomonas aeruginosa
e) H.influenzae tip B
f) Listeria monocytogenes
g) Klebsiella sp.
– retki prouzrokovači
a) Streptococcus sp. (ne iz grupe B)
b) Citrobacter
c) Pasturella
d) Neisseria meningitidis
e) Campylobacter
B) Od drugog meseca do 4. godine
– glavni prouzrokovači
a) H. influenzae (tip B)
b) S. pneumoniae
c) N. meningitidis
– redi prouzrokovači
a) Mycohacterium tuberculosis
b) Staphylococcus sp.
c) Proteus mirabilis, morgani
d) Pseudomonas aeruginosa
e) Escherichia coli
f) Listeria monocitogenes
g) Klehsiella sp.
– retki prouzrokovaci
a) Streptococcus sp.
b) H. parainfluenzae
c) Bacteroides fragilis
d) Serratia
e) Pasturella sp.
B) Od 4. godine do adultne dobi
– glavni prouzrokovaci
a) S. pneumoniae
b) N. meningitidis
– redi prouzrokovaci
a) M. tuberculosis
b) H. influenzae (tip B)
c) Streptococcus sp.
d) Staphylococcu.s sp.
e) Escherichia coli
f) L. monočytogenes
g) Klehsiella sp.
h) Pseudomonas aeruginosa
i) Proteus mirabilis, morgani
– retki prouzrokovaci
a) N. gonorrhoeae
b) Fusohacterium
c) Neisseria catarrhalis, subflava, suis
d) Bacilus antracis
e) Pasturella sp.
f) Brucella aborus, melitenis, suis
g) Bacteroides fragilis
h) H. influenzae (ne tip B)
Neonataini meningitis
Meningitis novorođenčeta po pravilu uzrokuje E. coli ili streptokok grupe B, u preko 70% slučajeva.
Posvojoj učestalosti zatim se izdvaja Listeria monocitogenes koja se javlja u 5% obolelih. Svakako treba istaci da meningitis nedonoščadi najčešće iza¬zivaju stafilokokus piogenes ili epidermidis. Sve ove bakterije su stanovnici po¬rođajnih puteva te se dete inficira tokom partusa.
Rana bolest novorođenčeta aktivirana je perinatalno i počinje do petog dana života. Uzročnici su mikroorganizmi kolonizirani u vagini i na perineumu majke (gram negativni bacili, streptokok grupe B, listerija, enterokok i koagula- za pozitivan stafilokok). Meningitis starijeg neonatusa aktiviranje postnatalno, a nastaje kao metastatska lokalizacija u toku bakterijemije iz respiratornog, gastrointestinalnog, urinamog trakta i kože. Kongenitalne anomalije patološke komunikacije CNS-a s kožom (dermoidne ciste, dermalni sinusi, meningomije- lokele) mogu dovesti do meningitisa već u natalnom dobu a uzročnici su gram negativni bacili i koagulaza pozitivan stafilokok. Od drugog meseca života glavni uzročnik postaje H. influenzae, dok drugi navode streptokok grupe B. Njima se kasnije pridružuju meningokok i pneumokok.
Gram negativne bakterije su retki uzročnici meningitisa od 1-4 meseca života, i to salmonele u toku gastroenterokolitisa i uropatogene bakterije u toku uroinfekcija u dece s kongenitalnim anomalijama urinamog trakta.
Meningitisi koji nastaju posle hroničnih upala uha, tzv. otogeni meningi¬tisi, najčešće su prouzrokovani S. pneumonije i u njihovom lečenju pored anti- bioterapije nephodan je hirurški tretman obolelog uha.
Posttraumatski meningitisi
Kao posledica povreda glave dolazi do stvaranja mikrotrauma, što favo- rizuje komunikaciju između endokranijuma i endonazalne duplje. Na ovaj na¬čin se ostvaruje komunikacija sa nesterilnom spoljašnjom sredinom, što omo¬gućava pojavu bakterijskih oboljenja CNS-a. .
Posttraumatski meningitisi su najčešće praćeni nazo i otolikvorejom a kao prouzrokovač se najčešće izoluje S. pneumonije. Nakon otvorene povrede glave javljaju se meningitisi čiji prouzrokovači su najčešće S. aureus, E. coli, anaerobi i pseudomonas. Obzirom na postojanje mikrotraume koju je veoma često teško otkriti i radikalno rešiti plastikom dure, to je karakteristika ovih me¬ningitisa pojava recidiva i čest razvoj rezistencije.
Nakon neurohirurških intervencija javljaju se meningitisi koje najčešće uzrokuju gram negativne enterične bakterije (ešerihija, klepsijela, proteus), pse¬udomonas, stafilokokus aureus i epidermidis. Osnovna karakteristika im je ve¬oma visok stepen rezistencije jer se najčešće radi o infekciji bolničkim so¬jevima koji su multirezistentni.
Kod imunosupresivnih bolesnika se pored stafilokoka, pseudomonasa i pneumokoka često javlja i listeria monocitogenes (do 20% obolelih).
Alkoholičari najčešće obolevaju od teškog pneumokoknog meningitisa kao i dijabetičari kod kojih je čest i enterobakterijski meningitis.
Splenektomisane osobe obolevaju najčešće od pneumokoknog meningitisa
EPIDEMIOLOGIJA
U epidemiološkom smislu zbog veće incidence javljanja značaj imaju samo tri forme meningitisa: meningokokni, hemofilusni i neonatalni meningitis.
Meningokokni i hemofilusni meningitis se mogu prenositi u bliskom kontaktu. Zbog toga se sprovode hemio i vakcino profilaksa.
Neonatalni meningitis ima posebne epidemiološke karakteristike ako je izazvan bakterijama visokog indeksa kontagioznosti (salmonele, neki slojevi stafilokoka i dr.). Važne mere zaštite su izolacija i posebno prenatalna i poro¬đajna higijena.
PATOGENEZA
Postoje dva osnovna patofiziološka modela u nastanku meningitisa.
Prvi, redi, vezan za nastanak infekcije perkontinuitatem, tj. za prelazak infekcije iz obolelog tkiva (uho, nos, sinusi) kroz patološkim mehanizmima na¬stale komunikacije, ili preko komunikativnih krvnih sudova, na moždanice. Na ovaj način se zaobilaze prirodne barijere koje brane mozak od infekcije.
Drugi način nastanka je kompleksniji i on protiče kroz više faza. Prva fa¬za je lokalna, najčešće nazofaringealna. Sastoji se iz kolonizacije invazivnog soja sa eventualnim patogenim dejstvom na mestu ulaska. Pili i drugi faktori obezbeđuju adherenciju. Od značaja za ovu fazu je i nedostatak specifičnih IgA antitela na površini sluzokože, kao i nedostatak antigena krvnih grupa (češće oboljevaju osobe koje pljuvačkom ne sekretuju te antigene), interakcija sa isto¬vremeno prisutnom bakterijskom vrstom (enterokok može otežati ili olakšati odžavanje bakterije), interkurentna virusna oboljenja. U toj fazi bakterije even¬tualno ostvaruju lokalno patogeno dejstvo i potom prelaze u cirkulaciju.
Drugu fazu čini prelazak bakterija kroz strukture sluznice, što je nedo¬voljno upoznat proces.
Nakon toga nastupa treća, često odlučujuća faza u nastanku meningitisa, opstanak u cirkulaciji. Prisustvo antitela na odgovarajuću bakterijsku vrstu, pri¬sustvo svih frakcija komplemenata fagocitna aktivnost ćelija makroorganizama treba da onemogući generalizaciju infekcije. Ako antitela nema ili su blokirana, ako nedostaju bakteriolitičke frakcije komplemenata ili izostane adekvatna fa- gocitoza, bakterijama je omogućeno preživljavanje i usmeravanja ka tkivu pre¬ma kome imaju afinitet.
Poslednja faza u nastanku meningitisa je cerebrospinalna.
Danas nije dovoljno poznato šta je to što određene bakterije iz krvne struje usmerava ka CNS-u. Pretpostavlja se da važnu ulogu u tome igraju poli- saharidi kapsule koje se nalaze u svim bakterijskim vrstama koje najčešće daju meningitise (meningokok, pneumokok, hemofilus, ešerihija, streptokok grupe B). Posebno se ukazuje na značaj citokina i metaboličkih produkata čije stvara¬nje oni indukuju. Ovi produkti će usloviti nastanak febrilnosti, sintezu proteina akutne faze upale, aktivirati granulocite i posebno aktivno delovati na propust- ljivost krvnih sudova. Citokini od posebnog značaja za patogenezu meningitisa su faktor nekroze tumora-kahektin i posebno interleukin 1 beta. Citokini, izme¬đu ostalog, indukuju sintezu prostaglandina i leukotrijena koji bitno utiču na propustljivost hemato-encefalične barijere i omogućavaju prodor bakterijama. Sledi odgovor organizma koji karakteriše sve meningitise, ne samo bakterijske. Obzirom da likvor nema defanzivne mehanizme (nema fagocite, nivo imuno- globulina i komplementa je zanemarljiv) odbrana je vezana za migraciju ćelija i proteina iz krvi. Započinje „eksudativna“ faza u kojoj u likvoru dominiraju gra- nulociti. Potom nastaje „proliferativna“ faza u kojoj pored granulocita i makro- faga u likvoru migriraju i limfociti da bi se završilo „reparacionom“ fazom u kojoj se nalaze limfo-plazmociti.
Povećana količina likvora nastaje zbog eksudativnih fenomena ali je i rezultat otežanog oticanja kroz arahnoidalne granule (proteini, ćelijski detritus). Isti mehanizmi deluju i na propustljivost krvnih sudova mozga te se razvija vas- kulami edem.
Postoje dva osnovna tipa moždanog edema: vazogeni i citotoksični.
1. Vazogeni edem je najčešće izazvan zapaljenjem, traumama i tumori¬ma. Glavne promene se odigravaju na zidovima kapilara krvnih sudova mozga. Kao posledica njihovog oštećenja, dolazi do poremećaja normalne filtracije na mestu hematoencefalične membrane. Zbog toga je tečnost edema bogata belan- čevinama (filtrata krvne plazme).
2. Citotoksični edem nastaje kod intoksikacije i anoksija hiperkapničkog tipa. Bubrenje moždanih ćelija je glavna odlika ovog edema. Promena u hema- toencefaličnoj barijeri nema. Posledice ovog patološkog procesa ogledaju se u nastanku edema, čija je tečnost siromašna belančevinama. Edem je lokalizovan u beloj i sivoj moždanoj masi, za razliku od vazogenog gde se promene dešava¬ju skoro samo u beloj masi. Citotoksični edem se histološki odlikuje smanje¬njem vanćelijskog prostora.
Povećan intrakranijalni pritisak je rezultat sledećih zbivanja: velike pro¬dukcije livora, edema mozga i poremećenog krvotoka kroz CNS. On se klinički manifestuje poremećajem stanja svesti i obiljem neuroloških ispada.
Povećan intrakranijalni pritisak može dovesti do pomeranja moždanih masa s krajnjim ishodom ukleštenja međumozga, girus hipokampusa, tj. tempo- ralnog režnja u foramen infratentoriale i ukleštenja moždanog stabla u foramen okcipitale magnum.
Na povišen intrakranijalni pritisak upućuju sledeći klinički simptomi: po¬vraćanje, glavobolja, edem papile, iregularno disanje, koma, fokalni neurološki ispadi.
Posebno treba naglasiti da se u toku bakterijskog meningitisa pored dis¬kretnih simetričnih znakova lezije centralnog motornog neurona mogu javiti i lokalizovani neurološki ispadi. Oni mogu biti vezani za lokalizovana inflama- torna zbivanja (apsces) ali i za kompresivne fenomene i minimalna pomeranja pojedinih moždanih struktura nastali kao posledica edema i neadekvatne cirku¬lacije.
KLINIČKE MANIFESTACIJE
Bakterijski meningitis je primer akutne infekcije, jer se u 10% slučajeva prezentira slika perakutnog meningitisa. U njih se evolucija bolesti završava le¬talno za 24 Časa i kraće. Najveći broj obolelih prezentira nešto dužu evoluciju bolesti koja traje 24-48 časova, dok je subakutni tok 4-7 dana redi.
Bolest se klinički manifestuje znacima opšteg infektivnog sindroma (ma- laksalost, adinamija, temperatura) ali i meningealnim znacima I i II reda. Naro¬čito je karakterističan trijas: glavobolja, temperatura i povraćanje. Pored čestih poremećaja stanja svesti od dezorjentisanosti do duboke kome nalaze se neu¬rološke manifestacije u vidu lezije kranijalnih nerava (najčešće III, VI, VII i VIII). Sreću se i znaci poremećaja perifernog i centralnog motornog neurona. Kod meningokokne sepse se javlja petehijalno krvarenje po koži. Kod nekih formi meningitisa se mogu javiti i znaci artritisa, septičnih pneumonija, perikar- ditisa, miokarditisa i vaskulitisa.
DIJAGNOZA
Nakon makroskopskog pregleda likvora on se šalje na citološki pregled pri čemu se broje ćelijski elementi i vrši njihova diferencijacija na limfocite i polimorfonukleare (PMN). Broj ćelijskih elemenata kod razvijenog bakterij¬skog meningitisa je najčešće preko 1000 u 1 mm3 a preovladavaju PMN. U kli¬ničkoj praksi se takav nalaz opisuje kao masa PMN. Likvor se šalje i na bio- hemijski pregled pri čemu se određuje nivo proteina koji je najčešće povišen preko 1,0 gr/1 (0,2-0,4 gr/1). Nivo glikoze je snižen i on se upoređuje sa vred- nošću u krvi iznosi, a iznosi normalno oko 60% od te vrednosti. Snižena gliko- rahija je posledica poremećaja transportnih mehanizama koji učestvuju u održavanju glikoze a i potrošnje od strane bakterija.
Radi etiološke verifikacije prouzrokovača potrebno je likvor poslati na mikrobiološki pregled. Kako su prouzrokovači veoma osetljivi u spolja-šnjoj sredini bilo bi potrebno vršiti zasejavanje odmah pored bolesničke postelje ili likvor transportovati u termostatu. Pored toga pravi se i direktan mikroskopski preparat na pločici koji se boji po metilinskim plavim i po Gramu. Ovaj metod je dobar za brzu identifikaciju meningo-koka i pneumokoka. Mikroskopskim pregledom ovako pripremljenog preparata može se oceniti odnos broja bakterija u odnosu na broj granulocita. Dominacija bakterija je loš prognostički znak (bakterijsko ćelijska disocijacija).
Koriste se i tzv. brze metode čija je suština u reakciji antigen antitelo.
Najčešće se koristi detekcija antigena uz pomoc antitela nanesenih na la- teks nosače. U tu svrhu se koriste i druge metode: koaglutinacija, kauterimuno- elektroforeza, radioimunološki i ELISA testovi.
U prilog bakterijskog meningitisa govori i visok nivo CRP-a, visoki novo laktata, povišen nivo enzima lizocima i aspartataminotransferaze.
Sastavni deo rutinske dijagnostike čine redovna kontrola sedimentacije eritrocita (SE) koja je ubrzana, praćenje broja leukocita i procenta polimorfonu- kleara. Zapaža se leukocitoza sa polinukleozom. Pacijentu se višekratno uzi¬maju hemokulture, urinokulture, brisevi iz guše, nosa i uha.
U slučaju pojave diseminovane intravaskulame koagulopatije (DIC) po¬trebno je praćenje skrininga koagulacije. Posebnu dijagnostičku vrednost ima komjuterizovana tomografija mozga koja pored isključenja fokalnih lezija (tu¬mor, apsces, hemoragija) može dati dobru sliku prisutnog edema mozga, izgle¬da komorskog sistema i gustine likvora.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Većina akutnih infektivnih bolesti počinje naglo i ima bar u početnoj fazi karakterističan trijas u kliničkoj simptomatologiji: temperatura, povraćanje i glavobolja.
Veliki je broj bolesti koje mogu podsećati na bakterijske meningitise:
a) serozni menigitisi – likvor je bistar, broj ćelijskih elemenata je od ne¬koliko desetina do nekoliko stotina a preovladavaju limfociti. Nivo proteina je lako povišen ili normalan, dok je nivo glikoze normalan.
U grupu seroznih meningitisa se ubraja i TBC meningitis koji takođe ima bistar likvor, ali visoku proteinorahiju i jako nisku glikorahiju. Broj ćelijskih ele¬menata je oko nekoliko stotina.
b) subarahnoidalno krvarenje – likvor je krvav. Bolest obično počinje naglo sa iznenadnim bolom u vidu proboda u potiljačnom đelu, ili to neki put pacijenti slikovito prikazuju „kao da ih je neko udario po potiljku“.
c) tumori mozga – obično nema naglog početka ni infektivnog sindroma.
d) absces mozga – praćen je znacima opšteg infektivnog sindroma, česta je žarišna simptomatologija.
e) neonatalni menigitisi
f) grip
g) pneumonije različite etiologije
h) sepsa
i) tifus
j) gnojni meningitis izazvan amebom Naeglerici-om Fowleri koji u nas nije još dijagnostikovan. Inkubacija je kratka 3-5 dana, a bolest gotovo uvek za- vrša va smrću. Čine se pokušaji lečenja amfotericinom B, polimiksinom B, mi- konazolom i rifampicinom. Bolest je prvi put opisana 1965. godine u Australiji.
k) bolesti nepoznate etiologije – Bechet, Vogt-Koynaga Harada, koje godinama recidiviraju a smiruju se na antiinflamatomu terapiju.
KOMPLIKACIJE
Uvođenjem modernih antibiotika u lečenje bakterijskih meningitisa značajno su smanjene komplikacije ili ih uopšte nema.
Pregled najvažnijih komplikacija:
a) Poremećaj toka likvora – klinički se manifestuje pojavom hidrocefalusa
b) Nervne komplikacije u vidu: hemiplegije, transverzalnog mijelitisa itd.
c) Psihički poremećaji
d) Obrazovanje abscesa – relativno retka komplikacija
e) Stresni ulkus
f) Glavobolja – produžnog toka, par meseci do godinu dana
g) Epilepsija
h) Slepoća, gluvoća
i) Cerebritis
j) Ventrikulitis
k) Endokrinološke disfunkcije
1) Vaskulame komplikacije
PRINCIPI TERAPIJE BAKTERIJSKIH MENINGITISA
Uprkos gotovo svakodnevnom otkrivanju novih i sve moćnijih antibioti¬ka svi oni ne mogu koristiti u terapiji bakterijskih meningitisa. Razlog leži u postojanju hematolikvorske barijere, koja se sve više proučava u smislu prolaza antibiotika u subarahnoidalni prostor.
Antibiotik povoljan za lečenje bakterijskih meningitisa mora ispunjavati sledeće uslove:
1. Da ima što manju molekulu
2. Daje rastvorljiv u lipidima
3. Da se slabo veže za proteine plazme
4. Da se što manje jonizuje
5. Daje otporan u kiseloj sredini u likvoru.
Pored navedenog na prolaznost antibiotika u CNS utiče stepen zapaljenja meninga i aktivni transport u ćelijama pleksus horioideusa.
Ako se naruši integritet hematolikvome barijere većina lekova koji se ko¬riste (penicilin, cefalosporini) dostiže koncentraciju 10-30% od plazmatskih ko¬je su dovoljne za eradikaciju uzročnika. Hematolikvorsku barijeru izrazito loše difunduju aminoglikozidi ali se oni ipak primenjuju u lečenju meningitisa zbog svog dobrog efekta na pojedine uzročnike (pseudomonas aerugonoza).
Posebno dobro hematolikvomu barijeru difunduje hloramfenikol, koji u toku zapalenja difunduje oko 90% od plazmatske vrednosti. Istovremeno na njega praktično nema rezistencije jer se veoma retko koristi u svakodnevnoj praksi.
Po dobrom difundovanju kroz hematolikvomu barijeru izdvaja se metro- nidazol (preko 80%).
Lečenje meningitisa se po pravilu sprovodi davanjem maksimalnih dnev¬nih doza lekova, intravenski, raspoređenih tako da se poštuju farmakodinamske karakteristike leka.
Osnovni princip u terapiji je da se prati opšte stanje bolesnika i da se po potrebi drugog ili trećeg dana od započinjanja terapije izvrši kontrolna lumbal- na punkcija radi procene terapijskog efekta.
Dužina primene antibiotika je individualna a zavisi i od vrste prouzroko- vača. Uobičajeno je da terapija meningokoknog meningitisa traje 10 dana, pne- umokoknog 10-14 dana, hemofilusni 14 dana a gram negativni 3-4 nedelje.
Lečenje bakterijskih meningitisa se sprovodi u jedinicama za intenzivnu negu, gde se pored antibiotske sprovodi i simptomatska terapija: Antiedematozna,
Antikonvulzivna,
Antipiretska,
Supstituciona (elektrolitni, acidobazni, energetsko nutritivni balans), Protektivna antiulkulsna,
Antitromboflebitična Kardiotonična ili antiaritmička Fizikalna
Svi terapijski postupci su strogo individualni i zahtevaju veliko iskustvo terapeuta. Uspeh terapije u prvom redu zavisi od adekvatno izabranog antibioti¬ka ali i od uspešnosti lečenja mnogobrojnih poremaćaja