Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza predstavlja infiltracionu bolest pluća izazvanu gljivicom Aspergillus fumigatus. Udisanjem spora gljivice Aspergillus fumigatus koje se zadržavaju u sekretu, naročito u uslovima smanjene fagocitoze spora, počinje proces oštećenja tkiva.
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza predstavlja infiltracionu bolest pluća izazvanu gljivicom Aspergillus fumigatus.
Etiopatogeneza. -Udisanjem spora gljivice Aspergillus fumigatus koje se zadržavaju u sekretu, naročito u uslovima smanjene fagocitoze spora, počinje proces oštećenja tkiva. Temperatura ljudskog tela pogoduje rastu gljivice Aspergillus fumigatus, pa se stvaraju vegetacioni elementi (hife). U uslovima dužeg zadržavanja gljivice u ljudskom telu razvija se senzibihzacija, najpre anafilaksijskog tipa, a posle ponovnog unosa antigena aktivišu se mast-ćeUje i oslobađaju preformisani medijatori histamin, eozinofilni hemotaksijski faktor, a od novoformiranih medijatora prostaglandini i leukotrijeni. Medijatori povećavaju propustljivost krvnih sudova, a eozinofilni i neutrofilni leukociti svojim toksičnim medijatorima oštećuju tkiva. Kasnije se na već uspostavljenu preosetljivost I tipa nadovezuje IH tip preosetljivosti uz posredovanje antitela iz klase imunoglobuUna G stvorenih u regionalnim Umfiiim žlezdama. Imunski kompleksi aktivišu komplement i preko anafilatoksina dalje se aktivišu mast-ćeUje i održava proces inflamacije, s jedne strane, kao i razvoj Artusovog vaskuUtisa, s druge strane.
Mesto procesa inflamacije su terminalne bronhiole i limfho tkivo bronha.
Klinička slika. Najčešće u zimskim mesecima nastaju epizode s naglim početkom, jezom, drhtavicom, povišenom temperaturom tela do 39°C, s napadima kašlja, iskašljavanjem, ponekad s minimalnim hemoptizijama, sviranjem u grudima. Karakterističan je braonkast sputum u kome se mogu naći (mikroskopski) hife.
Auskultacijski nalaz na oboleloj strani pluća su niskotonski i visokotonski vising i ranoinspirijumski i ekspirijumski pukoti.
Radiografski nalaz su prolazne i trajne nenormalnosti: difuzni infiltrati i lobami ili segmentni kolapsi plućnog tkiva prolaznog toka, dok proksimalne bronhiektazije i fibrozne promene gomjeg lobusa predstavljaju trajne promene.
Preporučuje se visokorezolutnatomografija, kao osetljivi i specifični postupak u otkrivanju proksimalnih bronhiektazija, umesto obične radiografije pluća.
U početku bolesti postoji, ukoliko kliničkom slikom dominira bronhijalna astma, insuficijencija ventilacije pluća opstrukcionog tipa. Ako je reč o kolapsu većeg dela pluća (usled začepljenja mukusnim čepom), insuficijencija ventilacije pluća pokazuje restrikcioni tip. Pozni oblici bolesti kod kojih je već ispoljena fibroza uglavnom pokazuju restrikcioni tip insuficijencije ventilacije pluća.
Bolest se javlja u pet kliničkih oblika: akutni, remisioni, recidivni, kortikozavisni oblik i sekundama fibroza pluća. Nažalost, bolest se često ne prepoznaje u akutnom obliku, pa čak ni u nekoliko sledećih recidivnih pojava. Ponavljanim epizodama oštećuje se plućno tkivo i nastaju fibrozne promene, koje su ireverzibilne.
Dijagnoza. Dijagnostičke metode su: nalaz u krvi, pregled sputuma i kožni test.
Nalaz u krvi. Broj eozinofilnih leukocita povećan je preko 1000/mm3, povećan je titar ukupnih antitela iz klase imunoglobulina E, preko 1000 IU/mm3. Precipitaciona antitela iz klase imunoglobulina G u serumu mogu se naći kod oko 70% obolelih osoba, ali nisu specifična. Međutim, kod oko 3% zdravih osoba, zatim kod 12% osoba obolelih od bronhijalne astme (koji ne boluju od alergijske bronhopulmonalne aspergiloze) i kod 27% osoba obolelih od hipersenzitivnog pneumonitisa nalaze se takode, ova antitela u serumu. Specifični IgE i IgG nalaze se u većem titru kod osoba obolelih od alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, nego kod osoba obolelih od bronhijalne astme, čak i kada je pozitivan rezultat kožnog testa na gljivicu Aspergillus Jumigatus. Dmgim rečima, otkrivanje specifičnih IgE i IgG pomoću testova RAST i ELISA omogućuje razlikovanje osoba obolelih od alergijske bronhopulmonalne aspergiloze od obolelih od bronhijalne astme s pozitivnim rezultatom kožnih testova na gljivicu Aspergillus fumigatus, a bez alergijske bronhopulmonalne aspergiloze.
Pregled sputuma. Negativan nalaz mikroskopskog pregleda sputuma na hife ne isključuje dijagnozu alergijske bronhopulmonalne aspergiloze. Naime, potrebno je danima ispitivati sputum, u ukupnoj količini skupljenoj za 24 sata. Gljivica Aspergillus fumigatus je ubikvitaran organizam (široko rasprostranjen), te zasejavanje uzorka sputuma na hranljive podloge i ispitivanje rasta ove gljivice nije potpuno pouzdano, s obzirom na moguće sekundamo zagađenje.
Kožni test. Preosetljivost na gljivicu Aspergillus fumigatus testira se metodom prik i intradermnom metodom. Kod oko 16% osoba s alergijskom bronhopulmonalnom aspergilozom i pozitivnim rezultatom testa metodom prik moguć je i pozitivan kasni odgovor (posle 5-6 sati). Kod osoba s pozitivnim rezultatom intradermnog testa, kod skoro svih osoba kod kojih je bio pozitivan rani odgovor, pozitivan je i pozni odgovor. Stoga se izvođenje intradermnog testa preporučuje. Rani odgovor u testovima se očitava 15-20 minuta posle izvođenja testa i predstavlja lokalni anafilaksijski odgovor, zahvaljujući specifičnim IgE na mestu nanošenja antigena. Kasni odgovor u testovima očitava se posle 5-8 sati i predstavlja ih pozni IgE odgovor ili Artusovu reakciju, uz učešće antitela iz klase imunoglobulina G.
Dijagnostički kriterijumi se mogu sumirati:
– bronhijalna astma (u mnogim slučajevima),
– perifema eozinofilija (veća od l’000/mm3),
– radiografske nenormalnosti,
– pozitivan rezultat intradermnog testa na gljivicu Aspergillus fumigatus,
– povišen titar ukupnog IgE (više od 1000 IU/mm3) i
– mikroskopskim pregledom nađene hife gljivice Aspergillus fumigatus.
Osim navedenih dijagnostičkih postupaka, sve više se koristi i pregled bronhoalveolamog lavata. U njemu se nalaze mnogobrojne ćehje inflamacije, ah eozinofilni leukociti su dominantni. Antigen-specifični IgE, IgA i IgG mogu se naći u BAL-u.
Ponekad je potrebna i biopsija pluća i tada se u dobijenom materijalu makroskopski nalazi okluzija bronha mukusnim čepom u kome su hife gljivice (uzrok kolapsa određenih delova pluća).
Diferencijalna dijagnoza. Ova dijagnoza obuhvata:
– bronhijalnu astmu,
– hronični bronhitis,
– rekurentnu pneumoniju,
– tuberkulozu pluća i
– bronhiektazije drugog uzroka.
Lečenje. Lečenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze uglavnom nije zadovoljavajuće, jer za sada se ne može efikasno ukloniti gljivica Aspergillus fumigatus i sprečiti rekolonizacija u bronhu. Za sada ne postoji antimikotična terapija koja bi bila dovoljno efikasna, a da pri tome ne bude isuviše toksična. Bez sigume i efikasne antigljivične terapije ciljevi terapije se svode na sledeće:
– optimalno suzbijanje i uklanjanje astmatičnih simptoma;
– neodložno lečenje kliničkog pogoršanja koje se javlja istovremeno s pojavom radiografskih nenormalnosti;
– suzbijanje bronhopulmonalnog imunopatološkog odgovora na gljivicu Aspergillus fumigatus.
Optimalno suzbijanje i uklanjanje astmatičnih simptoma. Veoma su važni, možda još važniji nego kada je bronhijalna astma bez alergijskebronhopulmonalne aspergiloze. Naime, mukusni čepovi u kojima se nalaze hife gljivice Aspergillus fumigatus lakše se stvaraju u bronhu koji je u spazmu.
Glikokortikoidni lekovi mogu se koristiti peroralno u cilju lečenja bronhijalne astme, ali i inhalacionim putem, bez bojazni da će se rast gljivice pojačati. Međutim, inhalaciona glikokortikoidna terapija neće mnogo pomoći u lečenju plućnih eozinofilnih infiltrata. U lečenju bronhijalne astme mogu se primeniti bronhodilatacioni lekovi iz grupe beta-agonista (salbutamol) ih lekovi iz grape ksantina.
Neodložna terapija pogoršanja bolesti praćena radiografskim nenormalnostima. Ova terapija se sastoji u primeni velikih doza prednisona, oko 0,5-0,75 mg/kgt. m. dnevno, sve dok se promene na radiografiji pluća održavaju i klinička slika i tok bolesti ne pokažu da je bolest u povlačenju. Međutim, ponekad mukusni čepovi koji uzrokuju lobami ili segmentni kolaps pluća ne mogu se ukloniti ovakvom terapijom, čak i većim dozama glikokortikoidnih lekova, Katkada, pored lečenja prednisonom, bronhodilatacionim lekovima i fizikalnom terapijom, kojom se olakšava drenaža bronha, neophodna je bronhoskopija radi uklanjanja mukusnog čepa.
Suzbijanje bronhopulmonalnog imunopatološkog odgovora na gljivicu Aspeigillus fumigatus. Ova terapijska mera najbolje se sprovodi glikokortikoidnom terapijom koja se primenjuje u akutnim epizodama ili reciđivu bolesti, u dnevnoj dozi 0,5-0,75 mg/kg/t. m., a u održavanju remisije bolesti oko 10 mg dnevno.
Imunoterapija. Specifična hiposenzibilizacija gljivicom Aspergillus fumigatus može samo pogoršati tok bolesti i stoga se ne savetuje.
Prognoza. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza smatra se vrlo teškom komplikacijom bronhijalne astme. Bolest je obično hroničnogtoka, s recidivima plućnih infiltracija i kolapsa pojedinih delova pluća. Dugotrajna primena glikokortikoidnih Iekova može da predupredi pogoršanje bolesti, ali ne i razvoj bronhiektazija kod većine bolesnika. Kod pojedinih bolesnika nije moguće predvideti tok bolesti, tim pre što valja imati na umu štetna dejstva dugotrajne ghkokortikoidne terapije.