Opstrukcija peloureteričnog vrata je najčešći tip opstrukce u gornjem delu mokraćnog sistema. Razlogom je nastanka hidronefroze i opstrukce, što dovodi do propadanja bubrežnog parenhima i gubitka njegove funkce Gotovo uvek je kongenitalne prirode. Po najnovijim studijama uzrok opstruk-ce peloureteričnog vrata je abnormalnost mišićnih snopova peloureteričnog prelaza, koji nisu spiralni, već longitudinalni i zamenjeni fibroznim tkivom, čime je onemogućen normalan prenos peristaltičkog talasa s pelona na ure-ter (aperistaltički segment), što stvara funkcionalnu opstrukciju. Retki uzroci su zalisci uretera, kompresija aberantnim krvnim sudovima, fibroznim tračkom ili priraslicama, kolenasto presavinuće uretera, visoka insercija uretera. U klinič-koj slici dominira bol u trbuhu, otok, simptomi infekce, hematurija. Dijagno-za se postavlja ultrazvukom, radioizotopskim pretragama, IVU-om (slika 10), MCUG-om.
Podvostručenje uretera je najčešća anomalija uretera (1:150). Može biti kom-pletno (ureter duplex) ili delimično (ureter fissus) Kod pelon fisusa spoj ure-tera se može nalaziti na bilo kojem nivou od pelona do mehura. Kod ureter du-pleksa, prema Meyer-Weigertovom pravilu kranijalne, ušće uretera u mokraćni mehur pripada donjem pelonu, odnosno kaudalne gornjem. Na gornjem ušću često postoji VUR (70%), a na donjem ureterokela. Ušće uretera gornjeg pelo-na može biti smešteno na vratu mehura ili čak u uretri, ponekad u vagini kod devojčica ili u vezikule seminales kod dečaka (ektopični ureter) Kod ekstrave-zikalne ektope uretera kod devojčica se javlja pseudoinkontinencija, jer se ušće nalazi ispod sfinktera (vagina). Naprotiv, kod dečaka je ektopično ušće uretera uvek iznad sfinktera, pa nema inkontinence. U oba spola ektopično ušće je često stenotično, što dovodi do opstrukce. Lečenje ektopičnog uretera je hi-rurško.
Ureterokela je balonasto proširenje submukoznog dela uretera koje promi-nira u mokraćni mehur ili u mokraćnu cev. Uzrokovana je suženjem ušća uretera. Najčešće je kongenitalne prirode, če je poreklo u disembriogenezi završnog dela uretera. Većinom se javlja kod ektopičnog i dvostrukog uretera (slika 11). Ako ureterokela izaziva opstrukciju ili refluks, javljaju se simptomi uroinfekce. Lečenje je hirurško (klasično ili endoskopski).
Megaureter je svaki ureter širi od 1 cm u promeru. Razlikuju se: 1) refluksni megaureter, koji je posledica VUR-a, 2) opstruktivni megaureter, koji je posledica opstrukce terminalnog dela uretera, 3) idiopatski megaureter, koji nastaje kao posledica poremećaja razvitka samog uretera, ali je uredne histološke slike i uro-dinamike, i 4) jatrogeni megaureter, kao posledica postoperativnih komplikacija. Kod ove anomale ometena je normalna peristaltika, što dovodi do staze mokra-će i pojave infekce. Lečenje je uvek hirurško, osim u slučajevima idiopatskog megauretera.
Vezikoureteralni refluks je vraćanje mokraće iz mokraćnog mehura u gor-nje delove mokraćnog sistema. Kod dece s urinoinfektom nađe se u oko 30-50% slučajeva.
Etiologija i patogeneza U nekim porodicama s VUR-om našla se veća uče-stalost određenih HLA tipova (HLA A9, B12, B8, BW15), čime se objašnjava po-rodična sklonost refluksu. U normalnom mokraćnom sistemu postoji ventilni antirefluksni mehanizam, čime se sprečava povratak urina iz mokraćne bešike prema bubrezima. Njega čine: 1) kosi tok uretera kroz mišićni sloj i submukozu mokraćnog mehura; 2) dužina i širina submukoznog intravezikalnog segmenta uretera (intramuralni + submukozni dio), koja treba da bude 5:1, a u novorođenčadi i male dece on je 2,4:1, i 3) dobra fiksacija uretera u zidu mokraćnog mehura uz potporu mišića detrusora. Najčešće je VUR primaran, usled urođene anomale vezikoureteral-nog spoja, a kod normalnog funkcioniranja donjeg urinarnog sistema. Primarni se refluks često nađe kod dvostrukog uretera, kongenitalnog paraureteralnog di-vertikuluma,ureterokele, uretralne ektope (slika 12). Sekundarni refluks nastaje zbog povećanog intravezikalnog pritiska iz bilo kojih razloga. Po najnovijim na-učnim saznanjima disfunkcija donjeg mokraćnog sistema ima značajnu ulogu u nastanku VUR-a. Čak se ovaj model u nastanku refluksa opisuje i kod dojenčadi.
Refluks može nastati i jatrogeno ako se nekim hirurškim zahvatima ošteti ušće uretera. Dve su osnovne patološke posledice vraćanja urina u gornji dio mokraćnog sistema: 1) ometanje njegove normalne urodinamike, i 2) prenos infekce iz mokraćne bešike prema bubregu. Posledice navedenih zbivanja su trajno ošteće-nje bubrega, tzv. refluksna nefropatija, koja predstavlja grubo, nepravilno ožilja-vanje bubrega, vezano uz VUR i infekciju. Refluksna nefropatija se javlja kod 30- 50% dece s VUR-om. Refluktiranom mokraćom prenosi se pritisak iz mehura u ureter i pelon, te učinkom „vodenog čekića“ oštećuje bubrežni parenhim. Pored toga, vraćena mokraća uzrokuje urinarnu infekciju. Baktere koje su stigle u pel-vikalicealni sistem šire se dale u bubrežni parenhim, tzv. intrarenalni refluks.
Klinička slika VUR-a odgovara slici uroinfekce različitog intenziteta.
Dijagnoza Kako je VUR najznačajniji faktor u nastanku ožiljaka na bubregu, razumljivo je da svu decu s uroinfekcijom treba ispitati u tom smislu. Tradicio-nalna metoda za dijagnozu VUR-a je mikcijska cistoureterografija, gde se prika-zuje kako se kontrast iz mokraćnog mehura vraća u gornje delove urinarnog sistema (slika 13). Refluks se može naći samo pri mokrenju (mikcijski, aktivni ili VUR visokog pritiska) ili već i pri punjenju mehura (spontani, pasivni ili VUR niskog pritiska). Postoje i druge metode za otkrivanje i praćenje refluksa kao što su RMCUG, UZ cistografija, prikaz kolor doplerom i videocistometrija. Sve nave-dene metode imaju svoje prednosti i mane. Međutim, MCUG i dale ostaje ne prikosnovena metoda u stepenovanju VUR-a, detekciji intrarenalnog refluksa i prikazu uretre, a mana joj je radijacijska doza. Stepen refluksa se procjenjuje na osnovu veličine prodora kontrasta u gornje delove mokraćnog sistema. Po internacionalnom klasifikacijskom sistemu za refluks, VUR se deli u pet stepeni.
Da bi se procenio patološki utjecaj refluksa na bubrege i utvrdilo postoja-nje dodatnih anomalija, opstrukcija, poremećaja inervace, potrebne su dodatne pretrage: scintigrafija, IVU, cistoskopija, urodinamska studija i neurološko ispiti-vanje, što utječe na izbor lečenja.
Lečenje je konzervativno ili operativno, ovisno o uzrocima i težini refluksa. Konzervativno lečenje nalazi svoje uporište u zapažanju da refluks blažeg do umerenog stepena (I i II, pa čak i III stepen) s vremenom spontano prolazi. Naj-vjerovatne je to vezano s promenama koje su sastavni dio normalnog psihofi-zičkog sazrevanja deteta. To su maturacija ureterovezikalnog spoja, opadanje učestalosti urinarnih infekcija, sazrevanje kontrole mokrenja i nestanak fun-kcionalnih urodinamskih poremećaja. Lečenje i profilaksa uroinfekce antimi-krobnim sredstvima (nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol, amoxicil-lin: ¼ od terapijske doze) i tretman funkcionalnih urodinamskih poremećaja je esencijalan u nestanku refluksa. Nakon 12 meseci provjerava se da li refluks još uvek postoji. Nestankom refluksa se smatra ako su barem dva nalaza MCUG-a u razmaku od 12 meseci uredna. Indikace za hirurško lečenje su: 1) ponovle-ne febrilne urinarne infekce uprkos adekvatnoj antibiotskoj profilaksi, 2) teški refluks (IV i V stepen), 3) blagi ili umereni refluks u devojčica koji perzistira do puberteta, i 4) slab rast bubrega, snižena bubrežna funkcija ili pojava novih ožiljaka.
Prognoza Ako se ne prepozna i ne leči na vreme, VUR dovodi do stvaranja ožiljaka u bubrežnom parenhimu, usporenog rasta bubrega, povišenog arterij-skog krvnog pritiska i u najtežim slučajevima bubrežne insuficence.