Hronični bronhitis je stanje prekomerne proizvodnje traheobronhijalnog mukusa, u količini koja izaziva kašalj uz ekspektoraciju barem tri meseca godišnje, a tokom više od dvije uzastopne godine. Postoji predlog nekoliko podklasifikacija bolesti. Jednostavni hronični bronhitis (bronchitis chronica simplek) opisuje se kao stanje obeleženo proizvodnjom mukoznog sputuma.
Definicije:
Hronični bronhitis je stanje prekomerne proizvodnje traheobronhijalnog mukusa, u količini koja izaziva kašalj uz ekspektoraciju barem tri meseca godišnje, a tokom više od dvije uzastopne godine. Postoji predlog nekoliko podklasifikacija bolesti. Jednostavni hronični bronhitis (bronchitis chronica simplek) opisuje se kao stanje obeleženo proizvodnjom mukoznog sputuma. Hronični mukopurulentni bronhitis (bronchitis chronica mucopurulenta) karakteriše trajna ili rekurentna purulencija sputuma bez lokalizovane supuracijske bolesti kao što su bronhiektazije. Budući da opstrukcija može, ai ne mora postojati, a to se procenjuje određivanjem ekspiracijskoga vitalnog kapaciteta, hronični bronhitis sa opstrukcijom treba odvojeno klasifikovati. Postoji i druga grupa bolesnika s hroničnim bronhitisom i opstrukcijom, koji pokazuju tešku dispneja i hripanje što nastaje pri inhaliranju iritanasa ili tokom akutnih respiracijskih infekcija. Za njih se kaže da imaju hroničnu infektivnu astmu ili hronični Astmatični bronhitis. Budući da pri lečenju bronhodilatatorima postoji značajna, ali ne i potpuna reverzibilnost opstrukcije disajnih puteva i smirivanje upale, is obzirom na činjenicu da se u ovoj grupi bolesnika zapaža bronhijalna hiperreaktivnost na nespecifične nadražaje, moguća je zamena takvih bolesnika s astmatičarima koji takođe boluju od hronične opstrukcije disajnih puteva. Diferencijacija se zasniva uglavnom na anamnezi i kliničkoj slici bolesti. Bolesnik sa hroničnim Astmatični bronhitisom u anamnezi ima dugotrajan kašalj i stvaranje sputuma, s kasnijim početkom hripanje, dok astmatičar sa hroničnom opstrukcijom u anamnezi daje podatke o dugotrajnom hripanje sa kasnijim početkom hroničnog produktivnog kašlja.
Emfizem se definiše kao proširenje vazdušnih prostora distalno od terminalnih bronhiola, sa razaranjem alveolarnih septuma. Hronična opstrukcijskaplućna bolest definiše se kao stanje u kome postoji hronična opstrukcija vazdušnog protoka uzrokovana hroničnim bronhitisom i / ili emfizemom (vidi dalje). Premda stepen opstrukcije može biti manji ako bolesnik nema respiracijsku infekciju i premda se može donekle poboljšati primenom bronhodilatatora, uvek je prisutna značajna opstrukcija
Prevalencija Oko 20% odraslih muškaraca boluje od hroničnog bronhitisa, ali ih je ipak samo manji deo klinički onesposobljen. Prema svim statistikama, muškarci su podložniji ovoj bolesti od žena. Međutim, procenat obolelih žena raste s porastom broja žena koje puše. Premda je pušenje jedan od najvažnijih etioloških faktora, sve više pažnje pobuđuju i profesionalni okolišni uslovi, uglavnom kao dodatni faktori uz pušenje cigareta.
Premda CT snimanje može otkriti emfizem, ova se pretraga ne može šire primeniti. Tako se podaci o učestalosti mogu dobiti isključivo na osnovu obdukcijskih nalaza. Pluća odrasle osobe retko kad ne pokazuju nikakva znaka emfizema. Izrazit je porast broja obolelih od emfizema u petom životnom deceniji, sa daljim povećanjem prema sedmom deceniji i malim povećanjem nakon sedamdesete godine. Oko dve trećine odraslih muškaraca i jedna četvrtina žena (uglavnom bez vidljive disfunkcije) imaju jasno izražen emfizem, koji je često ograničenog opsega. Zato većina obolelih neće biti onesposobljena ili neće čak ni imati simptome emfizema. Situacija je analogna aterosklerozi po tome što su morfološke promene mnogo češće od kliničkih manifestacija koje se pripisuju ovim promenama.
Patologija:
Hronični bronhitis je povezan sa hiperplazijom i hipertrofijom žlezda koje proizvode mukus, a nalaze se u submukozi velikih hrskavičnih bronha. Kvantifikacija ove anatomske promene, poznata pod nazivom Reidov indeks, osniva se na odnosu debljine submukoznih žlezda i bronhalne stijenke. U osoba bez hroničnog bronhitisa u anamnezi, srednji je odnos 0,44 sa standardnom devijacijom od ± 0,09, dok je u onih sa pozitivnom anamnezom hroničnog bronhitisa srednji odnos 0,52 ± 0,08. Premda je nizak indeks retko povezan sa simptomima, a visok indeks često se povezuje sa simptomima tokom života, postoji znatno preklapanje. Zato će mnogi ljudi imati morfološke promene na velikim bronhima, premda nikada nisu imali hronični bronhitis.
Možda su promene koje se često nalaze na malim nehrskavičnim bronhima važnije nego abnormalnosti na velikim disajnim putevima. Karakterističan su nalaz u malim bronhima hiperplazija Gobletovih stanica, mukozne i submukozne upalne stanice, edem, peribronhalna fibroza, intraluminalni mukozne čepovi i hipertrofirani glatki mišići. Još nije utvrđena učestalost tih nalaza u odnosu na premortalni klinički i funkcionalni status. Međutim, obdukcijski plućni nalazi bolesnika sa hroničnom opstrukcijske plućnom bolesti pokazali su da je glavno mesto vazdušne opstrukcije bilo u malim bronhima.
Emfizem se klasifikuje prema uzorku zahvaćenih plućnih jedinica (acinusa) koje služe za razmenu gasova distalno od terminalnih bronhiola. Premda je opisano više morfoloških tipova, dva su najvažnija u ovome kontekstu onaj koji zahvata respiracijske bronhiole i alveolarne duktusa u središtu acinusa (centroacinusni emfizem) i onaj koji zahvata čitav acinusa (panacinusni emfizem). U istom plućnom krilu bolesnika koji umire od hronične opstrukcijske plućne bolesti prilično se često nađu oba morfološka tipa, premda jedan od njih može dominirati.
Pri centroacinusnom emfizema su proširenje i destrukcija uglavnom ograničeni na respiracijske bronhiole i alveolarne duktusa, s relativno manjim perifernim promenama acinusa. S obzirom na veliku plućnu softverski rezervu, mora biti razoreno mnogo jedinica da bi se mogla utvrditi sveukupna disfunkcija. Centralna razorene regije acinusa pokazuju visok odnos između ventilacije i perfuzije, jer premda kapilare ne postoje, ventilacija se i dalje nastavlja. Ovo uzrokuje povećanu nefunkcijsku („uzaludnu“) ventilaciju (Vd / Vt), dok periferni delovi acinusa imaju nagomilane i male alveole sa intaktnim, perfundiranim kapilarima koje omogućavaju nizak ventilacijsko / perfuzijski odnos. To ima za posledicu nefunkcijski („uzaludan“) krvni protok i visoku alveolarne-arterijsku razliku pO2 (PAO2-PaO2). Blagi stadijumi centroacinusnog emfizema, često ograničenog na plućne vrhove, izuzetno su česti u plućima posle 50. godine života i praktično se smatraju normalnim nalazom.
Panacinusni emfizem zahvata i centralne i periferne delove acinusa, što u slučaju uznapredovalog procesa smanjuje alveolarne-kapilarnu površinu za razmenu gasova i uzrokuje gubitak elastičnih svojstava. Pri teškom emfizema ponekad nije lako razlikovati ova dva tipa, jer su najčešće istovremeno prisutni u istim plućima.
Doprinoseći faktori:
Pušenje cigareta najčešće se povezuje sa hroničnim bronhitisom tokom života i veličinom emfizema utvrđenog post mortem. Eksperimentalna istraživanja su pokazala da dugotrajno pušenje cigareta oštećuje cilijarni kretanje, inhibira funkciju alveolarnih makrofaga te uzrokuje hipertrofiju i hiperplaziju žlezda koje izlučuju mukus. Jako izlaganje pasa duvanskom dimu može završiti s emfizemskim promenama. Osim ovakvih hroničnih efekata, verovatno je da dim inhibira antiproteaze i uzrokuje akutno oslobađanje proteolitičnih enzima iz polimorfonuklearnih leukocita. Inhalirana cigaretni dim može povećati vazdušni otpor bronha zbog konstrikcije glatkih mišića posredovanih vagusa, verovatno stimulacijom submukoznih nadražajnih receptora. Nije poznat odnos ovih rekurentnih epizoda akutne bronhalne konstrikcije prema razvoju i napredovanju hronične opstrukcije disajnih puteva. Međutim, nedavna istraživanja su pokazala da je povećana osetljivost (odziva) bronha u vezi sa bržim napredovanjem hronične opstrukcije disajnih puteva.
Danas se pouzdano zna da u nekih mladih asimptomatskih pušača postoje anatomske i funkcionalne promene u malim disajnim putevima, bez smanjenja forsiranog ekspiracijskog volumena u 1 sekundi. Međutim, protočne brzine pri nivou srednjega vitalnog kapaciteta i ispod nje često su smanjene u osoba sa blagom opstrukcijom malih disajnih puteva. Dokazano je da je opstrukcija malih disajnih puteva najraniji mehanički defekt u mlađih pušača koji se može dokazati, te da se opstrukcija može sasvim povući nakon prestanka pušenja. Premda se nakon prestanka pušenja izrazitija opstrukcija neće potpuno povući, u svih se pušača koji prestanu pušiti značajno usporava dalje oštećenje plućne funkcije. Zaključak je kako nikada nije prekasno ostaviti se pušenja cigareta.
Ne samo da pušenje cigareta predstavlja najčešći faktor koji vodi hroničnoj opstrukciji disajnih puteva, nego on i pogoršava efekte svih drugih doprinosećih faktora što ćemo ih sada razmotriti.
Zagađenje vazduha U vrlo industrijalizovanim urbanim područjima može se utvrditi veća učestalost i stopa smrtnosti od hroničnog bronhitisa i emfizema. Pogoršanje bronhitisa nedvosmisleno je vezano za perioda teškog zagađenja sumpornim dioksidom (SO2) i raznim česticama u vazduhu. Dok ugljen dioksid (NO2) u oglednih životinja izloženih visokim koncentracijama može uzrokovati opstrukciju malih disajnih puteva (bronhiolitis), nema verodostojnih podataka da bi čak i najviše koncentracije zagađenja sa NO2 doprinosile patogenezi ili pogoršanju opstrukcije disajnih puteva u ljudi.
Tip posla Hronični je bronhitis češći u radnika profesionalno izloženih neorganskim ili organskim prašinama, te opasnim gasovima. Epidemiološka posmatranja pokazuju ubrzano slabljenje plućne funkcije u mnogih takvih radnika, npr u fabrikama plastike gde su izloženi toluen diizocijanata iu pamučnoj industriji gde rade uz mašine za češljanje (pogl. 219.), što znači da njihova profesionalna izloženost doprinosi budućoj invalidnosti
Infekcije i smrtnost od akutnih respiracijskih bolesti i njihova učestalost veći su u bolesnika s hroničnim bronhitisom. Brojni su pokušaji da se uzrok ovih bolesti poveže sa infekcijom virusima, mikoplazmama i bakterijama. Međutim, pri pogoršanju bolesti češće se nailazi samo na rinovirus, što znači da se patogene bakterije, mikoplazme i virusi (osim rinovirusa) nalaze jednako često za vreme egzacerbacije kao i između njih. U patogenezi i napredovanju hronične opstrukcijske plućne bolesti intuitivno se pridaje određena uloga respiracijskim infekcijama i, premda se ova činjenica još ispituje, konačan odgovor još nemamo. Epidemiološka istraživanja, međutim, pokazuju da je akutna respiracijska bolest jedan od glavnih faktora vezanih uz etiologiju i progresiju hronične opstrukcije disajnih puteva. U pušača cigareta dokazana je prolazna opstrukcija ili pogoršanje opstrukcije malih disajnih puteva čak i pri blagoj virusnoj respiracijskoj infekciji. Ima dokaza da teška virusna pneumonija u ranoj životnoj dobi može da prouzrokuje hroničnu opstrukciju, pretežno u malim disajnim putevima.
Porodični (nasledni) i genetski faktori Nasledni hronični bronhitis nekada je evidentan. Nedavna istraživanja su dokazala da se u dece čiji roditelji puše javlja češći i teži oblik respiracijske bolesti i da su u te dece češći hronični respiracijski simptomi. Osim toga, nepušači u društvu pušača (pasivni pušači) imaju povišenu koncentraciju ugljen monoksida u krvi, što dokazuje da su značajno bili izloženi dimu. Drugi je dobro dokumentovani oblik vazdušnog zagađenja u zatvorenom prostoru zemni gas za kuvanje. Njegova je uloga, međutim, i dalje kontroverzna. Tako se deo porodičnog zbira uzroka bolesti može pripisati zagađivanju vazduha u stanu. Međutim, istraživanja monozigotnih blizanaca upozoravaju na neke genetske predispozicije za razvoj hroničnog bronhitisa, nezavisno o ličnom ili porodičnom uživanju cigarete io drugim onečišćenjima vazduha u stanu. Tačan genetski način prenosa, ako on uopšte postoji, nije ponat.
Patofiziologija:
Na osnovu korišćenja protočnih brzina dobijenih forsiranim ekspiracijskim vitalnim kapacitetom i složenijim merenjima otpora u vazdušnim putevima, te svojstava sila plućne elastičnosti, postalo je jasno da hronični bronhitis i emfizem mogu postojati bez znakova opstrukcije. Međutim, bolesnik s vremenom počinje da oseća dispneja kao rezultat ovih procesa, a tada se opstrukcija uvek može dokazati. Budući da se hronični bronhitis i emfizem obično javljaju zajedno, bezuspješan bi bio pokušaj da se odredi koliku ulogu svaki od njih ima u invalidnosti bolesnika. Međutim, jedan proces može prevladavati nad drugim, pa se zavisno od jačine upale bronhija, sekreciji i bronhospazma primenjuju terapijske mere s određenom nadom u poboljšanje. Zato je potrebno poznavanje mehanizama opstrukcije disajnih puteva, kako bi se primenila odgovarajuća terapija i prognozirali rezultati
I hronični bronhitis i emfizem uzrokuju suženje bronha. Osim primarnih procesa na bronhima izazvanih hroničnim bronhitisom, gubitak plućnih elastičnih sila pri emfizema pripisuje se smanjenju prečnika bronha zbog gubitka radijalnog vlaka (trakcije) na bronhije. Cesto se smatra da je suženje bronha u vezi sa povećanjem otpora vazdušnih puteva i smanjenjem maksimalne ekspiracijske protočne brzine.
Ponekad je normalan ili samo neznatno povišen otpor vazdušnih puteva popraćen niskom maksimalnom ekspiracijskom protočnom brzinom. U takvim je uslovima moguće objašnjenje povećana sklonost dinamičkom kolapsu intratorakalnih vazdušnih puteva za vreme forsirane ekspiracije. U tom kontekstu, pritisak plućnih elastičnih sila treba gledati na malo drugačiji način. Osim pružanja radijalne podrške bronhima tokom mirnog disanja, svojstva plućnih elastičnih sila služe kao glavna odrednica maksimalne ekspiracijske protočne brzine. Statički pritisak plućnih elastičnih sila razlika je između alveolarnog i intrapleuralnog pritiska
Pri forsiranoj ekspiraciji, kada su alveolarni i intrapleuralni pritisak visoki, postoje mesta (tačke) u vazdušnim putevima na kojima je bronhijalnim pritisak jednak pleuralnomu. Nakon što ova mesta postanu fiksna, protok se ne povećava s višim pleuralni pritiskom, tako da djelotvoran pogonski (engl. driving) pritisak između alveola i tih mesta predstavlja pritisak plućnih elastičnih sila. Tako maksimalna ekspiracijska protočna brzina predstavlja složen i dinamičan uzajaman uticaj između prečnika vazdušnih puteva, pritisaka elastičnih sila i sklonosti vazdušnih puteva kolapsu. Direktna je posledica izmenjenih odnosa pritiska i vazdušnog protoka pojačano disanje pri bronhitisa i emfizema. Budući da pružanje otpora protoku zavisi o protočnoj brzini, pri pojačanoj se ventilaciji disproporcionalno povećava rad pri disanju.
Određeni delovi plućnog volumena, pokazuju različite stepene abnormalnosti i pri bronhitisu i pri emfizema. Rezidualni volumen (RV) i funkcijski rezidualni kapacitet (FRC) gotovo su uvek viši od normalnog. Budući da je normalan FRC volumen, pri kome unutrašnje plućne elastične sile dolaze u ravnotežu sa spoljnim elastičnim silama grudnog koša, gubitak plućnih elastičnih sila očigledno uzrokuje viši statički FRC. Osim toga, produženje ekspiracije zajedno s opstrukcijom dovelo bi do dinamičkog povišenja FRC-a kad bi inspirij započeo pre nego što respiracijski sistem dostigne svoju tačku statičke ravnoteže. Ukupan je plućni kapacitet (TLC) često povećan. Tačan uzrok je nepoznat, ali to povećanje često nalazimo pri smanjenju elastičnih plućnih sila. Vitalni kapacitet je često smanjen, premda pri normalnom ili gotovo normalnom vitalnom kapacitetu može postojati značajna opstrukcija vazdušnih puteva.
Posledice izazvane procesima koji zahvataju bronhije i parenhim mnogo su veće od samih mehaničkih promena o kojima se pre raspravljalo. Stalno postoji određen stepen neprimerene distribucije udahnutih gasova i krvnog protoka. Ako je nepodudarnost velika, poremećaj izmene gasova odraziće se kroz abnormalnosti gasova u arterijskoj krvi. Postoje područja u plućima u kojima je ventilacija veća od perfuzije, što povećava odnos neiskorišćene ventilacije. Pri normalnoj proizvodnji CO2 u mirovanju, neto efikasna alveolarna ventilacija, što se prikazuje kroz arterijski rSO2, može biti prekomerna, normalna ili nedovoljna, zavisno o odnosu sveukupnog minutnog volumena prema omjeru neiskorišćene ventilacije. Neto doprinos područja s perfuzijom većom od ventilacije može se odrediti procenom ili merenjem alveolarne-arterijske pO2 razlike. Pri hroničnom bronhitisa i emfizema postoji stanovito povećanje neiskorišćene ventilacije i neiskorišćenog krvnog protoka.
Kliničke manifestacije u velikoj meri zavise o ventilacijskoj reakciji na poremećenu plućnu funkciju. Neki bolesnici, po cenu izuzetno velikih napora pri disanju i hroničnoj dispneja, održat će napadno povišen minutni volumen koji uzrokuje normalan do nizak arterijski rSO2, (uprkos visokom Vd / Vt) i relativno visok arterijski pO2, (uprkos velikoj razlici PAo2 – PaO2). U drugih bolesnika, sa samo umerenim disajnim povećanjem i manjom dispnejom, bit će održan normalan ili samo umereno povećan minutni volumen, po ceni prihvatanja visokog arterijskog rSO2 i jako sniženog arterijskog pO2.
Faktori koji doprinose izrazitim razlikama ventilacionih reakcija među bolesnicima proučavaju se već godinama i predmet su brojnih rasprava. Obilje razpoloživih dokaza pokazuje da su bolesnici koji održavaju relativno normalan ili nizak arterijski rSO2 oni s povećanim ventilacionim pogonom uzrokovanim relativnim za njihove vrednosti gasova u krvi, a oni koji hronično održavaju visok arterijski rSO2 i niži pO2 pokazuju oslabljen ventilacioni pogon u odnosu na teže poremećenevrednosti gasova u njihovoj krvi. Nije sasvim poznato jesu li individualne razlike izazvane varijacijama u osetljivosti perifernih ili centralnih kemoreceptora, ili postoje varijacije drugih aferentnih puteva. Verovatno je korisnije znati da bolesnici s dominantnim emfizemom pokazuju ili normalnu ili preteranu nadražljivost (odziva) na hiperkapniju i fizički napor, dok oni sa dominantnim bronhitisom pokazuju manju nadražljivost na oboje, uprkos podjednakim stepenima opstrukcije vazdušnih puteva izmerene spirometrijski.
Plućna je cirkulacija neprimerena ne samo u smislu regionalne distribucije krvnog protoka, nego iu smislu sveukupnog abnormalnog odnosa pritisak-protok. Pri mirovanju često postoji blaga do teška plućna hipertenzija, s daljim povišenjem koje nije proporcionalno povećanju srčanog minutnog volumena tokom fizičkog napora. Smanjenje ukupne površine preseka plućne vaskularne mreže može se pripisati anatomskim promenama i konstikciji glatkih mišića u plućnim arterijama i arteriolama, kao i razaranju alveolarnih septuma sa gubitkom kapilara. Retko će sam gubitak kapilara izazvati tešku plućnu hipertenziju i cor pulmonale, osim u gotovo terminalnom stadijumu. Važnija je konstrikcije plućnih krvnih sudova kao reakcija na alveolarnu hipoksiju. Konstrikcije je reverzibilna nakon terapijskog povećanja alveolarnog P02. Postoji sinergizam između hipoksije i acidoze, pa tome treba pridati važnost tokom napada akutne ili hronične respiracijske insuficijencije. Hronična hipoksija izaziva ne samo plućnu vaskularnu konstrukciju, nego i sekundarnu eritrocitoza. Ova poslednja, premda nije dokazano da značajnije doprinosi plućnoj hipertenziji, može predstavljati dodatno nepovoljno strujno (reološka) opterećenje, hronično opterećenje na pritisak (afterLoad) desne komore izaziva hipertrofiju i zajedno s poremećenim krvnim gasovima konačno uzrokuje srčano zatajenje.
Kliničko-funkcijski odnosi:
Dispneja i smanjena radna sposobnost karakteristični su samo za tešku do umereno tešku opstrukciju vazdušnih puteva. Među bolesnicima postoje značajne varijacije, pa oni sa dominantnim emfizemom imaju jaču dispneja i smanjenu fizičku aktivnost sa manjim stepenom opstrukcije, od onih u kojih dominira hronični bronhitis. Većina bolesnika ima funkcijski mešovitu bolest i kada forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi (FEV1) padne ispod 50% od očekivanog, obično imaju dispneja koja se manifestuje pri fizičkom naporu, a isto će tako imati dispneja pri mirovanju kada je FEV1 ispod 25% od očekivanog . Osim dispneja pri mirovanju, retencija ugljen-dioksida i cor pulmonale često nastaju kada FEV1 padne na 25% od očekivanog. Međutim, bolesnici s dominantnim bronhitisom često imaju retenciju ugljen-dioksida i cor pulmonale pri vrednostima FEV1 25% iznad normalnih, za razliku od bolesnika sa dominantnim emfizemom u kojih FEV1 obično pada znatno ispod te nivoa pre početka retencije ugljen-dioksida i nastanka cor pulmonale. U slučaju respiracijske infekcije mogu male promene stepena opstrukcije izazvati velike razlike u simptomima i izmjeni gasova. Na taj će način mali terapijski uspesi dati vrlo velike rezultate
Uopšteno govoreći, što je opstrukcija jača to je prognoza slabija. Uprkos opštem odnosu, 20-30% bolesnika s teškom opstrukcijom i retencijom ugljen-dioksida preživjet će duže od 5 godina.
Klinički sindrom:
Jasno je da klinička slika može varirati po svojoj težini, od lakog hroničnog bronhitisa bez telesne nesposobnosti do teške nesposobnosti s hroničnim respiracijskim zatajenjem. S praktičnog gledišta, dobro je znati da bilo koji simptom ili bilo koja merljiva abnormalnost može prikriti razvoj bolesti koja uzrokuje tešku invalidnost; zato se preporučuje prestanak pušenja i izbjegavaj okolišnih iritanasa i toksina. Međutim, savet da izmijene svoje ponašanje i životni stil pacijenti retko prihvataju; većina od njih traži lekara tek kad je već potpuno razvijena hronična opstrukcija disajnih puteva. Cilj je ovoga teksta da opiše dva sasvim suprotna tipa potpuno razvijene hronične opstrukcijske plućne bolesti, s naglaskom da većina bolesnika ima neka svojstva koja obeležavaju i jedan i drugi tip
Dominantni emfizem Takvi bolesnici često u anamnezi navode dugotrajnu dispneja pri fizičkom naporu, uz minimalan kašalj, koji je produktivan, ali samo sa malim količinama mukoidnog sputuma. Mukopurulentni pogoršanja izazvana infekcijom nisu česta. Telesna konstitucija je asteničke, s očitim znakovima gubitka na težini. Bolesnik deluje iscrpljeno i napadno se koristi pomoćnim respiracijskim mišićima, koji mu služe za podizanje sternuma u anterosuperiorni položaj pri svakom inspiri. Postoji tahipneja s relativno prolongiranom ekspiracijom kroz otvorena usta ili ekspiracija počinje hripanje. U sedećem položaju ovi su bolesnici često nagnuti napred, sa rukama ispruženim da se njima obime. Vratne žile mogu biti tokom ekspiracije proširene, premda s inspirijem brzo kolabiraju. Donji interkostalni prostori uvlače se pri svakom inspiri, a palpacijom se može ustanoviti kako se donja lateralna stijenka grudnog koša pomera prema unutra. Perkusijski zvuk je hipersonoran, a auskultacija se čuje oslabljen šum disanja, uz slabe, visokotonske hropce pri kraju ekspirija. Srčani puls, ako je uopšte primetan, vidi se samo u ksifoidnom i subksifoidnom području, a srčane mukline nema ili je jako smanjena. Palpacija često otkriva u subksifoidnom području puls desne komore prema napred i na dole. Presistolički galop naglašen tokom inspirija uglavnom se čuje.
Vrednost arterijskog P02 često je na sredini 70 (mmHg), a rSO2 je nizak ili normalan. S obzirom na održano povećanje minutnog volumena i održan arterijski P02 na dovoljnoj nivou da zasiti hemoglobin, ovi se bolesnici zovu „ružičasti duvači“. Njihova povećana pogonska sila ventilacije verovatno je posledica relativno očuvane oksigenacije i odsustvu hiperkapnije; međutim, ova povećana pogonska sila s pratećim povećanjem ventilacije, nesumnjivo doprinosi težini dispneja.
TLC i RV redovno su povećani, vitalni kapacitet je mali, a protočna je brzina pri maksimalnom ekspiriju smanjena. Svojstva elastičnih plućnih sila teško su oštećena, au izravnnom je omjeru sa ovim oštećenjem smanjena i plućna sposobnost za prenos ugljen monoksida
Rendgenska slika pokazuje spušten i spljošten dijafragma, bronhovaskularne senke koje se ne protežu na plućnu periferiju, te izduženu i suženu srčanu senku. Ovi nalazi, s velikom retrostenalnom prozračnošću na profilnim radiogrami grudnog koša, tumače se kao hiperinflacija, koja je u priličnoj korelaciji sa povećanim TLC i gubitkom elastičnih sila. Periferno oslabljen bronhovaskularni crtež i povećana retrosternalno prozračnost najbolje koreliraju s naknadnim postmortalni nalazom proširenog i teškog emfizema koji je pretežno panacinusnog tipa. Pokazalo se da kompjuterizovana tomografija (CT) lokalizuje i kvantifikuje emfizem. Međutim, određivanje položaja takvih područja najčešće je od male praktične vrednosti, a sveukupne kvantitativne procene, na osnovu svojstava elastičnih sila ili prenosa ugljen monoksida, jednako su dobre. Zato se CT snimanje ne primenjuje rutinski u tu svrhu.
Bolesnici s dominantnim emfizemom srećom su manje podložni mukopurulentni recidivima nego bolesnici s dominantnim bronhitisom, srećom zato jer takvi recidivi često završavaju s teškim zatajenjem i smrću. Drugim rečima, zatajenje desne strane srca i hiperkapnijsko respiracijsko zatajenje često su terminalni događaji u bolesnika s dominantnim emfizemom. Ako takvih recidiva nema, klinički tok obeležava teška i progresivna dispneja, au tom se slučaju malo što može učiniti. Uloga je lekara da istraži i leči svaki potencijalno reverzibilan faktor, te da pouči bolesnika kako će izbegavati aerodrom zagađenja i infekcije
Dominantni bronhitis Bolesnik sa dominantnim bronhitisom obično ima impresivnu anamnezu kašljanja i proizvodnje sputuma, koja traje nekoliko godina, i sa značajnim anamnestičkim podacima o pušenju cigareta. U početku je kašalj prisutan samo tokom zimskih meseci. Bolesnik je spreman da zatraži lekarsku pomoć, ako je uopšte i zatraži, samo zbog težih mukopurulentnih recidiva, koji su inače česti. Tokom godina kašalj napreduje od zimskoga do trajnog, a mukopurulentni recidivi postaju sve češći, dugotrajniji i teži. Nakon dispneja, koja se pojavi pri fizičkom naporu, bolesnik često traži lekarsku pomoć, pri čemu se utvrđuje težak oblik opstrukcije. Ponekad se takav bolesnik obraća lekaru samo nakon perifernih edema izazvanih očiglednim zatajenjem desne komore. Rjeđe uspostavljaju prvi medicinski kontakt članovi porodice, koji lekaru dovode teško cijanotičnog, edematoznog i stuporoznog bolesnika sa akutnom respiracijskom insuficijencijom.
Bolesnici s dominantnim bronhitisom često su gojazni i cijanotična. Pri mirovanju obično ne postoje vidljivi znaci bolesti, frekvencija respiracije je normalna ili samo neznatno povišena, a upotreba pomoćnih mišića nije izrazita. Perkusije grudnog koša dobije se plućni zvuk normalne rezonance, a auskultacija obično otkriva grube hropce i hripanje, koji nakon dubokog i produktivnog kašlja menjaju smeštaj i jačinu. Uzduž donjega dela leve sternalne granice može se opaziti trajno, odizanje koje govori za hipertrofiju desne komore. Pri zatajivanje desne komore često je prisutan rani dijastolni galop, a povremeno i holosistolički šum; oba su fenomena naglašena pri inspiraciji. Potonji je nalaz indikativan za softverski Trikuspidna regurgitaciju, koja je često praćena distenzijom vratnih vena. Distenziju obeležavaju veliki v talasi i kratki i silazni odsečci. Pri zatajivanje desne komore cijanoza se produbljuje, a periferni edemi postaju sve izraženiji. Pojava batićastih prstiju nije uobičajena
Bez obzira na to postoji li zatajivanje desne komore, srčani je minutni volumen samo neznatno povišen, zbog opšte slabosti ventilacione pogonske sile, koja modulira težinu dispneja. Međutim, nesposobnost za značajnije povećanje minutnog srčanog volumena, s obzirom na značajne razmere neiskorišćene ventilacije i krvni protok, izaziva težak poremećaj gasova u arterijskoj krvi, s hronično povišenim vrednostima arterijskog rSO2 koji se kreće više od 40 do manje od 50 (mmHg). Snižen pO2 izaziva desaturaciju hemoglobina, služi za stimulaciju eritropoeze i uzrokuje hipoksijsku plućnu vazokonstrikciju. Desaturacija i eritrocitoza zajedno uzrokuju cijanozu, a hipoksijska plućna vazokonstrikcija još više doprinosi zatajenju desnoga srca. Zbog cijanoze i edema, koji su posledica srčanog zatajenja, takav se bolesnik naziva „modri naduvenko“ („blue bloaters“). Na osnovu nekih dokaza tvrdi se da je jedan od patofizioloških mehanizama u „blue bloaters“ ponavljanje epizoda teške noćne desaturacija kiseonika zbog perioda apneje pri spavanju ili perioda pogoršane hipoventilacije. Takve ventilacione pojave pri spavanju pogoršavaju stepen plućne hipertenzije i sekundarno eritrocitoza.
TLC je često normalan, a prisutno je i umereno povećanje RV. Vitalni kapacitet je blago smanjen, dok je maksimalna ekspiracijska protočna brzina redovno mala. Svojstva elastičnih plućnih sila ostaju normalna ili samo neznatno oštećena, a sposobnost pluća da prenose ugljen monoksid normalna je ili minimalno smanjena.
Rendgenske analize pokazuju dobro zaobljen dijafragma, pojačan bronhovaskularni crtež u donjim plucnim poljima i donekle povećanu srčanu senku. Zbog zatajenja desne komore nastaje dalje povećanje srčane senke, plućne arterije postaju izrazitije, a protutežna distribucija perfuzije očigledna.
Uprkos dobro planiranom lečenju (vidi dalje), bolesnik s dominantnim bronhitisom može imati više epizoda respiracijskog zatajivanja, no one se odgovarajućom terapijom često mogu izlečiti (vidi poslije). Sposobnost oporavka od takvih ponovljenih epizoda u izrazitoj je suprotnosti sa često fatalnim ishodom istih takvih epizoda u bolesnika s dominantnim emfizemom. Konačno, obdukcijski plućni nalaz pokazaće teške bronhitične promene u velikim iu malim vazdušnim putevima, ali samo umeren emfizem, uglavnom centroacinusnog tipa.
Potrebno je ponovno naglasiti da su ovi upravo opisani sindromi polarni krajevi neprekinutog niza kliničkih slika. Zato će se u većine bolesnika naći neka obeležja svakog od ovih sindroma. Prepoznavanje i poznavanje njihovih patofiziološih osnova pomaže pri planiranju odgovarajuće strategije u lečenju svakog bolesnika.
Terapija:
Razborito lečenje mora se temeljiti na što potpunijem poznavanju stepena opstrukcije, stepena invalidnosti i relativne reverzibilnosti pacijentove bolesti. Uspešnost lečenja zavisi o tome koliko opstrukcijski procesi u disajnim putevima doprinose bolesti. Budući da je emfizem ireverzibilan proces, osnovnu strategiju predstavlja sprečavanje napredovanja i izbegavanje akutnih inzulta. Anamnezu, fizikalni pregled i rendgenograme grudnog koša treba dopuniti testovima plućne funkcije, koji se rade u simptomatski stabilnom periodu. Idealno bi bilo izvršiti kompletnu spirometriju, pletizmograf plućnih volumena, odrediti prenos ugljen monoksida, gasove u arterijskoj krvi i ispitati plućne elastične sile. Spirometriju i merenje plućnih volumena treba ponoviti nakon davanja bronhodilatatora, radi procene stepena akutne reverzibilne bronhalne opstrukcije. Ako nema brzog efekta nakon primene bronhodilatatora, to ne isključuje mogućnost poboljšanja nakon dugotrajnije primene ovih lekova. U slučajevima gde je stepen dispneja uzrokovane telesnim naporom nesrazmerno veći od stepena opstrukcije, potrebo je izmeriti gasove u krvi, minutni volumen, proizvodnju CO2 i potrošnju O2 tokom fizičkog napora, kako bi se ustanovilo je li doista za simptome odgovorna oslabljena plućna funkcijaNakon prve procene, lekar stiče izvesnu predstavu o tome treba li težište lečenju biti na bolesnikovoj edukaciji, merama rehabilitacije i prevencije ili na neposrednim terapijskim zahvatima.
Pušenje i sredina Prestanak pušenja jedini je siguran način da se utiče na progresiju hroničnih sindroma bronhalne opstrukcije. Premda je takva promena ponašanja najefikasnija u ranim stadijumima bolesti, ona će usporiti slabljenje plućne funkcije čak i kada je ta funkcija teško kompromitovana. Bolesnici za koje se smatra da su jako izloženi profesionalnim i okolišnim faktorima, preporučuje se promena zanimanja ili prebivališta. Davanje takvog saveta treba pažljivo odmeriti, jer takve promjene mogu imati velike posledice za bolesnika i njegovu porodicu. Jednostavniju promenu okoline predstavlja uklanjanje aerosolskih sprejeva kao što su dezodoransi, lakovi za kosu i insekticidi za kućnu primenu. Pokazalo se da lakovi za kosu u obliku spreja mogu izazvati akutnu reakciju osetljivih bronha čak iu zdravih osoba. Među preventivne mere ubraja se i godišnje vakcinacija protiv influence izazvane najčešćim ili očekivanim sojevima virusa. Bolesniku treba dati pneumokokne polisaharidno vakcinu samo jednom u životu, budući da izaziva trajnu i uspešnu imunski reakciju
Međutim, ako je bolesnik bio vakcinisan samo sa 14 kapsularnih antigenih tipova, verovatno je preporučljiva revakcinacija sa postojećim 23-valentnim vakcinom.
Respiracijske infekcije Infekcije se ne mogu potpuno izbeći, a bolesnika treba upozoriti da povećana purulentnost, viskoznost ili volumen sekreta označava početak infekcije koju treba lečiti u njenom začetku. Najčešće su patogene bakterije Haemophilus infuenzae i Streptococcus pneumoniae. Međutim, kao što je već spomenuto, uloga je ovih bakterija upitna, jer ih je moguće izolovati jednako često iu periodima klinički relativno mirnog stanja. Uprkos tome, treba propisati antibiotik širokog spektra, koji se uzima 70-10 dana. Praktično je da bolesnik ima u kući zalihu antibiotika za 70-10 dana i da započne lečenje čim se simptomi pojave. U Velikoj Britaniji je uobičajena praksa da se u zimskim mesecima primenjuje antibiotska terapija, čime se sprečavaju mukopurulentni recidivi. Premda postoje dokazi da su virusi česti uzročnici mukopurulentnih recidiva, klinička ispitivanja su pokazala da standardni antibiotski protokoli smanjuju trajanje i težinu infektivnih epizoda, koje nisu izazvane bakterijskim patogenima što bi se mogli uzgojiti u kulturama. Mikroskopske pretrage i kultura sputuma indicirani su ako se pojavi drhtavica, groznica i bol u grudima, ili ako purulentan sputum ne reaguje na uobičajene antibiotike.
Telesne vežbe i ishrana Dokazano je već nebrojeno puta da se programima vežbanja, premda bez merljivog poboljšanja plućne funkcije, postiže poboljšanje kondicije i bolje opšte osjećanje. Poboljšanje je obično vezano za neku specifičnu aktivnost, no većina lekara radije preporučuje šetanje nego li primjenu neke posebne sprave, kao što je sobni bicikl. Vežbe za ruke teško se podnose; angažuju se mišići koji učestvuju i pri disanju, tako da oni tada obavljaju dvostruk posao.
Pri neuhranjenosti (telesna težina manja od 85% idealne težine), oralna prihrana može povećati mišićnu snagu te smanjiti sklonost umaranju i, ređe, ostajanju bez daha. Pažljivo uzeta anamneza o ishrani i eliminacija drugih ozbiljnih uzroka male telesne težine ili gubitka težine, trebala bi prethoditi početku svakoga značajnijeg pokušaja prihranjivanja. Kao iu slučaju tjelovježbenog programa, ni lečenje neuhranjenosti ne pokazuje direktne i merljive efekte na plućnu funkciju, pa ipak je u ovih bolesnika vrlo koristan subjektivan osećaj olakšanja i objektivno povećanje telesne snage i kondicije
Bronhodilatatori Ovi su lekovi često prilično korisni za ublažavanje simptoma, posebno u bolesnika koji na njih reaguju akutno u laboratoriji. Ovi se lekovi dele u tri grupe: metilksantini, simpatomimetike s jakim beta2-adrenergičnim delovanjem i antiholinergika. Teofilinska (aminofilinska) sol etilen diamin, najčešće primjenjivanog metilksantina, može se davati oralno i parenteralno; osim bronhodilatacije, stimuliše respiraciju i ima kardiotonično i diuretsko delovanje. Oralni preparati teofilina pokazuju velike međusobne razlike pri oslobađanju u crevima iu brzini apsorpcije. Bolesnici se izuzetno jako razlikuju po brzini apsorpcije, razgradnje i izlučivanja ovih lekova. U onih koji pri standardnim dozama ne pokazuju znake poboljšanja ili koji pokazuju znake toksičnosti, potrebno je izmeriti koncentraciju teofilina u krvi. Merenja pri očekivanim vrhovima (peak) apsorpcije i neposredno pre sledeće doze, omogućavaju prilagođavanje doze. Koncentraciju u krvi između 10 i 20 mg / l treba održati na tom nivou. Nuspojave, kao što su nesanica i nervoza, česte su pri koncentracijama unutar terapijske širine. Mučnina, povraćanje, tahiaritmije i epi napadi uglavnom se pojavljuju kada koncentracija u krvi pređe 20 mg / L. Parenteralno davanje teofilina retko je indikovano pri hroničnim opstrukcijski sindromima, osim za vreme epizoda respiracijskog zatajivanja, kada se lekovi ne mogu davati oralno.
Selektivni beta2-stimulatori, kao što su albuterol i metaproterenol, mogu se davati oralno iu obliku aerosola, a uzrokuju manje srčanih nuspojava nego izoproterenol. Oralni i parenteralni beta2 agonisti su delotvorni, ali češće izazivaju drhtanje i kardiovaskularne nuspojave od inhaliranih preparata. Potonji se najlakše uzima s pomoću džepnog doziranog raspršivača, sa 2 do 4 udisaja 4-6 puta dnevno. Inhalatoriji ili aparati za raspršivanje mogu povećati pouzdanost taloženja ovih preparata. Nekada su se antikolinergici, kao što je atropin, izbegavali zato što sprečavaju sekreciju; međutim, ipratropij bromid, antiholinergika u obliku doziranog raspršivača za inhalaciju, delotvoran je bronhodilatator za lečenje hroničnog bronhitisa. Mnogi ga u takvih bolesnika smatraju bronhodilatatorom izbora
Kortikosteroidi Prema dosadašnjim saznanjima, primena sistemnih glukokortikoida temelji se na oskudnim naučnim saznanjima koje su stečene pažljivo kontrolisanim kliničkim istraživanjima. Budući da nuspojave ovih lekova zavise o čestoći primene i dozi, te se kreću od pogubnih do katastrofalnih, varijabilna subjektivna korist mora biti potkrijepljena objektivnim merenjima. Lekari imaju mogućnosti za procjenu u pogledu dobre, čak i dramatične reakcije na ove lekove u nekih bolesnika, iu subjektivnom i objektivnom pogledu. Stvarni problem predstavlja pitanje odabira takvih bolesnika koji će najverovatnije imati veliku korist od primene ovih lekova. Eozinofilija u sputumu, pre nego li u krvi, ponekad unapred upozorava na ovu podgrupu. Međutim, najbolji su pokazatelji, kao prvo, pokušaj primene ovih lekova tek nakon bezuspešno provedene maksimalne bronhodilatacije i bronhopulmonalne drenaže; drugo, započinjanje terapije sa 30 mg prednizon jednom dnevno; treće, potvrda objektivne promene dokazane spirometrijski i merenjem izmene gasova. Davanje ovih preparata treba prekinuti ako izostanu objektivni rezultati, a smanjiti ih na najmanju dozu koja će održati poboljšanu softverski nivo. Korist od inhaliranih glukokortikoida u ovih bolesnika, ako je uopšte ima, za razliku od astmatičara još nije utvrđena pri sindromima sa hroničnom opstrukcijom.
Bronhopulmonalnu drenažu treba preduzimati u bolesnika s hipersekrecijom. Ako mehanizam kašlja nije delotvoran ili ako su paroksizma kašljanja iscrpljujući, posturalna drenaža često je korisna mera. Premda otapanje sekreta s pomoću oralnih ekspektorans ili aerosolskih mukolitik predstavlja privlačnu zamisao, nikada nije pouzdanim eksperimentima dokazano da su oni delotvorniji od jednostavnog održavanja hidracije celog tela.
Aparati za merenje intermitentnoga pozitivnog pritiska disanja (IPPB) nekoć su se primenjivali pri kućnom lečenju. Kao argumente za njihovu primenu navodilo se smanjenje rada pri disanju, uvođenje bronhopulmo ¬ nalne drenaže i efikasnija doprema bronhodilatacijskih lekova. Za prvi je argument dokazano da nema realne osnove, a ciljevi ostalih dvaju mogu se jednako tako dobro postići posturalna drenažom i primenom jednostavnijih sprava za stvaranje aerosola. Prema tome, kućna primena IPPB ne može biti opravdana.
Lečenje hipoksije i eritrocitoza U slučajevima perzistirajući i teške arterijske hipoksije (PaO2 55-60 mmHg), zajedno sa cor pulmonale (pogl. 204.) i znacima zatajenja desnog srca, indikovana je kontinuirana terapija kiseonikom. Ako je PaO2 trajno <55 mmHg, sa cor pulmonale ili bez njega, potrebno je propisati trajno nadomještavanje kiseonika. Raspoloživi podaci govore da davanje dodatnih količina kiseonika poboljšava toleranciju napora i neuropsihološkim funkciju, te da ublažava plućnu hipertenziju i zatajenje desnog srca. Hospitalizacija bolesnika s teškom hipoksemija ređe je potrebna, a životni se vek produžuje davanjem dodatnih količina kiseonika.
Budući da mnogi bolesnici sa hroničnom opstrukcijom disajnih puteva, posebno oni sa slikom dominantnog bronhitisa, imaju tokom spavanja znatno smanjene vrednosti PaO2, što je najočiglednije za vreme REM faze, savetuje se noćno uzimanje kiseonika. Razlozi za to posve su jasni, a rezultati prilično dobri. Međutim, uporedo kliničko ispitivanje noćne primene i stalne primene dodatnih količina kiseonika u teško hipoksičnih bolesnika, otkrilo je da kontinuirano davanje O2 znatno smanjuje stopu smrtnosti. Bolesnici obe grupa imali su neuropsihološkim i hemodinamske poboljšanje. Prema tome, dodatno noćno davanje kiseonika bolje je od ničega, ali je kontinuirano davanje kiseonika teško obolelim pacijentima bolje od noćnoga. Bolesnici kojima ne treba kontinuirana terapija kiseonikom, mogli bi tokom vazdušnog leta imati potrebu za dodatnom količinom kiseonika. Čak i pri savremenoj avionskoj regulaciji pritiska, PaO2 može na visinama do 8000 ft pasti na 25 mmHg ispod pritiska na nivou mora. Prema tome, treba predvideti dodavanje kiseonika za vreme dužih letova bolesnicima sa vrednostima Pao2 na morskoj nivou koje su na nivou srednjih 70-tih.
Sekundarna eritrocitoza, s hematokrit iznad 50%, smatra se najjednostavnijim mehanizmom koji omogućava veću dopremu kiseonika potrebnu da se nadoknadi hronično snižen arterijski pO2. Prema tome, poboljšanje oksigenacije putem poboljšane plućne funkcije ili davanjem kiseonika predstavlja najfiziološkiji način reverzije eritrocitoza. Budući da eritrocitoza uzrokuje povećanu viskoznost krvi pri svim brzinama, smatra se da njena prisutnost pogoršava plućnu vaskularnu hipertenziju. Premda niti jedno ispitivanje nije dokazalo da flebotomija objektivno poboljšava hemodinamiku, plućnu mehaniku ili izmenu gasova u mirovanju, nakon flebotomija poboljšale su se ventilacione i kardiovaskularne funkcije za vreme fizičkog napora. Neki bolesnici, koji se žale na glavobolje i osećaj „pune glave“, pokazuju povoljnu subjektivnu reakciju na povremenu flebotomiju, kada im je hematokrit iznad 55%. U prilog ovome subjektivnom poboljšanju govori činjenica da se nakon flebotomija normalizuje moždani krvni protok koji je pre bio oslabljen.
Ostale mere Uprkos primjeni svih gore navedenih mera, neki bolesnici ostaju teško onesposobljeni. U takvim se slučajevima bolesniku može povratiti funkcijski i zdravstveni status transplantacijom pluća. Kriterijumi za transplantaciju ovim bolesnicima razrađeni su u nekoliko centara specijalizovanih za takve zahvate, pa se treba obratiti njihovim specijalistima.
Osim transplantacije pluća, postoje dva terapijska zahvata koja nekolicina istraživača neprekidno predlaže, ali i dalje ostaju izuzetno kontroverzni. Neosporno je da postoje neki argumenti u njihov prilog, ali nedokučiva priroda predložene operacije i nedovoljna kontrolisana istraživanja unapred isključuju njihovu široku prihvatljivost. To su: (1.) bilateralna resekcija karotidnog tela i (2.) periodička primena ventilacije sa negativnim pritiskom. Prvobitan razlog za bilateralnu resekciju karotidnog tela bio je ublažavanje dispneja smanjenjem ventilacione osetljivosti na hipoksemiju i hiperkapniju, koja u sebi sadrži niz opasnosti. Neka su ispitivanja pokazala da se nakon ovog postupka poboljšava plućna mehanika i da se bolje podnose napori. Primena ventilacije sa negativnim pritiskom do 8 sati na dan, dva uzastopna dana, poboljšala je tokom nekoliko idućih dana izmenu gasova, mišićnu snagu i ventilacionu odziva.