Karcinom pluća odnosno karcinom bronha je maligni tumor loše prognoze i malih terapijskih mogućnosti. To je najčešća maligna bolest u muškaraca, dok je kod žena između 2. i 4. mesta, posle karcinoma dojke, gastrointestinalnog i genitalnog karcinoma. Ukupna incidenca oboljevanja je u stalnom porastu i stopa mortahteta, koja je skoro jednaka stopi morbiditeta, duplira se svakih 15 godina.
Etiopatogeneza
Uzročnik oboljenja nije poznat. Uočeno je da razni respiratomi iritansi, pušenje, aerozagađenje, profesionalna ekspozicija hemijskim agensima, zračenja itd., povećavaju rizik oboljevanja od karcinomapluća. Kodpušačarizikje 5 do 10 puta veći nego kod nepušača, a u onih koji puše preko 40 cigareta dnevno, incidenca oboljevanja se povećava 30 puta, posebno ako je pušenje praćeno bronhitisom. Bivši pušači izjednačavaju se s nepušačima tek 10 godina po prestanku pušenja.
Histološka klasifikacija primamih pulmonalnih neoplazmi, po preporaci Svetske zdravstvene organizacije, sadrži oko petnaestak histoloških tipova tumora, od kojih četiri čine 95%. To su:
– planocelulami karcinom,
– mikrocelulami karcinom,
– adeno-karcinom i
– karcinom velikih ćehja.
Planocelulami karcinom je najčešći, čini 30 do 60% svih karcinoma pluća. Lokalizovan je u većim bronhima, ima najduži rast u toraksu, najkasnije daje hematogene metastaze i najbolje je prognoze. Mikrocelulami karcinom se nalazi u 20 do 25% slučajeva, takođe je najčešće centralno lokalizovan, rano daje sistemske metastaze i ima najlošiju prognozu. Adeno-karcinom (10 do 20% slučajeva) i gigantocelulami karcinom (3 do 10% slučajeva) češće rastu na periferiji pluća, relativno sporo, ali rano daju sistemske metastaze, zbog čega su lošije prognoze od planocelulamog karcinoma.
Sa kliničkog aspekta, ova 4 histološka tipa svrstavaju se u 2 grape:
– nemikrocelularni karcinomi pluća (planocelulami, adeno-karcinom i gigantocelulami karcinom) i
– mikrocelulami karcinom pluća.
Tumori se razlikuju i po stepenu diferencijacije ćelija (dobro, srednje i slabo diferentovan tumor), a neki od njih imaju i mešanu histološku struktura, tako da više elemenata učestvuje u prognozi bolesti.
Karcinom pluća klinička slika
Simptomatologija karcinoma bronha zavisi od lokalizacije tumora, načina intratorakalnog rasta, hematogenih metastaza i paraneoplastičnog sindroma.
Kod centralno lokalizovanih tumora lokalni simptomi vezani su za opstrakciju bronha, a kod perifemih za pleura i torakalni zid. Kašalj je rani i najčešći simptom bolesti. Može biti suv, iritativan, promenjenog ritma kod pušača, ili pak produktivan, sa purulentnom ekspektoracijom zbog tumorske opstrukcije bronha i distalne inflamacije. Hemoptizije su čest simptom kod tumora u većim bronhima.
Ponavljanje hemoptizije kao i recidivirajuće pneumonije iste lokalizacije kod pušača, vrlo su indikativne za karcinompluća. Dispnejamožebitijedan od ranih simptoma kod tumora u glavnim i lobamim bronhima, s atelektazom dela ili celog pluća, a uvek je prisutna u odmaklih karcinoma s invazijom medijastinalnih organa,’ kompresijom traheje ili masivnim pleuralnim izhvom. Bol je takođe čest simptom bilo zbog afekcije pleure, medijastinuma, bilo zbog invazije koštanih straktura, kao kod karcinoma plućnog vrha sa Pancoast sindromom.
Simptome i znake intratorakalnog širenja tumora čine: promuklost kod lezije nervusa recurensa, dispneja kod paralize hemidijafragme zbog lezije nervusa frenicusa, sindrom gomje šuplje vene kod kompresije VCS, hipoksemija kod obturacije arterije pulmonalis, disfagija kod infiltracije ezofagusa, poremećaji ritma, tamponada i srčana slabost kod invazije miokarda ih perikarda, dispneja i hipoksemija kod opstrukcije limfhe drenaže pluća, bol kod invazije kičme i dr.
Hematogene metastaze se najčešće nalaze u jetri, centralnom nervnom sistemu, kostima i nadbubregu.
Brojne metastaze u jetri uzrokuju bol u hipohondrijumu, temperatum, znojenje i slabost, dok kod pojedinačnih promena nema simptoma. Kod metastaza u CNS postoje: glavobolja, hemipareze, hemiplegije, poremećaj ponašanja, epilepsija itd. Ograničena pokretljivost, patološke frakture i bol karakterišu osteolizne metastaze u kostima. Kod metastaza u kostnoj srži, izražena je adinamija, anemija itd.
Paraneoplastični sindrom obuhvata nespecifične metaboličke i endokrine manifestacije tumora, gmpisane u 4 gmpe:
– neuromišićne, kao što su karcinomska miopatija slična miasteniji, perifeme neuropatije, cereberalna degeneracija,
– vezivno-tkivne: hipertrofična plućna osteartopatija sa subperiostalnim slaganjem koštane mase i bolom duž dijafiza dugih kostiju, otokom mekih tkiva i zglobova; maljičasti prsti izolovani ih u sklopu hipertrofične artropatije,
– brojneendokrino-metabohčkemanifestacije: ginekomastija, hipoghkemija, hiperkalcemija, Kušingov sindrom itd.,
– vaskulame i hematološke paraneoplastične manifestacija kao što su: migratomi tromboflebitis, trombocitoza, poremećaj koagulacije.
Ovi paraneoplastični simptomi zajednički su za sve mahgne procese i mogu prethoditi dijagnozi mahgnog tumora.
Uznapredovalu bolest prate i opšti simptomi: anoreksija, kaheksija, febrilnost, adinamija itd., gde je teško razlikovati koji su simptomi poreklom od metastaza, koji paraneoplastični, a šta komphkacije bolesti, suprimirani imunitet i dmgo.
Fizički nalaz u grudnom košu najčešće je normalan, osim kod postojanja opstrukcije vehkih disajnih puteva s nalazom pneumonije ili atelektaze, i kod malignog pleuralnog izliva.
Van gradnog koša, patološki fizički nalaz najčešće čine metastatski izmenjene supraklavikulame limfrie žlezde, maljičasti prsti i simptomi hematogenih metastaza.
Rendgenski aspekt karcinoma bronha najčešćesej avlj a u vidu unilateralnog uvećanj a hilusa i tumorske senke, atelektaze segmenta, lobusa ih celog pluća, perifeme ovalne senke ih pleuralnog izhva, mada i razni dragi patološki nalazi kao: proširenje senke sredogruđa, elevirana dijafragma-, ekskavirana promena, destrukcijarebra, zadebljanjepleure itd., u diferencijalnu dijagnozuuključuju i karcinom pluća.
Za razliku od uobičajene kliničko-radiografske slike raka pluća, nešto specifičniji nalaz ima karcinom traheje, karcinom plućnog vrha, zatim tumori sa sindromom gornje šuplje vene i bronhiolo-alveolami karcinom.
Karcinom traheje najčešće je lokalizovan na račvi traheje. Klinički dominira progresivna dispneja s vizingom sličnim bronhijalnoj astmi. Na standardnom snimku pluća nema vidljivog patološkog nalaza, a tumor se otkriva tek na tomografiji traheje ili bronhoskopijom.
Karcinom plućnog vrha, ih Pancoast-Tu, inicijalno se manifestuje kao „bolno rame“, najčešće bez respiratomih tegoba. Rastom u aperturi toraksa uzrokuje destrukciju zadnjih okrajaka prva dva rebra, leziju brahijalnog i simpatičkog nervnog pleksusa sa propagacijom bola duž ruke i Homerovim sindromom.
Sindrom vene kave superior nastaje kod kompresije, invazije i tromboze velike vene, s karakterističnim izgledom bolesnika zbog zastoja venske krvi u gomjem delu tela. Može biti prvi klinički nalaz kod karcinoma pluća. Čest je kod mikrocelulamog karcinoma i znak je loše prognoze.
Bronhiolo-alveolarni karcinom je specifičan i sa histološkog i sa kliničkog aspekta. Radiografski se može prikazati kao „perifemi nodul“ okmgla senka bez simptoma, zatim kao ,,pneumonična“ senka s ekstenzivnom sekrecijom mucina i kao multicentričan tumor aspekta difuznih metastaza.
Dijagnoza
Neophodna je histološka ih citološka potvrda karcinoma bronha, kako zbog pouzdane dijagnoze maligniteta tako i zbog planiranja terapije. Bronhoskopija je najvažniji i nezaobilazan dijagnostički postupak. Sa fiberoptičkim bronhoskopom, pod kontrolom oka ili rendgena, dobijaju se pozitivni nalazi u preko 90% slučajeva. Kod perifemih tumora dijagnoza se može postaviti i perkutanom iglenom biopsijom. Histološka dijagnoza može se postaviti i biopsijom limfiiih žlezda na vratu, biopsijom pleure, medijastinoskopijom, pleuroskopijom, torakotomijom itd. Dijagnoza se može zasnivati i na citološkom pregledu ispljuvka i pleuralnog izhva, ali bez uslova za diferenciranje tipa tumora.
U definisanju stadijuma bolesti, standardno se koristi ,,TNM klasifikacija“ (Tumor Nodus Metastasis), gde se T odnosi na tumor, njegovu lokalizaciju, veličinu i intratorakalni rast, N na limfhe žlezde hilusne, medijastinalne i ekstratorakalne u smislu postojanja ih nepostojanja malignog procesa i M na prisustvo iH odsustvo hematogenih metastaza (shka 4).
Grupisanjem TNM elemenata napravljena je Minička podela na 4 stadijuma: prvi i drugi stadijum čine operabilni tumori, treći je najbrojniji, a četvrti klinički stadijum označava bolesnike sa difuznim metastazama.
TNM klasifikacija odnosi se na grupu nemikrocelulamih karcinoma jer tu postoji korelacija TNM stadijuma s prognozom, što nedostaje kada je u pitanju mikrocelulami karcinom. On se deh na „ograničenu bolest“, gde je mahgni proces lokalizovan u jednoj strani grudnog koša, i na „proširenu bolest“, koju čini sve ostalo.
Osim anatomske, za procenu mogućnosti podnošenja razhčitih oblika terapije, neophodna je i gradacija funkcijskog ili fiziološkog stanja bolesnika (Kamofski ili WHO skala).
Karcinom bronha Lečenje
Mogućnosti lečenja karcinoma bronha su ograničene. Preovlađuje mišljenje da polovina bolesnika u momentu postavljanja dijagnoze već ima sistemske metastaze. Kod nemikrocelulamog karcinoma, najviše šansi za produženje života bolesnikapruža operacija, manje zračenje, dok je efekat citostatske terapije slab. Kod mikrocelulamogkarcinoma, osnovni terapijskipristup je hemoterapija, koja se može kombinovati sa zračenjem.
Uslove za hirurško lečenje, uprkos sve boljoj dijagnostici ima najviše 15 do 20% bolesnika. Petogodišnje preživljavanje kod operisanog 1. stadijuma iznosi oko 50%. Prognoza je znatno lošija kod nalaza metastaza u limfnim žlezdama medijastinuma. Lečenje se postoperativno može nastaviti zračenjem ili citostaticima. Recidiv bolesti se, i posle radikalne operacije, najčešće javlja u vidu sistemskih metastaza.
Radioterapija je osnovni metod lečenja inoperabilnih karcinoma bez sistemskihmetastaza. Radikalna doza zračenja iznosi 60 Gy. Manje doze se primenjuju u pahjativne svrhe, da bi se smanjio bol kod Pancoast sindroma, metastazaukostima i kičmi, pahjaciji simptomametastazau CNS, kod sindroma gomje šuplje vene i dr.
Citostatska terapija kod nemikrocelularnih karcinoma je graničnog značaja, s povoljnim efektom u oko 20% bolesnika.
Lečenje mikrocelulamog karcinoma vrši se prvenstveno sistemskom hemoterapijom, kojom se može postići potpuna regresija tumora, mada privremena. Koriste se različite kombinacije citostatika radi povećanja efekta a redukcije toksičnosti. Citostatici koji su pokazali najveći učinak su ciklofosfamid, doksorubicin, etopozid, cisplatina i vinkristin. Rezultati su nešto bolji ako se hemoterapija kombinuje sa zračenjem.
Pokušaji s imunoterapijom nisu dali zadovoljavajuće rezultate.
Sekundarni maligni
Pluća su često mesto metastaza malignih tumora razhčitih primamih lokalizacija. Metastaze su obično multipne i bilateralne, i dugo su bez respiratomih simptoma. Dispneja je najčešći simptom kod proširenih metastaza. Dijagnoza se obično postavlja radiografski. Na snimku pluća se najčešće prikazuju kao okrugle ,,pečataste“ lezije, kao slivene mrlj aste promene ili kao lineame senke („limfatična karcinoza“ pluća); ostalo ređe.
Vrlo je čest i metastazni pleuralni izliv, posebno kod adeno-karcinoma. Kod tumora koji pripadaju drenažnom sistemu gomje i donje šuplje vene, metastaze u plućima mogu biti prve i jedine. Iz tih metastaza nastaju nove, sekundame, u CNS, jetri, kostima, koži, endokrinim žlezdama itd. Kod tumora, gde je drenaža venske krvi prvo ka jetri, pluća su mesto tercijemih metastaza i znak terminalne faze bolesti.
Lečenje plućnih metastaza je u sklopu terapijskih protokola za osnovni tumor. Ukoliko se radi o „solitamoj metastazi“, pod
U terminalnoj fazi bolesti od velikog značajaje simptomatska terapija, kontrolabola, laserska dezopstrukcija tumora traheje, pleuredeze kod mahgnih izhva, intravenska hidracija, kortikosteroidi u visokim dozama, i drugo, sve s ciljem da trpljenje bolesti bude što je moguće humanije.
Prognoza karcinoma bronha je loša: manje od 10% bolesnika preživi 5 godina od postavljanja dijagnoze. Pokušaji s ranim otkrivanjem karcinoma bronha (radifotografska i citološka depistaža), dabi se otkrio veći broj operabilnih karcinoma, nisu ispunih očekivanja.