Pleuralni izliv – voda (tečnost) u plućima (grudima)

Bolesnik ima pleuralni izliv kada postoji višak tečnosti u pleuralni prostoru. U SAD pleuralni izliv nastaje u više od milion ljudi godišnje.

Pleuralna tečnost se nakuplja kada njeno stvaranje premašuje mogućnost apsorpcije. Pri normalnim okolnostima tečnost ulazi u pleuralni prostor iz kapilara u parijetalnoj pleuri, a izlazi limfnim putevima koji se nalaze u parijetalnoj pleuri. Tečnost može dospeti u pleuralni prostor i iz intersticijskih plućnih prostora preko visceralne pleure ili iz peritonealne šupljine kroz male otvore na dijafragmi. Limfni putevi svojim kapacitetom mogu apsorbovati 20 puta više tečnosti nego što se normalno stvara. Prema tome, pleuralni izliv može nastati ako se prekomerno stvara Pleuralna tečnost (iz parijetalne pleure, intersticijskih plućnih prostora ili peritonealne duplje) ili ako je smanjeno odvođenje tečnosti limfnim putevima.

Kada se u bolesnika ustanovi pleuralni izliv treba odrediti uzrok koji ga je izazvao. Postoje mnogi uzroci nakupljanja pleuralne tečnosti. Kao prvo, potrebno je odrediti ima li pleuralni izliv obeležja transudata ili eksudata. Transudacijski pleuralni izliv nastaje kada se izmijene sistemski faktori koji utiču na stvaranje i apsorpciju pleuralne tečnosti. Glavni su uzroci transudacijskih pleuralnih izliva u SAD zatajenje leve komore (~ 500.000 bolesnika godišnje), plućna embolija (~ 75.000) i ciroza (~ 50.000). Eksudacijski pleuralni izliv nastaje kada se izmijene lokalni faktori koji utiču na stvaranje i apsorpciju pleuralne tečnosti. Glavni su uzroci eksudacijskog pleuralnog izliva bakterijska pneumonija (~ 300.000 slučajeva godišnje), maligni procesi (~ 200.000), virusne infekcije (~ 100.000) i plućna embolija (~ 75.000). Primarni je razlog za ovo razlučivanje činjenica da su dodatne dijagnostičke pretrage indikovane samo pri eksudacijskim izlivima, kako bi se utvrdio uzrok lokalne bolesti.

Transudacijski i eksudacijski pleuralni izlivi razlikuju se po izmerenim vrednostima laktatne dehidrogenaze (LDH) i koncentra ¬ cijama proteina u pleuralnoj tekućini. Eksudacijski pleuralni izlivi udovoljavaju barem jednom od sledećih kriterijuma, dok transudacijski pleuralni izlivi ne udovoljavaju niti jednom:

 

1.Proteini u pleuralnoj tekućini / serumski proteini> 0,5

2.LDH u pleuralnoj tekućini / serumski LDH> 0,6

3.LDH u pleuralnoj tekućini iznosi više od dve trećine normalne gornje granice za serum

 

Ako bolesnik ima eksudacijski pleuralni izliv, potrebno je izvesti sledeće pretrage pleuralne tečnosti: izgled tečnosti, koncentracija glukoze, koncentracija amilaze, diferencijalna krvna slika, mikrobiološke i citološke pretrage.

Najčešći je uzrok pleuralnog izliva kongestivno srčano zatajenje sa insuficijencijom leve komore. Izliv nastaje zbog povećane količine tečnosti u intersticijsku plućnim prostorima koja delom izlazi kroz visceralnu pleure. Ovo premašuje kapacitet limfnih puteva u parijetalnoj pleuri, koji zato ne mogu ukloniti tečnost. Izlivi su obično bilateralni i, grubo rečeno, jednakog obima. Radi potvrde da je zaista reč o transudacijskom izlivu, bit će potrebna dijagnostička torakocenteza ako izlivi nisu bilateralni i po veličini komparabilne, ako je bolesnik febrilan ili ako ima pleuralnu bol. U suprotnom, najbolje je primeniti diuretike. Ako izliv perzistira uprkos diuretskoj terapiji, svakako će biti neophodna dijagnostička torakocenteza. Primena diuretika u trajanju od nekoliko dana ne menja značajno biohemijska svojstva pleuralne tečnosti.

 

Hepatična hidrotoraks pleuralni izliv se pojavljuje u oko 5% bolesnika sa cirozom i ascites. Dominantan je mehanizam nastanka izliva direktan „prelaz“ peritonealne tečnosti kroz male otvore na dijafragmi u pleuralni prostor. Izliv se obično nalazi na desnoj strani i često je dovoljno velik da izazove tešku dispneja. Ne uspe li se medikamentnim lečenjem ascites i izliv suzbiti, ne postoje druga dobra rešenja i tada treba razmotriti mogućnost stvaranja peritonealne-venskog spoja (shunta), torakotomije sa hirurškom sanacijom isticanja tečnosti ili torakoskopije sa ubrizgavanjem sklerozirajućeg sredstva.

Parapneumonijski izliv je svaki pleuralni izliv povezan sa bakterijskom pneumonijom, plućnim apsces ili bronhiektazije. Ovi su izlivi u današnje doba verovatno najčešći eksudacijski pleuralni izlivi u SAD. Naziv komplikovani parapneumonijski izliv odnosi se na one izlive koji se rešavaju tubusnom torakostomijom. Empijem je gnoj u pleuralni prostoru, pa je ovaj naziv rezervisan za izlive pri kojima je bojenje pleuralne tečnosti po Gramu pozitivno.

 

Bolesnici s aerobnom bakterijskom pneumonijom i pleuralni izliv, imaju kliničku sliku akutnog febrilne bolesti s bolom u grudima, stvaranjem sputuma i leukocitoza. Bolesnici s anaerobnim infekcijama imaju kliničku sliku subakutni bolesti s mršavljenjem, jako izraženom leukocitoza, blagom anemijom i anamnestičkim podacima o nekim faktorima koji pogoduju aspiraciji. Premda su aerobne bakterije mnogo češći uzročnici pneumonije nego anaerobne bakterije, pozitivne kulture pleuralne tečnosti otprilike su podjednako podeljene između ta dva različita tipa bakterija.

 

Mogućnost parapneumonijskog izliva treba uzeti u obzir pri svakoj početnoj dijagnostičkoj obradi pacijenata sa bakterijskom pneumonijom. Slobodna Pleuralna tečnost može se dokazati postraničnom rendgenskim snimkom. Ako na postraničnom radiogrami (decubitus) slobodna tečnost odvaja pluća od zida grudnog koša više od 10 mm, bit će potrebna dijagnostička torakocenteza. Svrha je ove dijagnostičke torakocenteze da se odredi treba li postaviti torakalni dren ili ne treba.

 

Bilo koje od niže navedenih stanja indikacija je za tubusnu torakostomiju u bolesnika s parapneumonijskim izljevom:

1.velika količina gnoja u pleuralni prostoru

2.mikroorganizmi vidljivi u uzorku pleuralne tečnosti obojenom po Gramu

3.koncentracija glukoze u pleuralnoj tekućini ispod 50 mg / dl

4.pH pleuralne tečnosti ispod 7,00 i 0,15 jedinica ispod arterijskog pH

 

S gore navedenim postupkom ne sme se oklevati, jer se slobodni parapneumonijski izliv može loculated u roku od nekoliko sati.

Ako se pleuralni izliv loculated i neprimereno drenira s pomoću sonde (drena) za grudni koš, tada je potrebno intrapleuralni ubrizgati ili streptokinazu (250.000 ij) ili urokinaze (100.000 ij) kako bi se otopile fibrinskom niti koje stvaraju loculations. Ako je nakon intrapleuralni trombolitička terapija Pleuralna drenaža neprimerena, bit će potrebna dekortikacija. Ne može li bolesnik podneti dekortikaciju zbog izrazito slaboga opšteg stanja, učiniće se otvorena drenaža.

Maligni pleuralni izlivi izazvani metastazama drugi su najčešći tip eksudacijskog pleuralnog izliva (~ 200.000 bolesnika godišnje). Oko 75% svih malignih pleuralnih izliva uzrokuju ova tri tumora: karcinom pluća (30%), karcinom dojke (25%) i tumori iz grupe limfoma (20%). Većina se bolesnika žali na dispneja, koja često nije primerena veličini izliva. Pleuralna tečnost je eksudat, a koncentracija glukoze u njoj može se smanjiti ako je tumorska tvorba u pleuralni prostoru velika.

Dijagnoza se obično postavlja citološkim pretragama pleuralne tečnosti. Ako je prvi nalaz citološke pretrage negativan, tada je indikovana biopsija pleure punkcijom, s ponavljanjem citološke pretrage. Ako se uprkos tome ne može postaviti dijagnoza, verovatno će pomoći pri dijagnostikovanju mogućeg malignog procesa torakoskopija. Za vreme torakoskopije treba u pleuralni prostor ubrizgati talk ili slično sredstvo, kako bi se izazvala pleurodeza.

 

Bolesnici s malignim pleuralni izliv uglavnom se leče simptomatski, jer takav izliv upućuje na diseminirani bolest, au većine je malignih procesa propraćenih pleuralni izliv hemoterapija bezuspješna. Dispneja je jedini simptom koji se može pripisati samom izljevu. Ako dispneja ugrožava kvalitet bolesnikovog života i ako se se želi ublažiti terapijskom torakocentezom, tada je potrebno provesti jedan od ovih postupaka: (1.) tubusnu torakostomiju sa ubrizgavanjem sklerozirajućeg sredstva kao što je bleomicinom, 60 ij, ili minociklin, 50-10 mg / kg, (2.) torakoskopiju s pleuralni abrazijom ili insuflacijom talka, ili (3.) ugrađivanje pleuroperitonealnog spoja (shunta).

Maligni Mezotelioma su primarni tumori koji potiču od mezotelnih stanica što oblažu pleuralnu šupljinu. Većina ih je uzrokovana izlaganjem azbestu. Bolesnici s mezateliomom žale se na bol u grudnom košu i nedostatak vazduha. Radiogram grudnog koša pokazuje pleuralni izliv, generalizirano zadebljanje pleure i smanjen hemitoraksu.

 

Za dijagnozu je obično potrebna torakoskopija ili otvorena biopsija pleure. Primenjuju se različiti načini lečenja (radikalni hirurški zahvat, hemoterapija i zračenje), ali niti jedan od njih nije se pokazao delotvornijim od simptomatske terapije. Preporučuje se lečiti bol u grudnom košu opijatima, a nedostatak vazduha kiseonikom i / ili opijatima.

Plućna embolija je dijagnoza koju se najčešće previdi pri diferencijalnoj dijagnozi u bolesnika s nedijagnosticirano pleuralni izliv. Dispneja se javlja u više od 80% bolesnika i obično je jača nego što bi se moglo očekivati od izliva slične veličine različitih drugih uzroka.

Pleuralna tečnost nema nikakvu funkciju koja bi ukazala na plućnu emboliju. Ona može biti transudata ili eksudat. Dijagnoza se postavlja na osnovu scintigrafije pluća i / ili plućne arteriografija. Lečenje bolesnika sa pleuralni izliv izazvanim plućne embolije jednako je kao i lečenje plućne embolije bilo kojeg uzroka. Ako se uprkos lečenju količina pleuralnog izliva poveća, tada bolesnik verovatno ima recidivirajući emboliju ili neku drugu komplikaciju, kao što su hemotoraks ili Pleuralna infekcija.

U mnogim je krajevima sveta najčešći uzrok eksudativnog pleuralnog izliva tuberkuloza, što je u SAD relativno retka pojava. Smatra se da je tuberkulozni pleuralni izliv pretežno uzrokovan reakcijom preosetljivosti na tuberkulozni protein u pleuralni prostoru. Bolesnici s tuberkuloznim Pleuritis imaju povišenu temperaturu, mršave, tuže se na dispneja i / ili pleuralnu bol u grudnom košu. Pleuralna tečnost je eksudat obično sa malim brojem limfocita. Dijagnoza se ponajviše postavlja na osnovu granuloma koji se utvrđuju iglenim biopsijom pleure. Primereno je lečenje izoniazid, 300 mg dnevno, plus rifampin, 600 mg dnevno, tokom 6 meseci.

Virusne infekcije verovatno su odgovorne za veliki procenat nedijagnosticiranih eksudativnih pleuralnih izliva. U oko 20% eksudativnih izliva ne može se postaviti dijagnoza; ovi se izlivi spontano povlače i ne ostavljaju dugotrajne rezidue. Važnost je ovih izliva u činjenici da ne valja biti preagresivan u pokušaju postavljanja dijagnoze nedijagnosticiranog izliva, posebno ako bolesnik pokazuje kliničko poboljšanje.

 

AIDS U ovih su bolesnika pleuralni izlivi retkost. Najčešći je uzrok Kapošijev sarkom praćen parapneumonijskim izljevom. Ostali najčešći uzroci jesu tuberkuloza, kriptokokoza i limfom. Pleuralni izlivi su vrlo retki pri infekcijama s Pneumocistis carinii.

Kilotoraks nastaje zbog oštećenja ductus thoracicus, nakon čega se u pleuralni prostoru nakuplja mleč (limfu). Trauma je najčešći uzrok kilotoraksa, ali to mogu biti i tumori medijastinuma.

Bolesnici s kilotoraksom imaju dispneja, a radiogram toraksa pokazuje velik pleuralni izliv. Torakocentezom se dobije mlečna tečnost, a biohemijske analize pokazuju koncentraciju triglicerida obično iznad

mg / dl. Pacijentima sa kilotoraksom i neevidentnom traumom trebalo bi napraviti limfangiogram i CT medijastinuma radi procene veličine medijastinalnih limfnih čvorova. Lečenje izbora je za većinu slučajeva kilotoraksa implantacija pleuroperitonealnog spoja (shunta). Bolesnici s kilotoraksom ne bi se smeli podvrgnuti tubusnoj torakostomiji sa prolongiranom tubusnom drenažom toraksa, jer bi to imalo za posledicu malnutriciju i imunološku inkompetenciju.

Dobije li se dijagnostičkom torakocentezom krvav pleu ¬ ralni izliv, tada je potrebno odrediti hematokrit pleuralne tečnosti. Ako je vrednost hematokrita 50% veća nego u perifernoj krvi, tada bolesnik ima hemotoraks. Hemotoraks je najčešće posledica traume, a ostali su uzroci ruptura krvne sudove ili tumor. Većinu pacijenata s hemotoraksom trebalo bi lečiti tubusnom torakostomijom (torakalnom drenažom). Postavljanje torakalnog drena omogućava trajno kvantitativno praćenje krvarenja. Ako je krvarenje posledica laceracijom pleure, prislanjanjem dvije pleuralne površine može zaustaviti krvarenje. U slučaju da Pleuralna hemoragija prelazi 200 ml / h, treba razmotriti mogućnost torakotomije.

Postoje mnogi drugi uzroci pleuralnog izliva , ali ograničenost prostora onemogućava podrobnije razmatranje raznolikih entiteta. Navest ćemo ključna svojstva nekih od ovih stanja. Ako je koncentracija amilaze u pleuralnoj tekućini povišena, tada je verovatna dijagnoza rupture jednjaka ili bolesti gušterače. Ako je bolesnik febrilan iu pleuralnoj tekućini ima pretežno polimorfonuklearne stanice, ali nema patoloških promena u parenhimu, moguć je intraabdominalni apsces. Dijagnoza lupusnog Pleuritis najbolje se postavlja utvrđivanjem povišenih koncentracija antinuklearnih antitela (ANA) u pleuralnoj tekućini. Jedna je od isključivih dijagnoza azbestni pleuralni izliv. Benigni ovarijski tumori mogu uzrokovati ascites i pleuralni izliv (Meigsov sindrom). Pleuralni izliv mogu izazvati i neki lekovi, obično s prevazilaženjem eozinofila. Mnogi pleuralni izlivi nastaju nakon medicinskih zahvata, kao što su hirurški zahvati na abdomenu, premoštavanje koronarnih arterija, endoskopska sklerotera-pija variksa, zračenje ili intravskularno umetanje centralnih katetera.

Lečenje će odrediti osnovni uzrok stanja i težinu izliva.

Generalno, lečenje uključuje ispuštanje tečnosti iz grudne šupljine, bilo iglom ili malom cevkom umetnutom u grudni koš. Pre ovog postupka dobićete lokalni anestetik, što će učiniti tretman prijatnijim. Možda ćete osetiti bol ili nelagodnost na mestu incizije nakon što anestetik nestane. Većina lekara će propisati lekove koji će olakšati bol.

Ovaj tretman će vam možda trebati više puta ako se tečnost ponovo nakuplja.

Mogli bi biti potrebni i drugi tretmani za upravljanje nakupljanjem tečnosti ako je rak uzrok pleuralnog izliva.

Pleurodesis je tretman koji stvara blagu upalu između pleure pluća i grudne šupljine. Nakon izvlačenja viška tečnosti iz grudne šupljine, lekar ubrizgava lek u to područje. Lek je često smeša od talka. Ovaj lek uzrokuje da se dva sloja pleure stapnu zajedno, što sprečava buduće nakupljanje tečnosti između njih.

U ozbiljnijim slučajevima lekar hirurški ubacuje šant ili malu cev u grudnu šupljinu. Ovo pomaže preusmeravanju tečnosti iz grudi u trbuh, gde ga telo lakše uklanja. Ovo može biti opcija za one koji ne reaguju na druge tretmane. Pleurektomija, kod koje je deo pleuralne sluznice hirurški uklonjen, takođe može biti opcija u određenim slučajevima.

Lečenje nekih slučajeva pleuralnog izliva može se upravljati lekovima i drugom podržavajućom negom. Većina ljudi se oporavlja u roku od nekoliko dana ili nedelja. Manje komplikacije od invazivnih tretmana mogu uključivati blagi bol i nelagodu, koji često odmiču vremenom. Neki slučajevi pleuralnog izliva mogu imati ozbiljnije komplikacije, u zavisnosti od težine stanja, uzroka i lečenja.

 

Ozbiljne komplikacije mogu da uključuju:

– plućni edem ili tečnost u plućima koji mogu nastati usled preteranog isušivanja tečnosti tokom toracenteze

– delimično urušeno pluće

– infekcija ili krvarenje

Ove komplikacije, iako su ozbiljne, veoma su retke. Vaš lekar će vam pomoći da odredite najefikasniju opciju lečenja i razgovaraće o prednostima i rizicima svakog postupka.

Pleuralni izlivi mogu biti posledica širenja ćelija raka na pleuru. Takođe mogu biti rezultat ćelija raka koje blokiraju protok normalne tečnosti u pleuri. Tečnost se takođe može nakupljati kao rezultat određenih tretmana raka, poput zračenja ili hemoterapije.

 

Određeni kanceri verovatnije će izazvati pleuralni izliv od ostalih, uključujući:

– rak pluća

– karcinom dojke

– rak jajnika

– leukemija

– melanom

– rak grlića materice

– rak materice

 

Znakovi i simptomi često uključuju:

– kratak dah

– kašalj

– bol u grudima

– gubitak težine

 

Pleurodeza se često koristi kao lečenje malignih pleuralnih izliva izazvanih rakom. Vaš lekar može da vam propiše antibiotike ako imate ili ste podložni infekciji. Steroidi ili drugi protivupalni lekovi mogu smanjiti bol i upalu.

 

Pored lečenja pleuralnog izliva, vaš lekar će lečiti rak koji ga je izazvao. Pleuralni izlivi su obično rezultat metastatskog karcinoma.

 

Ljudi koji se podvrgavaju lečenju raka takođe mogu da ugroze imuni sistem, čineći ih sklonijim infekcijama ili drugim komplikacijama.

Pleuralni izlivi mogu biti ozbiljni i opasni po život. Većina zahteva hospitalizovano lečenje, a neki zahtevaju operativni zahvat. Vreme potrebno za oporavak od pleuralnih izliva zavisi od uzroka, veličine i težine izliva, kao i od vašeg ukupnog zdravlja.

 

Oporavit ćete u bolnici, gdje ćete dobiti potrebne lijekove i njegu koja će vam pomoći da se oporavite. Mnogi ljudi kažu da se osećaju umorno i slabo tokom prve nedelje nakon otpusta iz bolnice. U proseku, videćete da se vaši preseci od hirurške operacije zacele u roku od dve do četiri nedelje. Nakon što ste kod kuće, potrebna vam je stalna nega i praćenje.