Vanbolnička pneumonija predstavlja vrlo čest oblik upale pluća u svim delovima sveta i svim starosnim grupama. Dva do tri puta češće obolevaju osobe muškog pola. Može se javiti i kod ranije zdravih osoba ili uz postojanje predisponirajućih uslova kao što su hronična opstrukcijska bolest pluća, odmaklo životno doba, šećema bolest ih neki posebni epidemiološki i spoljašnji faktor (virusne epidemije i sl.).

Vanbolnička pneumonija patogeneza

U vanbolničkoj pneumoniji različiti patogeni organizmi dospevaju u pluća razhčitim putevima. Najčešće infekcija nastaje aspiracijom endogenih mikroorganizama koji se nalaze u nazofarinksu (pneumokokna infekcija), kapljičnim putem od drugih bolesnika (virusne infekcije), inhalacijom inficiranih čestica životinjskog porekla (psitakoza, Q-groznica) ili kontaminiranih kapljica iz spoljašnje sredine (vodene kapljice kontaminirane legionelom). Hematogenim putem prenose se infekcije iz vanplućnih delova organizma, obično kod intravenskih narkomana ili preko intravenskih katetera postavljenih kod bolesnika u jedinicama intenzivne nege.

Vanbolnička pneumonija SIMPTOMI

Opšti simptomi u pneumoniji slični su kao kod infekcija uopšte, a to su groznica, gubitak apetita, znojenje, jeza, bolovi u mišićima i zglobovima i glavobolja. Kod nekih bolesnika postoje anamnezni podaci o neposredno preboleloj infekciji gornjih disajnihputeva, obično virusne etiologije. Kod infekcija izazvanih pneumokokom ili stafilokokom teška slika bolesti može se razviti u toku nekoliko sati, dok je kod pneumonije prouzrokovane mikoplazmom razvoj produžen na dve do tri nedelje. Pomućena svest i konfuznost prate pneumonije izazvane najčešće psitakozom. Ako je upalni proces lokalizovan u donjim lobusima pluća, može ostaviti utisak akutne uri ili abdominalne bolesti.

Respiratomi simptomi variraju po učestalosti i intenzitetu. Kašalj se javlja kod skoro svih obolelih, nedostatak vazduha oseća više od dve trećine, pleuralni bol oko 60%, iskašljava više od polovine, a hemoptizije se javljaju kod 15%. U početku bolesti sputum je oskudan ili ga nema, a u daljem toku bolesti postaje gnojav.
Fizički znaci. Visoka temperatura i jeza česti su kod mladih osoba s pneumokoknom pneumonijom, od kojih trećina ima herpes nausnama. Klasični fizikalni znaci konsolidacije lobusa s perkutomom tmulošću i bronhijalnim disanjem redi su od mestimično čujnih inspirijumskih pukota.

Diferencijalna dijagnoza postavlja se u odnosu na više razhčitih oboljenja, među kojima su sledeća najčešća i najznačajnija:

Infarkt pluća može da se manifestuje slično bakterijskoj pneumoniji, ali je telesna temperatura obično manje povišena, kašalj slabijeg intenziteta, hemoptizije češće, i obično se nalazi ishodište tromba.

Pleuropulmonalna tuberkuloza u akutnoj formi nekada vrlo Hči na pneumoniju. Opšte stanje nije teško kao u pneumoniji. Tuberkulozni pleuritis se, isto tako, može manifestovati kao bakterijska infekcija pleure.
Edem pluća, osobito ako je jednostrani i lokalizovan, teško je diferencirati od pneumonije. Odsustvo visoke temperature uz postojanje srčanog oboljenja idu u prilog edema pluća.

Zapaljenja lokalizovana ispod dijafragme kao holecistitis, perforirani peptični ulkus, subfrenični apsces, akutni pankreatitis i hepatična amebijaza mogu se zameniti pneumonijom donjih lobusa udruženom s dijafragmalnim pleuritisom.

Ređi poremećaji kao što su plućna eozinofiHja, plućne manifestacije sistemskiH bolesti, akutni alergijski alveolitis nekada se određujukao akutnepneumonije, i obmuto.
Ipak, detaljni anamnezni podaci, fizikalni pregled gmdnog koša i rezultati dmgih ispitivanjapomažu u postavljanju ispravne dijagnoze.

Laboratorijska ispitivanja

Otkrivanje uzročnika pneumonije vrši se različitim mikrobiološkim ispitivanjima, kao što su: bojenje sputuma po Gramu, bakteriološki pregled sputuma, hemokultura, bris grla i nosa i serološki testovi. Invazivne metode prikupljanja materijala za mikrobiološko ispitivanje (transtrahealna aspiracija i bronhoalveolno ispiranje tokom bronhoskopije, uzimanje uzorka sputuma pomoću „četkice“, perkutana aspiracija iglom ibiopsija pluća koriste se u teških imunodeficijentniH bolesnika. Način otkrivanja uzročnika zavisi prvenstveno od stanja bolesnika, težine bolesti, toka bolesti i opremljenosti zdravstvene ustanove.
 
Bakteriološki pregled sputuma najčešće se koristi za otkrivanje patogenog uzročnika ubakterijskoj pneumoniji. Međutim, iakoje ovo, na prvi pogled, vrlo j ednostavan metod, prati ga niz teškoća i nedostataka. Prvo, jedna trećina bolešnika u početku bolesti ne iskašljava, ili je sadržaj oskudan. Nedovoljno iskašljavanje može se povećati inhalacijom hipertoničnog rastvora soli. Nekada ne postoji odgovarajuća saradnjabolesnika zbog izmenjenog stanja svesti ili težine bolesti. Iskašljani sadržaj često se kontaminira prolaskom kroz gomje disajne puteve u kojima se nalaze potencijalno patogene bakterije, što smanjuje specifičnostuzorka sputuma.

Iskašljani sadržaj potiče uvek iz donjih delova disajnog sistema i nije adekvatan predstavnik flore toga dela pluća. Uzorak sputuma zasejava se neposredno po njegovom sakupljanju ako sputum stoji, menja se sadržaj i broj prisutnili klica. Rezultat bakteriološkog ispitivanja menja prethodna upotreba čak i jedne doze antibiotika, o čemu treba posebno voditi računa.

Direktnim bojenjem sputuma, po Gramu, može se odrediti prisustvo bakterija, zatim da li su gram-pozitivne ili gram-negativne, što pomaže pri izboru odgovarajuće antibiotske terapije.

Dijagnoza virusnih, atipičnih pneumonija i pneumonija izazvanih mikoplazom i legionelom postavlja se serološkim metodima ispitivanja, koje identifikuju antitela u krvi uzetoj na početku bolesti i posle 10 do 14 dana. Četvorostruko povećanje titra specifičnih antitela prihvata se kao potvrda skorašnje infekcije, a nepromenjen visok titar kao moguća infekcija. Nedostatak ovog ispitivanja je što kasno pruža podatke korisne za lečenje bolesnika.

Utvrđivanje nivoa specifičnih IgM antitela doprinosi ranom postavljanju dijagnozekod infekcija izazvanih mikoplazmom i legionelom.
U pneumoniji je povećan ukupan broj leukocitaobično je >15,0 x 109/L, sa skretanjem elemenata bele krvne loze ulevo. U atipičnim ili vimsnim pneumonijama broj leukocita je najčešće normalan. U bolesnika s bakterijskom pneumonijom teškog oblika nalazi se poremećaj funkcije jetre, povišene azotne materije, hipokalijemija, hipoalbuminemija, proteinurija, hematurija i hiponatremija.

U vrlo teškoj pneumoniji poremećeni su respiracijski gasovi u arterijskoj krvi kao i acidobazno stanje.
Radiografsko ispitivanje.-Kod sumnje napneumoniju, zapotvrdu dijagnoze i otkrivanje eventualnih komplikacija (pleuralni izliv i empijem) potrebno je uraditi standardni posteroanteriomi i levi bočni snimak gmdnog koša. Donji lobusi pluća obično su zahvaćeni u svim tipovima pneumonija. Na snimku pluća vide se različite plućne infiltracije: homogene, mrljaste, sHvene, difuzne, rasprostranjene na manjim iH većim delovima pluća

Poremećaji plućne funkcije u pneumoniji

Ventilaciono-perfuzioni odnos poremeti se u toku masivnih pneumonija. U zahvaćenim delovima pluća ventilacija je smanjena a perfuzija očuvana, što za posledicu ima pojavu hipoksemije. Parcijalni pritisak ugljen-dioksida često je niži zbog ukupne hipoventilacije, koja doprinosi hipoksemiji. Vitalni kapacitet je smanjen, forsirani ekspirijumski protok obično je normalan. U intersticijskoj pneumoniji s mestimičnimmrljastim infiltracijama, nema pojave značajnije hiposaturacije. Hiposaturacija teškog stepena nastaje kod ekstenzivnih infiltracija ih kada su alveole ispunjenje fibrinom, tečnošću, eritrocitima i makrofagama.

Kod nekih virusnih pneumonij aposlepovlačenja radioloških promena bolesnici se žale na dispneju, što je posledica oštećenja epitelnih ćelija i sporijeg oporavka intersticijuma pluća. DifUzijski kapacitet za ugljen-monoksid je snižen.

Lečenje pneumonije.

Vanbolničke pneumonije su česta i ozbiljna oboljenja disajnog sistema, uprkos moćnim antibioticima kojima se danas raspolaže.
Opšte mere su u lečenju bolesnika s pneumonijom važne, mada se često zanemare. Bolesniku akutnoj fazi bolesti treba da leži u postelji, uzima dosta tečnosti i, ukoliko je pušač, da ne puši. Aspirin ili neki nesteroidni antiinflamacijski lek otklanja pleuralni bol i snižava temperaturu. Oksigenoterapija indikovana je u srednje teškim i teškim oblicima bolesti.
Primena antibiotika.

Cilj mikrobiološkog ispitivanja jeste utvrđivanje etiološkog uzročnika, što omogućava adekvatnuterapiju. Medutim, uzročnik pneumonije najčešće nije poznat u momentu donošenja odluke o izboru antibiotika on ostaje neotkriven u više od polovine bolesnika. Lečenje je zbog toga uglavnom empirijsko, na osnovu pretpostavljenih uzročnika, među kojima su najčešći Streptococcuspneumoniae, uključujući i sojeve rezistentne na penicilin, Haemophylus influenzae, intracelulami mikroorganizmi i atipični patogeni izazivači.

Pošto pneumoniju najčešće izaziva pneumokok, odabrani antibiotik treba da je efikasan prema njemu, a takvi su amoksicilin i eritromicin (efikasan i na atipične uzročnike i mikoplazmu). Amoksicilin se daje u dozi od 500 mg na 8 časova, a eritromicin 500 mg na 6 časova. Dodatan antistafilokokni lek može biti flukloksacilin, naročito ako se pneumonija javljau vreme epidemije gripadaje se 250 do 500 mg svakih 6 časova, i gentamicin 2 do 5 mg/kg dnevno.

Kod najvećeg broja bolesnika dovoljna dužina lečenja antibioticima je 7 do 10 dana. Pri izboru antibiotika empirijske terapije, odluka se oslanja na težinu bolesti, potrebu za hospitalnim lečenjem, godinama starosti bolesnika kao i postojanjem dragih hroničnih bolesti udraženih s pneumonijom. U tabeli 3 navedeni su najznačajniji pokazatelji težine bolesti.

POKAZATELJI TEŽINE PNEUMONIJE
Starost > 60 godina
Prethodna bolest
Konfiiznost
Respiratoma firekvenca > 30/minut Hipotenzija (dijastolni pritisak < 60 mmHg)
Cijanoza
Leukocitis < 4000/mm3 ili > 30000 Urea>7 mmol/L
Hipoksemija (PaO, < 8 kPa)
Rendgenski snimak s multilobusnim promenama ili promenama koje se brzo šire

Ukoliko kod bolesnika utvrdimo dva ili tri navedena pokazatelja smrtnost se povećava 21 put.
Vanbolničke pneumonije leče se uspešno i efikasno u ambulantnim uslovima. Međutim, najteži oblici zahtevaju hospitalizaciju, naročito ako postoji više pokazatelja težine koji povećavaju rizik.

Izabrani antibiotici treba da su efikasni prema svimnajčešćim uzročnicima, tako da se kombinuju cefalosporini HI generacije uz visoke doze penicilina, antipseudomonasni agens kao imipenem/cilastatin ih ciprofloksacin.

Pročitajte šta još kaže Pulmologija

Ads Blocker Image Powered by Code Help Pro

Ads Blocker Detected!!!

We have detected that you are using extensions to block ads. Please support us by disabling these ads blocker.

Powered By
100% Free SEO Tools - Tool Kits PRO