Respiracijska insuflcijencija. Kada respiracijski sistem u celini nije u stanju da odgovori svom osnovnom zadatku da održi normalne vrednosti respiracijskih gasova u arterijskoj krvi, nastaje stanje koje nazivamo respiracijskom insuficijencijom.
Respiracijska insuflcijencija. Kada respiracijski sistem u celini nije u stanju da odgovori svom osnovnom zadatku da održi normalne vrednosti respiracijskih gasova u arterijskoj krvi, nastaje stanje koje nazivamo respiracijskom insuficijencijom. Respiracijska insuficijencija definiše se kao stanje u kome pluća nisu sposobna da adekvatno oksigenišu arterijsku krv. Iako postoje klinički simptomi i znaci koji prate respiracij sku insuficijenciju, dij agnoza ovoga poremećaja može se sa sigumošću postaviti samo analizom respiracijskih gasova u arterijskoj krvi. U početnom stadijumu respiracijske insuficijencije plućna funkcijaje nedovoljna samo u procesu oksigenacije krvi, pa se javlja hipoksemija, što se odražava padom parcijalnog pritiska kiseonika (Pa02) i saturacije hemoglobina kiseonikom (Sa02) u arterijskoj krvi. U kasnijem stadijumu javlja se i oštećenje eliminacije ugljen-dioksida pa u arterijskoj krvi raste parcijalni pritisak ugljen-dioksida (PaC02), što nazivamo hiperkapnijom. U respiracijskoj insuficijenciji postoji, dakle, hipoksemijakoja može, ali ne mora da bude praćena hiperkapnijom. Ne postoji apsolutna defmicija nivoa arterijskog kiseonika i ugljen-dioksida koji ukazuju na respiracijsku insuficijenciju. Međutim, kao opšti kriterijumi za hipoksemiju smatraju se prosečno sniženi parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi (Pa02) ispod 9,3 kPa i saturacija hemoglobina ispod 0,94 (odnosno 94%). Normalan Pa02 zavisi od doba života viši je kod mlađih osoba pa se za preciznije određivanje donje granice normalne vrednosti Pa02 za pojedinu osobu koriste tablice referentnih vrednosti dobijene statističkom obradom rezultata merenja na velikom broju zdravih osoba. Na hiperkapniju ukazuje parcijalni pritisak ugljen-dioksida u arterijskoj krvi preko 6 kPa ova granica ista je za svako doba života. Respiracijska insuficijencija znatnije je izražena kada je Pa02 manji od 8 kPa (60 mm Hg) Promene Pa02 i PaC02 u raznim tipovima respiracijske insuficijencije, prema Westu, (1992). Zapaia se da PaC02 može da bude visok, kao u čistoj hipoventilaciji (A), ili nizak, kao u respiracijskom distres-sindromu odraslih (D). Isprekidane linije pokazuju efekat terapije Mseonikom.
PaC02 veći od 6,6 kPa (50 mm Hg). U različitim oboljenjima disajnih organa postoje različiti tipovi respiracijske insuficijencije u pogledu odnosa između stepena hipoksemije i hiperkapnije (slika 3).
Čista hipoventilacija dovodi po pomeranja vrednosti Pa02 i PaC02 u pravcu strelice A na shci 3. Ovaj tip javlja se u respiracijskoj insuficijenciji izazvanoj neuromišićnom bolešću, kao što je poliomijelitis, ili usled preterane doze sredstava za narkozu.
Težak poremećaj ventilaciono-perfuzionog odnosa praćen je pomeranjem duž linije B. U ovom slučaju hipoksemija je teža od hiperkapnije nego u slučaju čiste hipoventilacije. Ovaj tip se često viđa u hroničnoj opstrukcijskoj plućnoj bolesti (HOPB). Kiseonična terapija kod bolesnika sa respiracijskom insuficijencijom prouzrokovanom hroničnom opstrukcijskom plućnom bolešću popravlja Pa02, ali često izaziva porast PaC02, usled depresije ventilacije (linija B-F).
Tešku intersticijumsku bolest odlikuje pomeranje duž linije C. Ovde postoji progresivno pogoršanje hipoksemije bez retencije ugljen-dioksida jer se istovremeno povećava ventilacija. Ovaj tip viđa se u odmakloj difuznoj intersticijumskoj plućnoj fibrozi ili sarkoidozi. Ako poraste PaC02, on je znatno manje izražen nego u opstrukcijskoj bolesti pluća.
U respiracijskom distres-sindromu odraslih PaC02, je tipično nizak, kao što označava linija D, ali hipoksemija može biti ekstremno teška. Ovakvi bolesnici se obično leče visokim dožama kiseonika, koji podiže Pa02, ali najčešće ne dovodi do porasta PaC02 (linija D-E).
Podela respiracijske insuficijencije.
Postoji više podela respiracijske insuficijencije. Po jednoj podeli, razlikujemo akutni i hronični oblik. Po drugoj podeli, postoji latentni i manifestni oblik. Treća podela razlikuje parcijalnu i globalnu respiracijsku insuficijenciju.
Akutna i hronična respiracijska insuficijencija. Akutni oblik nastaje naglo, kako kod osoba koje su prethodno imale normalnu plućnu funkciju, tako i kod bolesnika s postojećom hroničnom respiracijskom insuficijencijom koja je akutno pogoršana usled recidiva bronhoplućne infekcije. U prvom slučaju najčešće se govori o akutnom respiracijskom distres-sindromu odraslih iU, jednostavnije, o akutnoj respiracijskoj insuficijenciji (raniji naziv „šokna pluća“ danas se rede upotrebljava). U dmgom slučaju govorimo o akutnom pogoršanju iU dekompenzaciji hronične respiracijske insuficijencije. Akutnu respiracijsku insuficijenciju prati čitav niz kliničkih simptoma i znakova uzrokovanih hipoksemijom i hiperkapnijom,
o kojima će biti više govora u odgovarajućem odeljku. Ovi simptomi su jače izraženi u akutnom nego u hroničnom obliku poremećaja.Hronična respiracijska insuficijencija nastaje postepeno, tako da do izražaja dolaze kompenzacijski mehanizmi kojima se uspostavlja stanje ravnoteže između hipoksemije, hiperkapnije, aktivnosti disajnih centara i pojačanog rada disajnih mišića, što se obično dešava pri blažem ili umerenom stepenu hipoksemije i hiperkapnije. Simptomi bolesti blaži su nego u akutnom obliku. Tada govorimo o stabilnom stanjuhronične respiracijske insuficijencije. Međutim, ova ravnoteža nije postojana, lako se remeti pod uticajem raznih činilaca koji mogu da izazovu pogoršanje, odnosno dekompenzaciju hronične respiracijske insuficijencije.
Latentna i manifestna respiracijska insuficijencija. Latentna respiracijska insuficijencija nastaje najčešće usled lakših poremećaja razmene gasova u fazi membranske difuzije (gasnog transfera). Ona se odlikuje normalnim vrednostima respiracijskih gasova u arterijskoj krvi u mirovanju, dok pri fizičkom opterećenju nastaje hipoksemija a nekada i hiperkapnija. To značidasurezerve disajne funkcije u mirovanju već smanjene, aU još uvek dovoljne za dobru razmenu gasova, no postaju nedovoljne za povećane potrebe organizma pri naporu.
Manifestna respiracijska insuficijencija postoji kod težih poremećaja difuzije kroz alveolno-kapilamu membranu (difuzijski tip respiracijske insuficijencije) iU kod težih poremećaja raspodele gasova u plućima s poremećajem ventilaciono-perfuzionog odnosa (distribucijski tip respiracijske insuficijencije). Ova dva tipa razlikujemo pomoću analize respiracijsldh gasova pri testu sa fizičkim opterećenjem: difuzijski tip insuficijencije se pri opterećenju uvek pogoršava, dok distribucijski tip u mirovanju uglavnom ispoljava samo hipoksemiju, bez hiperkapnije, apri opterećenju se poboljšavajer se pri fizičkom napom povećava ventilacija i popravlja raspodela ventilaciono-perfuzionog odnosa u plućima.
Parcijalna i globalna respiracijska insuficijencija. Ova dva oblika su u stvari podvrste manifestne respiracijske insuficijencije. Parcijalna respiracijska insuficijencija (označava se i kao tip I respiracijske insuficijencije) odlikuje se samo hipoksemijom. Napred je već spomenuto da ona može da bude difuzijskog iU distribucijskog tipa. Globalna respiracijska insuficijencija (označava se i kao tip II) odlikuje se prisustvom i hipoksemije i hiperkapnije u mirovanju. Ona predstavlja najteži oblik respiracij ske insuficij encije j er se javlj a u bolestima kod kojih postoji teško oštećenje ventilacije alveola (alveolna hipoventilacija). Odlikuje se, uvek, pogoršanjem vrednosti respiracijskih gasova pri fizičkom opterećenju.