Po definiciji, astma je hronični inflamacijski proces u disajnim putevima, u kome učestvuju mnoge ćelije, uključujući mastocite i eozinofilne leukocite.
Po definiciji, astma je hronični inflamacijski proces u disajnim putevima, u kome učestvuju mnoge ćelije, uključujući mastocite i eozinofilne leukocite. Bolest se kod osetljivih osoba manifestuje otežanim disanjem, zviždanjem u grudima (vizing) i kašljem, udruženim s rasprostranjenom, ah varijabilnom opstrukcijom u disajnim putevima, često reverzibilnom spontano ili usled terapije. Bolest se karakteriše pojačanom reaktivnošću bronhija na različite nadražaj e.
Epidemiologija i etiologija. Astma je česta bolest, njena se prevalenca povećava poslednjih 20 godina, kako u razvijenim tako i u zemljama u razvoju. Prema podacima
prevalenca astme varira u razhčitim sredinama od 5 do 25%. Bolest se javlja u svim starosnim dobima, ali se kod polovine bolesnika prvi simptomi bolesti ispolje pre desete godine života, a kod trećine pre četrdesete. Nasuprot ranijem verovanju da je astma „propusnica za dug život“, statistički podaci iz nekih zemalj a pokazuju da j e mortalitet od astme u porastu.
Sa stanovišta etiologije, astma je heterogena bolest.
Prema etiološkim činiocima koji je izazivaju, astma se deli na atopijsku (ekstrinsik) astmu i neatopijsku (intrinsik) astmu.
Atopijska astma javlja se kođ mladih osoba koje u anamnezi imaju druge alergijske bolesti (rinitis, ekcem, urtikariju), pozitivne kožne probe na različite alergene, a koncentracija imunoglobulina E (IgE) u serumu je povećana.
Intrinsikneatopijska astma javlja se u starijih osoba, bez podataka o alergijskim bolestima u ličnoj ili porodičnoj anamnezi. Kožne probe s inhalacionim alergenima su negativne, a nivo IgE u serumu j e normalan.
Ova podela pomaže u kliničkim i epidemiološldm istraživanjima. Međutim, ima bolesnika koji se ne mogu svrstati na ovaj način, pošto imaju obeležja i jedne i dmge grupe-
Patogeneza. Zajednička karakteristika svih oblika astme jeste nespecifična hiperreaktivnost traheobronhijalnog stabla. Ona označava da će, nakon delovanja nadražaja iz spoljašnje ili unutrašnje sredine, doći do intenzivnijeg odgovora bronhijalnog stabla nego što se dogada kod normalne reaktivnosti. Bronhijalna reaktivnost u astmi u korelaciji je s kliničkim karakteristikama bolesti, tj. što j e reaktivnost veća, plućna funkcij a pokazuje veću nestabilnost, a simptomi bolesti su teški i trajni. Pojačana bronhijalna reaktivnost objašnjava se postojanjem inflamacijskog procesau disajnim putevima.
Mnogobrojni su etiološki činioci koji pokreću inflamaciju u disajnim putevima: alergijski, farmakološki, profesionalni, infektivni, fizički napor i emocionalni.Alergijski uzročnici: najčešće pripadaju grupi inhalacionih alergena (kućna prašina, grinje, peije, životinjske dlake, buđ, različiti poleni). Pri dolasku u dodir s prethodno senzibilisanim organizmom, izazivaju simptome astme. Smatra se da je za nastanak bolesti u jedne trećine obolelih odgovoran imunološki mehanizam.
Farmakološka sredstva. Poznato je da neke vrste lekova izazivaju akutni napad astme. To su acetilsalicilna kiselina, beta-adrenergijski antagonisti, nesteroidni antiinflamacijski lekovi, tartarazin (sredstvo za bojenje prehrambenih proizvoda) i drugi.
Atmosfersko zagađenje. Porast atmosferskog zagađenja i loši klimatski uslovi pogoršavaju astmu. Dobro je poznat takav efekat duvanskog dima, ozona, azot-dioksida i sumpor-dioksida (u velikim koncentracijama).
Profesionalnifaktori koji izazivaju astmu su brojni. Sreću se u različitim proizvodnim procesima i granama, kao što su obrada metala (hrom, nikl, platina), drveta, biljnih prerađevina, plastičnih masa i životinjskih produkata.
Infekcija u disajnom sistemu najčešće uzrokuje akutno pogoršanje astme. Mikrobiološki uzročnici su različiti: kod dece se nalazi respiratomi sinicijalni virus i virus parainfluence, dok kod odraslih dominira virus influence i rinovirus. Mehanizmi putem kojih virusi provociraju astmu nisu poznati, ali se verovatno dešavaju inflamacijske promene u sluznici disajnih puteva, koje dovode do pada odbrambenih sposobnosti i veće osetljivosti na egzogene nokse.
Fizički naporprecipitira epizode astme. — U toku fizičkog naprezanja povećava se minutna ventilacija pluća tako da u donje disajne puteve dospeva veća količina nezagrejanog vazduha. Istovremeno menja se sadr-
žaj tečnosti u epitelnim ćelijama sluznice. Dva fizička faktora, hladnoća i promena osmolamosti, deluju na iritantne završetke n. vagusa i pokreću napad astme. Astma izazvana naporom dešava se najčešće u toku trčanja, a znatno ređe pri plivanju.
Emocionalne promene kod hiperreaktivnih osoba dovode do pogoršanja astme. MeT hanizamnastankaje vrlo složen, glavnuulogu ima eferentna vagusna aktivnost, mada su i endorfini značajni.
Patogeneza. Nakon izlaganja disajnih puteva nekom od mnogobrojnih etioloških faktora astme, aktiviraju se ćelije u kojima se nalaze medijatori (biološki aktivne supstance), ato su mastociti, bazofilni leukociti, alveolame makrofage. Ćelije luče medijatore koji deluju direktno na glatke mišiće disajnih puteva i povećavaju propustljivost kapilara. To dovodi do lokalnog oštećenja, posle koga se razvija rasprostranjen i generalizovan zapaljenjski proces. Delovanjem hemotaktičkih faktora privlače se na mesto oštećenja zapaljenjske ćelije, koje se inače ne nalaze u zidu disajnog puta. Eozinofilni leukociti su najprisutnije ćelije i zbog toga predstavljajukarakteristiku astme. Aktivirani eozinofilni leukociti luče i oslobađaju više medijatora, uključujući lipidne i kiseoničke radikale. Ćelijske granule sadržeglavnibazni protein, eozinofUni katjonski protein, neurotoksin poreklom iz eozinofila i eozinofilnu proteazu, koji snažno oštećuju ćelije bronhijalnog zida.
Limfociti T nalaze se u većem broju u astmi, a imunološki markeri pokazuju da su oni aktivirani. Igraju značajnu ulogu u orkestraciji i održavanju hroničnog astmatičnog odgovara, tj. diriguju procesom inflamacije preko citokina, kao što su interleukini EL-3, IL-4, IL-5 i drugi.
Alveolame makrofage posle aktivacije oslobađaju niz medijatora, ali i citokine, koji određuju tip inflamacijske reakcije koja će nastati.
Iz ćelija u zapaljenju se, po kaskadnom redosledu, oslobadaju medijatori vrlo specifičnog delovanja, a to su: histamin, bradikinin, leukotrijeni, faktor aktivacije trombocita (PAF), prostaglandini, tromboksan. Oni izazivaju intenzivnu inflamacijsku reakciju, uz bronhokonstiikciju, vaskulamu kongestiju, pojačano stvaranje sluzi i usporen mukocihjami klirens.
Disajni organi su pod kontrolom tri autonomna nervna sistema. Njihova uloga je kompleksna i nedovoljno ispitana, ali neurogeni mehanizmi sigumo doprinose u patogenezi astme rbronhijalne hiperreaktivnosti, i pojavi simptoma bolesti.
Patološke promene. Patohistološka ispitivanja sluznice bronhija, dobijene pri autopsiji bolesnika umrlih u astmatičkom napadu ili biopsijom u toku bronhoskopije, pokazala su inflamaciju različitog stepena u svim kliničkim oblicima bolesti. Promene
zahvataju zid bronhija, kao i njihov lumen. U bronhijama se nalaze sluzni čepovi koji mogu da u potpunosti zatvore disajni put i spreče ventilaciju u tim delovima pluća. Bronhijalni epitel dugo je tretiran kao pasivna barijera između sluznice zida disajnog puta i vazduha u njegovom lumenu. Međutim, promene u epitelu koje se dešavaju u toku inflamacije vrlo su značajne. Oštećenja epitela su raznovrsna, od deformacija i gubitka treplji, deformacije i deskvamacije ćehja, kidanja međućelijskih veza, uvećavanja sluznih žlezda, koje pojačano luče viskoznu sluz, smanjenja mukocihjamog klirensa i oslobađanja kinina i fragmenata komplementa. Zbog taloženja kolagenih vlakana u bazalnoj membrani, dolazi do njenog pseudozadebljanja. Mikrovaskulama mreža je proširena, cirkulacija pojačana, a zbog veće propustljivosti vaskulamih zidova izlaze plazma i njeni sastojci, što stvara edem. U sluznici i podsluznici nagomilavaju se ćelije zapaljenja, medu kojima dominiraju eozinofilni leukociti. Glatki mišići bronhijalnog zida hipertrofiraju.
Patofiziologija. Osnovna patofiziološka odlika astme jeste smanjenje promera disajnili puteva usled spazma glatkih mišića, edema zida, vaskulame kongestije i nagomilavanja žilave sluzi. To ima za posledicu porast otpora strujanju vazduha kroz disajne puteve, smanjenje forsiranog eksprijumskog volumena (FEV!) i hiperinflacijupluća. Opstrukcijske promene su u plućima neravnomemo poređane tako da dolazi do poremećaja ventilaciono-perfuzionog odnosa i neadekvatne razmene respiracijskih gasova. Disajni rad se povećava, menja se rad respiratomih mišića i rastegljivost pluća. Svi aspekti funkcije disanja su poremećeni.
U prvoj fazi akutnog napada astme dolazi do hipokapnije i respiratome alkaloze usled hiperventilacije. S napredovanjem opstrukcije respiracijski gasovi se prividno normalizuju, hipokapnija se gubi, što predstavlja prelaznu fazu ka hipoventilaciji i respiratomoj insuficijenciji.
Klinička slika. Astma se manifestuje nedostatkom vazduha (dispnoja), zviždanjem u grudima (vizing) i kašljem. Ova tri simptoma su obično udružena. Gušenje se javlja u vidu napada (paroksizmi dispnoje) između kojih su faze remisije. Intenzitet napada, njihova učestalost i trajanje su varijabilni. Za vreme napada bolesnik diše ubrzano, čuje se vizing, preznojen je i uplašen. Zauzima sedeći položaj i oslanja se na ispružene ruke, da bi fiksirao mišiće ramenog pojasa, što omogućava upotrebu pomoćne disajne muskulature. Auskultacijom pluća čuje se produžen ekspirijum, oslabljen disajni šumi polifono zviždanje u ekspirijumu i inspirijumu. Odsustvo pratećih šumova pri progresiji dispnoje, tzv. tiha pluća, predstavlja Ioš prognostički znak. Sistolni paradoks (pad sistolnog pritiska u inspirijumu >10 mmHg) i korišćenje p.omoćne disajne muskulature
sreću se kod velikog negativnog intratoraksnog pritiska. S popuštanj em napada počinj e iskašljavanje žilavog sekreta koji deluje kao otisak disajnog puta iz koga potiče (Curschmanove spirale); pri mikroskopskom pregledu vide se eozinofili i Charcot-Leydenovi kristali (lizolecitin, produkt granula deskvamiranih ćelija).
Simptomi astme imaju dnevni ritam: obično se pogoršavaju u toku noći i u ranim jutamjim satima. Tonus glatkih mišića bron. hija, pa tako i promer disajnih puteva, imaju veću anigiitudu varijacija kod astmatičara nego kod zaravm. Proinene sedešavajuu isto vreme, što upućuje da je mehanizam ritma isti. Pogoršanje cirkadijanog ritma u astmi u vezi je sa stepenom bronhijalne reaktivnosti, a ona pak, sa više dnevno uslovIjenih funkcija, kao što su tonus n. vagusa, pad nivoa.endogenog adrenalinaikortizola, povećano oslobadanje medijatora inflamacije i porast propustljivosti mikrokapilame mreže. Tome doprinosi veća izloženost alergenima iz posteljine, ležeći položaj tela, hladenje disajnih puteva i gastro-ezofagealni refluks. To su mehanizmi noćne astme koju poznaju mnogi bolesnici.
Ha početku bolesti kod nekih bolesnika astma se javlja samo kao suv kašalj, što može otežavati postavljanje dijagnoze.
Najteži klinički oblik astme jeste akutni teški napad (status asthmaticus) u kome je bolesnik životao ugrožen. Napad gušenja može da progredira u akutni teški napad i zbog toga je značajno prepoznati preteći tešld napad, kako bi se blagovremenom energičnom terapijom prekinula ktiza gušenja.
Diferencijalna dijagnoza. Razlikovanje bronhijalne astme od dmgih bolesti praćenih dispnojom i vizingom uglavnom nije teško. U diferencijalnoj dijagnozi treba razmatrati sleđeće poremećaje:
Opstrukcija gomjih disajnih puteva. Prisustvo tumora, stranog tela ili edema larinksa može se nekada poistovetiti s astmom. Dobro uzeta anamneza i fizikalni pregled pri kome se čuje stridor, uz druga ispitivanja, dovoljni su za postavljanjeispravne dijagnoze.
Akutno popuštanje leve komore prati dispnoja, ali elektrokardiografski nalaz, snimak grudnog koša, galopski ritam i sukrvičav ispljuvakpomažu u razlikovanju bolesti.
Recidivne plućne embolije manifestuju se bolom u gradima, hemoptizijama, elektrokardiografskim, radiografskim i scintigrafskim promenama, te ih je lako razlikovati od astme. Osim toga, može se naći ishodište tromba. ,
Nekada je problem razlikovati hronični opstruktivni bronhitis i emfizem od astme.
Dijagnoza. Dijagnoza astme postavlja se na osnovu anamneznih podataka, fizikalnog pregleda i ispitivanja funkcije pluća. Funkcijskim ispitivanjem konstatuje se reverzibilna opstrukcija, koju definiše porast početne vrednosti forsiranog ekspirijumskog volumena (FEVj) više od 15%, posle inhalacije bronhodilatatorskog leka. Ako je plućna funkcija normalna a anamnezni podaci suspektni na astmu, indikovano je ispitivanje nespecifične bronhijalne reaktivnosti.
Ispitivanje kožne osetljivosti na inhalacione alergene i određivanje koncentracija IgE u serumu od pomoći je pri otkrivanju atopijske konstitucije. Na rendgenogramu grudnog koša postoje znacj^hiperinflacije pluća.
Lečenje. Cilj lečenja astme jeste uklanjanje simptoma i uspostavljanje normalne iU što je moguće bolje funkcije pluća, kao i smanjenje rizika od pojave teških napada. Uz to, lečenje treba da redukuje broj i težinu napada i omogući bolesniku normalan život, uključujući i sportske aktivnosti. Ispunjenje navedenih ciljeva treba obezbediti uz minimalne sporedne efekte terapije.
Oblik i težina opstrukcije ključni su parametri pri donošenju odluke o lečenju astme. Određivanje težine bolesti bazira se na kombinaciji kliničkili kriterijuma i praćenju objektivmh pokazatelja opstrukcije. Izuzetnu važnost ima merenje višnog ekspirijumskog protoka (Peak expiratoiy flow PEF).
Kada su poznati prouzrokovači astme, izbegavanje alergena ubraja se u osnovne mere zbrinjavanja astme. Ovaj postupak je od posebnog značaja u profesionalnoj astmi (vidi tabelu 1).
U medikamentnom lečenju astme postoji nekoliko grupa lekova koji se najčešće koriste: sredstva za prevenciju opstrukcije (antiinflamacijski lekovi) i za otklanjanje opstrukcije (bronhodilatatori).
Prema savremenim stavovima, astma je inflamacijska bolest i u lečenju se potencira rano uvođenje antiinflamacijske terapije. Ova strategija lečenja zasnovana je na utvrđenoj ulozi inflamacije u pojavi hiperreaktivnosti i
kliničkih manifestacija astme. Prihvata se stepenasti pristup u terapiji astme, s promenom stepena zavisno od postignutih rezultata. Da bi se primenio navedeni stav, neophodna je procena težine bolesti na osnovu kliničkih i funkcijskih kriterijuma. Terapija i težina bolesti stavljaju se u međusobnu relaciju i usklađuju u zavisnosti od postignutog, tj. od uspeha u kontrohsanju bolesti.
Prvi stepen. Za bolesnike koji samo povremeno imaju simptome uvodi se inhalacija beta-dva-agonista, po potrebi. Ako se koristi više od jedne inhalacije dnevno ih tri inhalacije nedeljno, lečenje se prenosi na sledeći stepen.
Drugi stepen. Daje se inhalacija beta-dva agonista po potrebi, ne više od tri do četiri inhalacije dnevno, i inhalacioni kortikosteroidi u dozi do 800 mcg dnevno, ili natrijum-kromolin ili nedokromil, naročito ako je reč o deci.
Treći stepen. Doza inhalacionih kortikosteroidapovećava se od 800 do 1200 mcg, bronhodilatator se primenjuje kao i u prethodnom stepenu. Za udisanje kortikosteroidakoristi sepomoćnakomorica (spejser), da bi se smanjio rizik od lokalne pojave gljivica ili promuklosti.
Četvrti stepen. Uz terapiju iz prva tri stepena, dodaju se još jedan ili dva bronhodilatatoma leka. To su oralni preparati teofilina sa sporim oslobađanjem i inhalacioni antiholinergici.
Peti stepen. Kod malog broja bolesnika astma se može staviti pod zadovoljavajuću kontrolu samo kada se trajno primene oralni kortikosteroidni preparati, i to prednizon ili prendizolon. U tim slučajevima daje se najrnanja doza leka dovoljna za održavanje dobre kontrole bolesti. Bronhodilatatori se koriste kao i u ranijim stepenima. Neželjena dejstva ovakvog načina lečenja su mnogobrojna.
Akutna pogoršanja astme. U periodima akutnog pogoršanja astme neophodna je kraća primena oralnih. kortikosteroida (prednizolon 20 do 40 mg dnevno 14 dana) uz ostale bronhodilatatore. Doza kortikosteroida se nakon tog perioda postepeno smanjuje i prelazi se na inhalacioni oblik.
Akutni teški napad astme. Cilj lečenja je da se spreči smrtni ishod, otklone teški simptomi, popravi plućna funkcija do najboljeg mogućeg nivoa i spreči eventualno ponovno pogoršanje. Nakon procene težine napada pristupa se kompleksnom leče-
nju. Kiseonička terapija daje se bez bojazni odjuperkapnije, i podešava se prema Pa02, koji treba da je > 8,5 kPa. Visoke doze beta-dva agonista prlmenjuju se uz pomoć aparata za inhalaciju (salbutamol 2,5 do 5 mg). U početku lečenja teškog napada mhalačije se ponavljaju na 30 minuta.
Sistemski kortikosteroidi su neophodni za lečenje teške astme. Može se dati hidrokortizon intravenskim putem u dozi od 200 mg. Oralni prednizolon 40 do 60 mg jednako je efikasan, osim kod bolesnika u veoma teškom stanju (poremećenaželudačna apsorpcija). Doze seponavljajuna4 do 6 h, zavisno od stanja bolesnika. Pri upotrebi kortikosteroida treba imati na umu činjenicu da njihov učinak počinje najranije posle 3 do 4 h, zbog mehanizma delovanja ovih lekova. Ako se težaknapad održava, dodaje se, inhalacijom, 0,5 mg ipratropium bromida. Infuzija teofilina primenjujese kod teških napada ukoliko nije došlo do adekvatnog poboljšanja. Lek se daje u sporoj infuziji uz punu opreznost zbog brojnih sporednih dejstava.
Teški napad zahteva brižljivo praćenje vitalnih znakova i stanja opstrukcije. Mehanička ventilacija neophodna je kad sve metode lečenja ostaju bez uspeha. To je jedini način da se spreči mogući letalni ishod. Indikacije za mehaničku ventilaciju date su u tabeli 6.
Prognoza akutnog teškog napada uglavnom je dobra. Ako je lečenje adekvatno i preduzeto na vreme, smrt nastupa retko.