Hipertenzivni sindrom je najčešći medicinski problem koji se pojavljuje za vreme trudnoće i koji komplikuje oko 2.5% trudnoća. Hipertenzija se definiše kao krvni pritisak iznad 140/90 mm Hg koja je postojala i pre trudnoće, ili je dijagnostikovan pre 20GN, ili traje duže od 6 meseci posle porođaja.
Trudnoća se može razvijati kod žena sa visokim krvnim pritiskom, bilo da je hipertenzija postojala pre graviditeta, ili da se pojavila u toku trudnoce.
U prvom slučaju trudnoća nastaje kod žena sa esencijalnom hipertenzijom i hroničnim bubrežnim oboljenjima. U drugom slučaju hipertenzija se javlja u toku trudnoče i može postati osnovni simptom preeklampsije i eklampsije.
Hipertenzivna bolest u trudnoci može biti esencijalna (kod prethodno zdravih trudnica) i superponirana, kada se nadovezuje na oboljenja od kojih je trudnica bolovanja pre nastanka graviditeta.
Ako je u pitanju hipertenzivna bolest nastala u trudnoci, ona je najčešče tranzitorna, to jest njeni simptomi iščezavaju najkasnije 10 dana po prekidu trudnoće. Samo u veoma malom procentu kod takvih žena i posle porođaja zaostaje hronična hipertenzija, kao trajna posledica trudnoče. Ako se hipertenzija kod trudnice otkrije pre 20-te nedelje trudnoče, u pitanju je hronična hipertenzija koja je postojala i pre trudnoće. Hipertenzija koja traje i po isteku babinja takođe se smatra hroničnom.
Preeklampsija i eklampsija ranije su nazivane graviditetnim toksikozama ili toksemijama trudnoće. Taj naziv za hipertenzivni sindrom koji se razvija u trudnoći danas se više ne koristi, jer se zasnivao na netačnoj pretpostavci da ovaj sindrom izazivaju toksini prisutni u organizmu truđnice.
Doskorašnji termin za ova stanja EPH gestoze zasnovan na trijadi prisutnih simptoma (Edem, Proteinurija i Hipertenzija), takođe je napušten od većine kliničara. Ovaj termin je označavao prisustvo preeklampsije i eklampsije kod obolele trudnice, bilo da je hipertenzija nastala u toku trudnoće ili da je postojala i pre graviditeta.
Prema simptomima bolesti EPH gestoze su se delile na:
1. monosimptomatsku (prisutan jedan simptom),
2. polisimptomatsku (prisutna dva ili sva tri simptoma),
3. preeklampsiju (prisustvo dva ili tri simptoma, sa drugim dodatnim simptomima),
4. eklampsiju (sa karakterističnim glavnim simptomima: gubitak svesti i konvulzije).
Po vremenu javljanja EPH gestoze deljene su na rane (pre 32-ge nedelje gestacije) i kasne (posle 32-ge nedelje gestacije).
Zbog relativno čestog odsustva trećeg simptoma edema u trijasu: edemi, proteinurija, hipertenzija, na kome se zasnivao termin EPH gestoza, a i drugih nedostataka, termin hipertenzivni sindrom u trudnoći zamenio je naziv EPH gestoza.
Hipertenzivni sindrom obuhvata:
1. hroničnu hipertenziju koja je postojala i pre trudnoće;
2. hipertenziju izazvanu trudnoćom (Pregnancy induced Hipertension PIH), sa kliničkom slikom preeklampsije i eklampsije, kod žena koje pre trudnoće nisu imale povišen krvni pritisak;
3. hroničnu hipertenziju koja se pogoršala zbog trudnoće pojavom preeklampsije i eklampsije.
Hronični hipertenzivni sindrom u prvom slučaju, kao što je rečeno, podrazumeva trudnoću kod bolesnica sa hroničnom hipertenzijom.
Trudnoća ne dovodi do značajnog povišenja krvnog pritiska (sistolnog za više od 30 mm Hg, a dijastolnog za više od 15 mm Hg). Iako nema vidnog pogoršanja bolesti, koja je uzrok hipertenzije, takva trudnica zahteva posebnu brigu i češće ozbiljnije kontrole, do kraja graviditeta i u toku porođaja. Ovo zbog toga što za sve vreme graviditeta postoji stalna opasnost od pogoršanja osnovne bolesti i superponiranja preeklampsije i eklampsije.
U preostala dva slučaja u toku trudnoće nastaje povišenje krvnog pritiska, pračeno proteinurijom, a hipertenzivni sindrom se ispoljava lakšim iii težim oblikom preeklampsije i eklampsijom.
Najčešce preeklampsija prethodi eklampsiji, ali se može desiti da se teška klinička sllka eklampsije iznenada javi i kod trudnica kod kojih preeklampsija nije bila zapažena.
Etiologija hipertenzivnog sindroma je nepoznata
Svakako da u nastajanju ozbiljnih hipertenzivnih bolesti u trudnoći (preeklampsija i eklampsija) izvesnu ulogu imaju i sledeči činioci: oštečenja endotela krvnih sudova, genetska predispozicija, neadekvatna ishrana (obilna, masna hrana i nedovoljno unošenje proteina) i imunološki faktori.
Sperof smatra da je ova bolest posledica smanjene sinteze prostaciklina u endotelu krvnih sudova koji je najjači vazodilatator i inhibitor agregacije trombocita. Kao snažni vazodilatator on se odupire jakom vazokonstriktornom delovanju angiotenzina II i na taj način sprečava pojavu hipertenzije. S druge strane on je antagonist tromboksana A, koji učestvuje u agregaciji trombocita, te tako omogučava neometanu mikrocirkulaciju.
U ovom patološkom stanju zbog smanjene sinteze prostaciklina, promenjen odnos prostaciklina i tromboksana A u korist tromboksana A, najverovatnije dovodi do agregacije trombocita (nastaju mikrotrombi). Page-ova teorija o nastanku ovog patološkog stanja, govori da se osetljivost zidova krvnih sudova na angiotenzin II, pogoršava taloženjem natrijuma u njima, te oni postaju još osetljiviji na angiotenzin II. Tako nastaje vazokonstrikcija pračena hipertenzijom.
U osnovi treće teorije, koja pokušava da razjasni etiologiju hipertenzivnog sindroma u trudnoči, je stvaranje imunih kompleksa (spojevi antigen i antitelo, gde je antigen fetalni trofoblast) i njihovo taloženje u endotelu krvnih sudova. Ovo može dovesti do aktivacije sistema koagulacije sa stvaranjem mikrotromba, a takođe i do pojave proteinurije, jer su ove lezije najčešče na bubrezima. Pod dejstvom tkivnog tromboplastina protrombin prelazi u trombin, koji podstiče prelazak fibrinogena u fibrin. Fibrin se taloži na endotel krvnih sudova.
Hipertenzivni sindrom je češći kod prvorotki
Hipertenzivni sindrom u trudnoći češči je kod prvorotki, nego kod višerotki, zatim kod trudnica sa višeplodnom trudnočom, kod trudnica sa molarnom trudnočom, kao i kod trudnica koje boluju od bubrežnih bolesti, oboljenja vaskularnog sistema i dijabetesa. Isto tako primečeno je da se ova bolest javlja češče kod trudnica do 18 i preko 35 godina starosti, kao i kod onih koje su u prethodnoj trudnoči imale preeklampsiju, ili u porodičnoj anamnezi navode slučajeve eklampsije. Kod nas se eklampsija vrlo često sreče u Vojvodini, pre svega u Banatu i Bačkoj i u krajevima gde postoje žarišta endemske nefropatije.
Zapaženo je da se češče javlja u nerazvijenim zemljama. Od etioloških faktora takođe treba pomenuti emocijalnu napetost zbog stresa, koja preko limbičkog sistema može uticati na hipotalamus-hipoflzno vegetativnu osovinu i pokrenuti čitav niz procesa koji na kraju mogu da dovedu do ove bolesti.
Kod trudnica sa preeklampsijom umesto povečanja volumena cirkulišuče krvi, što se normalno dešava u trudnoči, dolazi do njegovog smanjenja. Ovo se dešava kao posledica generalizovane vazokonstrikcije i hipoproteinemije koja je pračena prelaskom tečnosti iz cirkulacije u intersticijum kroz permeabilne krvne sudove. To dovodi do nakupljanja albumina u intersticijumu. Znači, krajnji rezultat je hipovolemija pračena hemokoncentracijom.
Suženje spiralnih arterija materičnog ležišta posteljice, dovodi do smanjenog uteroplacentnog protoka krvi i do pojave degenerativnih promena na posteljici (infarkti). Na posteljici se takođe mogu nači promene trofoblasta, interviloznog prostora, poremečaj grananja i fibroza resica. Sve to u manjoj ili večoj meri remeti normalne funkcije posteIjice.
U toku preeklampsije i eklampsije javljaju se i promene na bubrezima. Promene na endotelu kapilara bubrežnih glomerula dovode njihovom sužavanju što izaziva ishemiju tog dela bubrega. Subepitelno se taloži fibrin i derivati fibrinogena. Ova pojava koja se naziva glomerularna endotelioza smanjuje protok i filtraciju kroz glomerule, te je često prati oligurija, pa čak i anurija. U jetri, mozgu, srcu i plučima mogu da nastanu krvarenja i tromboze.
Simptomatologija
Pored blagog povišenja arterijskog pritiska u trudnoci, koji nema veci klinički značaj, u graviditetu se mogu javiti i teži oblici hipertenzije. Njihova klinička slika zavisi od visine arterijskog pritiska i težine simptoma koji prate ove oblike hipertenzije.
Simptomi koji se javljaju u toku bolesti zavise od stadijuma i težine oboljenja. Osnovni simptomi su: hipertenzija, proteinurija i edemi.
Hipertenzijom se smatra povišenje arterijskog pritiska iznad 140/90 mm Hg. Isto tako se hipertenzijom može smatrati povišenje sistolnog pritiska više od 30 mm Hg, a dijastolnog više od 15 mm Hg. Da bi se postavila dijagnoza povišenog krvnog pritiska kod trudnice, potrebno je da on prelazi normalne vrednosti u dva uzastopna merenja u periodu od šest sati.
Proteinurija predstavlja prisustvo albumina u mokraci iznad 0,5 gramposto (po Esbach-u) u toku 24 sata. Ona nastaje zbog povećane propustljivosti promenjenog endotela glomerularnih kapilara i poremećene tubularne reapsorpcije.
Ukoliko duže traje, dovodi do hipoproteinemije i smanjenja onkotskog pritiska sa pojavom edema. Snižen nivo aminokiselina u krvi izaziva zastoj u rastu ploda.
Edemi kao patološka pojava javljaju se na licu, rukama, pretibijalno ili generalizovano po celom telu i ne povlače se posle noćnog odmaranja. Oni mogu dosta dugo ostati nezapaženi, a da će se uskoro pojaviti ukazuje brzo povećanje telesne mase (preko pola kilograma nedeljno u drugoj polovini trudnoće).
Treba, međutim, znati da čak i tešku preeklampsiju u 30 % slučajeva ne prate edemi.
Hipertenzivni sindrom u trudnoći predstavlja jednu od najčešćih komplikacija trudnoće i stalnu opasnost i za majku i za plod. Oštećenja majke i ploda bolešću zavise ne samo od težine patološkog procesa nego i od njegovog trajanja. Zbog promena koje nastaju u cirkulaciji krvi majke (hipovolemija) i u funkciji posteljice, dolazi do smanjenja uteroplacentnog protoka.
Samim tim, smanjeno je prenošenje kiseonika i hranljivih materija iz krvi majke u krvotok ploda.
Plod pati od hronične hipoksije i pothranjenosti. Posledica toga je: spontani pobačaj, prevremeni porođaj i zastoj u rastu ploda. Kao najteža komplikacija može nastati i intrauterina smrt ploda.
Zbog cirkulatornih smetnji (spazmi krvnih sudova i taloženja fibrina) na posteljici porođenih žena sa EPH hipertenzivnim sindromom mogu se videti stari infarkti, a posteljica je često manja nego inače i ponekad edematozna. Ako se hipertenzivni sindrom javio blizu termina porođaja, te je kraće trajao njegov uticaj na organizam ploda i ako je u pitanju lakši oblik ovog patološkog stanja, plod se rađa neoštećen bolešću i sa normalnom težinom. Ukoliko bolest duže traje i težeg je oblika, plod pokazuje znake usporenog rasta (retardacije), što se ispoljava hipotrofijom. U najtežim slučajevima može nastupiti i intrauterina smrt ploda.
Kod bolesnica sa težim oblicima hipertenzivnog sindroma zapažene su niže vrednosti volumena plazme u cirkulišućoj krvi, snižena koncentracija serumskog albumina, smanjena produkcija seksualnih hormona placentnog porekla (urinarni i serumski estriol i progesteron), kao i pad humanog placentnog laktogena.
Hipertenzivna bolest nastala u trudnoći javlja se obično pri kraju trudnoće, ali se isto tako može javiti i u drugom trimestru graviditeta pogotovu ako prati molarnu trudnoću.
Hipertenzivni sindrom – Klinička slika:
Hipertenzivni sindrom u tmdnoći bez obzira da li je primarni ili je superponirani na već postojeću hipertenziju trudnice, ispoljava se u dva klinička oblika: preeklampsija i eklampsija.
