Šta svaki lekar mora znati:
Hronični medijastinitis nastaje kao posledica inflamatorne reakcije medijastinalnih limfnih čvorova, obično kao odgovor na prethodnu infekciju histoplazmom capsulatum. Hronični medijastinitis može se manifestovati kao medijastinalni granulom ili, ređe, kao fibrozirajući medijastinitis. Fibrozirajući medijastinitis je fibrotička reakcija nalik masi koja može komprimirati strukture medijastina poput traheobronhijalnog stabla, velike posude. Erozija u krvne žile može prouzrokovati hemoptizu, a kompresija glavnih žila može imati kongestivne posledice, poput sindroma superiorne vene kave (SVC) ili plućnog edema. Medicinsko upravljanje je često neefikasno u preokretu procesa i uglavnom je usmereno na sprečavanje napredovanja ili uvećanja fibrotičke nodalne mase. Resekcija često nije izvodljiva, a hirurška intervencija je rezervisana za dijagnozu i pallijaciju.
Klasifikacija:
Hronični oblici medijastinitisa uključuju medijastinalne granulome i fibrozirajući medijastinitis. Mediastinalni granulomi, češći proces, predstavljaju kao inkapsuliranu masu koalesiranih limfnih čvorova, uglavnom uzrokovanih autoimunim bolestima ili mikrobima (bakterije kao što su aktinomices i nocardia, gljivice kao što su Histoplasma ili Criptococcus, ili bacili brzog kisela). Fibrozirajući medijastinitis rezultat je opsežnog odgovora preosjetljivosti na podsticajne okidače i može biti povezan sa bolešću koja je povezana sa Ig-G4. Slučajevi fibrozirajućeg medijastinitisa mogu se dalje podeliti na dva obrasca distribucije: difuznu i žarišnu. Najčešća prezentacija je razvoj fokalnih lezija koje uključuju desne paratrahealne i subcarinalne regije.
Jeste li sigurni da vaš pacijent ima hronični medijastinitis? Šta bi trebalo da očekujete?
Karakteristična karakteristika fibrozirajućih medijastinitisa je prisustvo guste fibrotičke tkiva u medijastinumu, koja se može pojaviti radiografski kao velika masa. Iako ovo predstavlja benigni proces, on je i dalje agresivan i mogu se javiti simptomi usled masovnog dejstva. Kompresija disajnih puteva, jednjaka ili glavnih žila će potaknuti relevantne simptome. Kompresija centralnog disajnog puta može uzrokovati dispneju, atelektazu i ponavljajuću ili poststruktivnu pneumoniju. Kalcificirani čvorovi u granulomatima mogu erodirati u bronhijalni zid, što rezultira bronhalitijazom, opstruktivnim simptomima i / ili hemoptizom. Simptomi zahvatanja jednjaka mogu uključivati disfagiju, odnonofiju ili aspiraciju / recidivirajuću infekciju ako se jednjak fistule razvije u disajne puteve.
Masovno dejstvo na SVC može izazvati SVC sindrom, koji se manifestuje kao edem lica, ruku i vrata. Neki izveštaji pripisuju veću stopu SVC sindroma medijastinalnim granulomima. Simptomi koji nastaju usled uključivanja plućnih žila uključuju progresivnu ili napornu dispneju i hemoptizu. Hronična okluzija plućnih vena može rezultirati sekundarnom plućnom arterijskom hipertenzijom i cor pulmonaleom. Hemoptiza može biti rezultat zahvatanja sluznice disajnih puteva, erozije u krvne sudove ili plućne hipertenzije zbog opstrukcije plućnih sudova. Ostali manje uobičajeni simptomi su groznica i gubitak kilograma.
Pazite: postoje i druge bolesti koje mogu oponašati hronični medijastinitis.
Ostale dijagnoze koje mogu imati sličnu radiografsku prezentaciju uključuju zloćudne bolesti kao što je sitnoćelijski karcinom pluća, limfom i tumori zarodnih ćelija. Gljivične ili mikobakterijske infekcije, sarkoidoza, silikoza i parafin (kasne posledice plodove tuberkuloze) takođe mogu oponašati hronični medijastinitis.
Biopsija dokazana fibroza u medijastinalnom prostoru može se javiti i kod sklerozirajućih ne-Hodgkinsovog limfoma, Hodgkinsovog limfoma (nodularna skleroza), tumora vretenastih ćelija, timoma, karcinoida timusa, jednostavne fibroze, fibromatoze i sarkoma niskog stepena. Biopsija igala možda nije dovoljna da se isključe ove druge dijagnoze, pa će možda biti potrebna hirurška biopsija sa obimnim uzorkovanjem tkiva i procenom patologije da bi se razlikovala hronični medijastinitis i drugi uzroci fibroze medijastina.
Kako i / ili zašto je pacijent razvio hronični medijastinitis?
Tačan uzrok hroničnog medijastinitisa nije jasan i gotovo nikada nije povezan sa hroničnim efektom akutne suppurative infekcije. Smatra se da je fibrozirajući medijastinitis posledica imunološkog odgovora na preosjetljivost, što rezultira nenormalnom proliferacijom gustog acelularnog kolagena i vlaknastog tkiva unutar medijastinuma. Fibrozirajući medijastinitis verovatno ne predstavlja aktivnu infekciju, jer se organizmi ne mogu identifikovati u većini uzoraka tkiva. Najčešći pridruženi zarazni uzročnik je H. capsulatum, koji je endemičan za centralne, jugoistočne i srednjeatlantske regione Sjedinjenih Država.
Micobacterium tuberculosis je ređi uzročnik, dok su ostale gljivice, autoimuni poremećaji, silikoza, porodična multifokalna fibroskleroza i metilsergid (serotonin-antagonist koji se koristi za lečenje migrene) takođe opisani kao retki uzročnici. Samo mala manjina pacijenata sa medijastinalnom infekcijom uzročnicima razvija fibrozirajući medijastinitis. Više od 500.000 ljudi zarazi se H. capsulatum godišnje u Sjedinjenim Državama, a preko 80 procenata ljudi koji žive u endemskim regionima pozitivno je na test kože na histoplazmu. Međutim, manje od 1 procenta pacijenata sa histoplazmozom razvija fibrozirajući medijastinitis.
Postoje dva dominantna obrasca fibrozirajućeg medijastinitisa. U jednom velikom istraživanju, 83% pacijenata sa fibrozirajućih medijastinitisa pokazalo je lokalizovani proces bolesti uglavnom u desnom paratrahealnom i subcarinalnom prostoru. Šezdeset i tri procenta ovih lezija je kalcificirano. Pacijenti sa ovom prezentacijom obično su imali dokaze o prethodnoj histoplazmozi ili tuberkulozi. Preostalih 18% pacijenata imalo je difuzni nekalcifikovani infiltrativni fibrotički proces koji je uključivao više medijastinalnih odeljenja. Pacijenti sa ne kalcificiranim infiltrativnim procesom imali su veću učestalost drugih idiopatskih inflamatornih fibrotičkih procesa, kao što je retroperitonealna fibroza, a ne pre granulomatozne bolesti.
S druge strane, medijastinalni granulomi su konglomeracije povećanih limfnih čvorova koje su posledica direktne infekcije organizmom H. capsulatum. Ovi čvorovi su u kapsuli i sadrže vlaknasti ili kazetacioni (nekrotični) materijal.
Postoje neke sugestije da medijastinalni granulomi i fibrozni medijastinitis mogu predstavljati spektar bolesti, jer jedna mala serija slučajeva opisuje razvoj fibrozirajućih medijastinitisa kod 34% pacijenata sa medijastinalnim granulomom tokom dvogodišnjeg perioda. Međutim, pregled medicinske literature Loid et al. nije podržao vezu između dva entiteta, osim njihove povezanosti s prethodnom histoplazmozom.
Koji su pojedinci u najvećem riziku od razvoja hroničnog medijastinitisa?
Nejasno je zašto samo mala manjina pacijenata sa histoplazmozom razvija fibrozirajući medijastinitis. Moguća povezanost s antigenom HLA-A2 ukazuje na to da može postojati genetska komponenta za razvoj bolesti.
Koje laboratorijske studije treba da naručite da bi se postavila dijagnoza i kako da interpretirate rezultate?
Ispitivanje histoplazme antigenom je korisno za utvrđivanje prethodnog izlaganja pacijentu gljivicama, ali ovaj test nije specifičan za hronični medijastinitis, jer malo pacijenata sa histoplazmozom razvija hronični medijastinitis. Slično tome, testiranje na druge infektivne agense, poput tuberkuloze, takođe nije specifično. Uloga fino-igličnog aspirata ograničena je na isključenje malignih alternativnih dijagnoza. Biopsija (srčana igla ili hirurška) pokazuje karakteristične nalaze odlaganja kolagena, fibroze i mogućih granuloma.
Koje će slikovne studije biti korisne u postavljanju ili isključenju dijagnoze hroničnog medijastinitisa?
Kompjuterska tomografija (CT) grudnog koša sa kontrastom je korisna za razgraničenje medijastinalnih struktura, uključujući abnormalnosti mekog tkiva i odnose sa sudovima. Magnetna rezonanca (MRI) takođe se može koristiti za procenu medijastinalnih struktura. Rentgen grudnog koša (CKSR) je nespecifičan i najčešće pokazuje uvećanje medijastinuma i limfadenopatiju u potkarinalnim, desnim paratrahealnim i desnim hilar regijama. Kalcifikacije se vide u čak 86% slučajeva. Ostali mogući radiografski nalazi uključuju vaskularne kongestije povezane sa opstrukcijom SVC ili plućnih žila, parenhimske infiltrate / atelektaze i sužavanje velikih disajnih puteva od opstrukcije centralnog disajnog puta.
Koje neinvazivne plućne dijagnostičke studije će vam pomoći u postavljanju ili isključenju dijagnoze hroničnog medijastinitisa?
Hronični fibrozirajući medijastinitis se predlaže kod pacijenata sa ispravnom kliničkom istorijom i radiografskim nalazima koji su u skladu sa bolešću. Nedostatak kalcifikacija povećava verovatnoću drugih dijagnoza. Pored toga, uzorkovanje tkiva je često neophodno da bi se isključili drugi različiti dijagnozi kao što su malignost, sarkoidoza ili infekcije, jer su radiografski nalazi nespecifični.
Koji će dijagnostički postupci biti od koristi za postavljanje ili isključenje dijagnoze hroničnog medijastinitisa?
Biopsija tkiva je neophodna za dijagnozu bolesti i isključenje drugih dijagnoza. Mediastinalni granulomi pokazaće kazetacione granulome na histologiji, dok će fibrozirajući medijastinitis pokazati gustu gustu fibrozu, sa plazma ćelijama i limfocitima, hialinizovanim kolagenom, a ponekad i granuloma koji obuhvataju medijastinalne strukture.
Endoskopska biopsija (bronhoskopija ili EGD) može se koristiti za dobijanje aspirata sa sitnim iglama, a ponekad i uzoraka jezgre, često koristeći ultrazvučne tehnike vođenja. Iako mali uzorci tkiva ograničeni merenjem endoskopske igle za biopsiju mogu ograničiti interpretaciju patologije, ove endoskopske biopsije su korisne u isključivanju malignosti i aktivnih infekcija.
Obično su potrebni veliki uzorci tkiva kako bi se postavila dijagnoza fibrozirajućeg medijastinitisa i isključili bolesti sa sličnim prikazima. Opsežno uzorkovanje tkiva dijagnostike može se dobiti pomoću medijastinoskopije (cervikalne i anteriorne), video-potpomognute torakoskopske hirurgije (VATS) ili torakotomije. Treba biti oprezan jer povezana plućna hipertenzija povećava rizik od krvarenja biopsijama koje uključuju pluća.
Koje patologije / citologije / genetske studije će biti od koristi za postavljanje ili isključenje dijagnoze hroničnog medijastinitisa?
Uzorci tkiva pokazuju infiltrativni, fibrotični proces. Jedan sistem klasifikacije deli patološke nalaze u tri kategorije. Ove histološke grupe su samo deskriptivne i nisu pokazale da prediktivno pokazuju kliničke ishode:
I faza: preovlađivanje edematoznog fibromiksoidnog tkiva
Faza II: prisustvo eozinofilnih hijalinskih materijala koji formiraju staklenu traku koja okružuje i infiltrira strukture medijastina
III stadij: gusti pauci-ćelijski kolagen koji uništava ostale strukture, što je klasična mikroskopska karakteristika fibrozirajućih medijastinitisa
Patološka evaluacija je takođe korisna u isključivanju drugih mogućih diferencijalnih dijagnoza. Tumori vretenastih ćelija (na primer, lokalizovani fibrozni tumori pleure ili difuzni desmoplastični maligni pleuralni mezoteliom) pokazuju više ćelijske sposobnosti nego uzorci fibrozirajućih medijastinitisa. Bojanje CD34 i bcl-2 za lokalizovane fibrozne tumore pleure i bojenje keratinom za epitelne tumore kao što je mezoteliom takođe su korisni. Metastatski karcinomi, karcinoidi timusa i timusi takođe su pozitivni na keratinsku mrlju.
Ako odlučite da pacijent ima hronični medijastinitis, kako treba da se upravlja sa pacijentom?
Lečenje se u velikoj meri zasniva na palijativnim simptomima. Hirurška intervencija se može uzeti u obzir za medijastinalne granule koje su simptomatske zbog masovnog dejstva na strukture medijastina i ove granule su resektabilne. Kalcificirani bronhiti koji erodiraju u traheobronhijalno drvo ne smiju se bronhoskopski uklanjati zbog rizika od katastrofalnih krvarenja nakon što se uklone sa zida dišnih puteva.
U fibrozirajućih medijastinitisa, samo izveštaji o slučajevima ili male serije opisali su upotrebu antifungalnih agenasa, a nedostatak podataka ograničava preporuke za standardni pristup upotrebom ovih sredstava. Većina studija nije podržala upotrebu glukokortikoida, uprkos teoriji da ovaj proces potiče od agresivnog fibrotičkog imunog odgovora. S obzirom na visok nivo morbiditeta koji je povezan sa hirurškom intervencijom, za ublažavanje simptoma sada se koriste lokalizovane terapijske intervencije: obilazni venski grafti i endovaskularni transplantati mogu ublažiti SVC sindrom, terapijska bronhoskopska dilatacija i stentiranje se koriste za opstrukciju disajnih puteva, a za hirurško zatvaranje ili stentiranje izvesti za traheoezofagealne fistule ili kompresiju jednjaka.
Kakva je prognoza za pacijente kojima se upravlja na preporučene načine?
Hronični granulomi su često benigni i obično ne izazivaju smrtnost. Međutim, fibrozirajući medijastinitis je hronični i potencijalno progresivan proces; opisano nekoliko malih slučajeva slučaja> 30% smrtnosti u roku od šest godina od pojave simptoma, uprkos terapiji. Smrtnost se obično vezuje za komplikacije od hemoptize, ponavljajućih infekcija ili cor pulmonale-a.Etiologija. -Hronični medijastinitis skoro uvek nastaje sekunđamo, propagacijom patološkog procesa iz okolnih struktura direktnim ili limfogenim putem. Postoje dve vrste hroničnog medijastinitisa: granulomski i fibrozni. Granulomski medijastinitis pokazuje stvaranje inflamacijskih granuloma kojimogu da budu različite prirode: specifično ili nespecifično zapaljenje, gljivična infekcija, limfogranulomatoza, sarkoidoza i silikoza.
Fibrozni medijastinitis nastaje kao krajnji stadijum granulomskog medijastinitisa ili je nepoznate etiologije, kada se označava kao idiopatska medijastinumska fibroza. Mestimične ili difuzne fibrozne promene zahvataju medij astinumsko vezivno tkivo i na kraju dovode do skleroznih promena.
Klinička slika. Bolesnici s granulomskim medijastinitisom obično nemaju izražene tegobe. Kod fibroznog medijastinitisa simptomi su povezani s morfološkim promenama u vidu čvrstih fibroznih promena u
gomjemmedijastinumu, koje dovode do suženja velikih arterijskih i venskih krvnih sudova, jednjaka i velikih disajnih puteva. Može da dođe i do kompresije retroperitoneumskih organa sa smetnjama krvotoka (klaudikacije) i oštećenjem bubrega (hidronefioza). Na rendgenskom snimku vidi se proširenje dela medijastinuma, što je bolje vidljivo na desnoj strani.
Dijagnoza. Opisane promene u medijastinumu otkrivaju se rendgenografijom, angiografijom, ezofagoskopijom, ezofagografijom, kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancom, ali se konačna dijagnoza postavlja pregledom isečka dobijenog medij astinoskopij om ili torakotomij om.
Lečenje. Fibrozni medijastinitis zahteva hirurško uklanjanje fibroznog tkiva koje pritiska medijastinumske organe. Ponekad su potrebne i rekonstruktivne operacije na zahvaćenim krvnim sudovima. Ipak, ni hirurška ni medikamentna terapija nisu efikasne kod medijastinumske fibroze.
