Hronična ITP jeste autoimuno oboljenje koje se odlikuje trombocitopenijom i purpurom, normalnim ili povećanim brojem megakariocita u kostnoj srži i odsustvom splenomegalije i dragih bolesti.
Hronična ITP jeste autoimuno oboljenje koje se odlikuje trombocitopenijom i purpurom, normalnim ili povećanim brojem megakariocita u kostnoj srži i odsustvom splenomegalije i dragih bolesti.
Etiologija i patogeneza. Prvi dolcazi da je hronična ITP autoimuno oboljenje potiču od Harringtona koji je 1951. godine dokazao da plazma bolesnika sa ITP sadrži faktor koji može izazvati trombocitopeniju ako se infundira zdravoj osobi. Kasnije je dokazano da je taj faktor antitelo-imunoglobulin. U hroničnoj ITP trombociti se pojačano razgrađuju u monocitno-makrofagnom sistemu pod dejstvom autoantitela (najčešće IgG), koji su vezani za antigene, specifične belančevine opne trombocita, glikoproteine Ib i kompleks IIB/IIIa. Usled pojačane razgradnje trombocita, njihov vek je skraćen, a skraćenje veka je u direktnoj vezi sa koncentracijom antitela na opni trombocita. Razgradnja trombocita obloženih IgG antitelima odigrava se najvećim delomu slezini (šema 11). Slezinaje glavno mesto i sinteze antitrombocitnih antitela. Razaranje trombocita može da se odigrava i u monocitno-makrofagnom sistemu jetre ili kostne srži, što zavisi od koncentracije i strukture antitrombocitnih antitela. Ako je koncentracija antitela velika i ako su to IgM antitela ili mešavina IgG/IgM, razgradnja trombocita odvija se u jetri, a ako se nalazi visoka koncentracija IgG antitela i C3 komponente komplementa, razaranje trombocita se odvija u kostaoj srži. Priroda antitrombocitnih antitela u bolesnika sa hroničnom ITP ispitivana je primenom niza tehnika, ali nijedna nije dala zadovoljavajuće rezultate. Danas se za dokazivanje antitela u hroničnoj ITP primenjuju metode koje imaju za cilj da dokažu da je koncentracija IgG vezanih za trombocite povećana u odnosu na druge oblike trombocitopenija. U tn svrhu se koristi flow-citometrija. Povećana koncentracija IgG vezanih za trombocite nijeuvekukorelaciji satežinomkliničke slike. .
Ispitivanje veka trombocita u hroničnoj ITP pomoću autologih ili izologih trombocita obeleženih radioaktivnim 51Cr ili inIn pokazuje da je on skraćen a u nekim slučajevima iznosi svega nekoliko sati.
Klinička slika. Hronična ITP javlja se većinom u žena (odnos žena prema muškarcima je 3 : 1), životne dobi 20–40 godina. Bolest počinje postepeno sa pojavom mođrica, produženim menstrualnim lcrvarenjem i/ili krvarenjem iz desni. Ređe bolest može imati akutan početak sa većim padom broja trombocita i krvarenjem iz sluznica i po koži kao u akutnoj ITP. U hroničnoj ITP najčešće se javljaju krvarenj a po koži u vidu petehija, ekhimoza i hematoma, krvarenja iz materice (menoragije i metroragije), a ređe su krvarenja iz nosa i u usnoj šupljini. Slezina se po pravilu ne pipa.
Komplikacije. Najteža komplikacija je krvarenje u centralni nervni sistem koje može dovesti do smrti. Javija se obično u osoba preko 60 godina starosti.
Dijagnoza i diferencjalna dijagnoza. Trombocitopenija može da predstavlja prvi nalaz u SLE ili prvi znak nekog hematološkog oboljenja. Zbog toga je neophodno za postavljanje dijagnoze da se pored određivanja broja trombocita, uradi citološki pregled aspirata kostne srži i da se određe antinukleama antitela. U bolesnika koji imaju uvećanu slezinu, jetru ili limfne žlezđe potrebno je uraditi i virusološke analize na Epstein-Barrov virus, toksoplazmozu, HIV i citomegalovims. HIV infekcija postala je važan uzrok trombocitopenije. Za postavIjanje đijagnoze hronične ITP treba da se ispune sledeći uslovi: prisustvo trombocitopenije uz normalan ili uvećan broj megakariocita u kostnoj srži, odsustvo splenomegalije, isključivanje ostalih imunih trombocitopenija koje nastaju u toku dmgih oboljenja.
Hipersplenijska trombocitopenija isključuje se odsustvom povećane slezine i dmgim karakterističnim kliničkim znacima. Amegakariocitna trombocitopenija se isključuje pregledom punktata kostne srži.
Lečenje. Lečenje hronične ITP zavisi od kliničke slike i broja trombocita. Spontana remisija javlja se u manje od 10% bolesnika. U blagih oblika kada je broj trombocita iznad 50 x 109//, a bolesnik ne krvari ne treba primenjivati nikakvo lečenje. Lečenje ima za cilj da se smanji stvaranje autoantitela i da se smanji razgradnja trombocita obloženih antitelima. I pored Iečenja bolest može da recidivira posle nekoliko meseci ili godina.
Glikokortikosteroidi su osnovni lek u lečenju bolesnika sa hroničnom ITP. Primena visokih doza kortikosteroida dovodi do oporavka u skoro 80% bolesnika. Prednison u dozi 60 mg dnevno je uobičajena doza u početku lečenja, a zatim se doza postepeno smanjuje, pošto se postigne reemisija. Primenjuju se i veće doze 1-2 mg/kg/t. m. U bolesnika koji slabije odgovaraju na lečenje doza se smanjuje postepenije, a razmatra se mogućoost splenektomije ili imunosupresivnog lečenja.
Splenektomija se preporučuje ukoliko se bolesnik ne oporavi posle 3 meseca lečenja steroidima ili ukoliko je potrebno da se daju visoke doze prednisona da bi se održao broj
trombocita iznad 30 x 109/Z. Dobri rezultati splenektomije postižu se u skoro 80% bolesnika.
Velike doze i. v. imunoglobulina mogu dovesti do brzog ali prolaznog porasta broja trombocita u većine bolesnika. Doza od 400 mg/kg/t. m. u toku 5 dana preporučuje se u bolesnika kojima je život ugrožen, u toku graviditeta ih pre operacije. Mehanizam dejstva je blokada Fc receptora na makrofagnim ćelijama ili smanjeno stvaranje antitela.
Imunosupresivno lečenje, primena danazola, visokih doza vitamina C, kolhicina, aiiti-D-imunoglobulma i alfa-interferona pokušani su u lečenju sa hroničnom ITP ali sa ograničenim uspehom.
Transfuzije trombocita imaju povoljan efekat na teška po život opasna krvarenja, mada trombociti koji se daju transfiizijom ne žive duže od bolesnikovih trombocita.