Karcinom jajnika je relativno često oboIjenje kod žena, javlja se u oko 15 % slučajeva svih malignih neoplazmi na genitalnim organima žene. Po broju slučajeva, od svih genitalnih karcinoma, on zauzima treće mesto posle karcinoma grlića i karcinoma endometrijuma. Njegov značaj je nesrazmerno veći od učestalosti, jer od ovog oboljenja umire oko 50% žena obolelih od malignih bolesti genitalnog trakta. Uzrok tome je ne samo priroda bolesti, nego kasno otkrivanje i samim tim, preduzimanje lečenja u odmaklom stadijumu bolesti. Prema podacima SZO-je (Svetska zdravstvena organizacija) učestalost karcinoma ovarijuma se kreće 2-4 do 15,3 na 100 000 žena. Najveća je u Skandinavskim zemljama (13,9-15,3), dok je u međiteranskim žemljama 5,4-11,7 na 100 000 žena.
Karcinom jajnika može biti primaran i sekundaran, a na jajniku mogu da se razviju i metastatska ognjišta karcinoma druge lokalizacije. Primaran karcinom jajnika razvija se na ovarijalnom tkivu kao takav od početka, a sekundaran nastaje metaplazijom i malignom alteracijom u početku benignih cističnih tumora. Učestalost i procenat učešca karcinoma jajnika u odnosu na druge ovarijalne tumore raste sa starošču bolesnice.
Kod bolesnica mlađih od 20 godina tumori na jajniku, po pravilu su benigni, osim tumora germinativnih celija koji mogu biti maligni i u ranijem uzrastu. U doba od 20 do 30 godina odnos dobrocudnih prema malignim tumorima je 90 prema 10, a između 30 i 40 godina smatra se da su u 80% slučajeva tumori jajnika benigni. Sa starošču procenat malignih neoplazmi se povecava tako da između 50. i 70. godine života iznosi više od 50% u odnosu na celokupan broj tumora jajnika. Posle 80. godine procenat malignih tumora nešto se smanjuje.
Zapaženo je da žene koje boluju od karcinoma dojke, dva puta češče od ostalih žena oboljevaju od karcinoma jajnika. Takođe je uočeno da žene koje nisu ostajale gravidne češće oboljevaju od malignih tumora ovarijuma u odnosu na rotkinje.
Kod malignih neoplazmi jajnika najčešće se radi o cistaadenokarcinomu, dok je adenokarcinom pseudomucinoznih ćelija znatno ređi. Isto tako i solidan karcinom jajnika retko se javlja.
Bolest obično počinje na jednom jajniku pa se kasnije, verovatno limfnim putem, širi i na drugi. Metastatsko širenje malignih ćelija sa jajnika dešava se na tri načina: per continuitatem (direktnim peritonealnim implantacijama), limfnim i hematogenim putem. Per continuitatem maligne ćelije sa tumora jajnika prelaze na peritoneum susednih organa i implantiraju se: u zid jajovoda, perimetrijum, peritoneum male karlice, peritoneum trbušne duplje i trbušnih organa, jetre i donje strane dijafragme, posebno njene desne polovine. Odatle maligne ćelije mogu da pređu na pleuru, dovodeći do pleuralnog izliva.
Na peritoneumu trbušnih organa relativno rano stvaraju se mikroskopski sitna metastatska ognjišta, koja u narednoj fazi postaju vidljiva i dostižu veličinu do 2 cm u prečniku. Ovo stanje naziva se karcinoza peritoneuma. U sledećoj trećoj fazi, metastatska ognjišta po veličini prevazilaze ove dimenzije.
Drugi veoma važan način metastatskog širenja karcinoma je rasejavanje malignih ćelija limfnim putem. One sistemom limfnih sudova jajnika i jajovoda i paraaortalnim limfnim tokovima, dospevaju u regionalne i udaljene limfne žlezde, pa se rane metastaze mogu naći i na organima i žlezdama izvan trbušne duplje (na primer u limfnim žlezdama subklavije).
Najređi je hematogeni put metastatskog širenja duž vene porte, paravertebralnog pleksusa i vene cave inferior. Na taj način nastaju metastaze u jetri i u plućima.
Kod solidnog karcinoma jajnika dolazi do uvećanja jajnika u celini. Tumor je režnjevite građe, čvrste konzistencije, obično glatke površine. U početku tumor na jajniku je ograničen vezivnom čahurom, a kasnije maligno tkivo probija ovu čahuru, pa maligne ćelije ubrzo prelaze u peritonealnu šupljinu i na okolne organe. Vrlo često uskoro dolazi do pojave ascita u trbušnoj duplji:
Sličnog su razvoja i adenokarcinomi cističnih tumora jajnika. U početku pri pregledu ima se utisak da postoji obična jednostrana ovarijalna cista. Ponekad se, međutim, cista nađe i na drugom jajniku. Papilarne i maligne ekrescencije najpre se razvijaju u unutrašnjosti tumora, a uskoro prolaze kroz zid ciste i prelaze na peritoneum stvarajući metastatska ognjišta. Kao posledica toga nastaje pojava ascita u peritonealnoj šupljini. Nastali ascit ima sukrvičasti izgled.
Maligni proces limfnim putem rano prodire duž jajovoda i dovodi do stvaranja metastaza. Maligne ćelije mogu da pređu i na zid materice i da na njemu dovedu do stvaranja malignih ognjišta.
Između karcinoma jajnika i okolnih organa, prvenstveno creva, mogu da se stvaraju priraslice. Desi se često kod karcinoma jajnika, naročito u odmaklim slučajevima, da se u Duglasovom prostoru iza materice mogu naći inklavirana, čvrsta, nepokretna, kvrgasta ognjišta malignog procesa, različite veličine. Ona ograničavaju pokretljivost materice.
Ovo treba imati na umu pri ginekološkom pregledu i postavljanju dijagnoze. U odmaklim i zapuštenim slučajevima karcinoma jajnika đolazi do presađivanja malignih ćelija na visceralni i parijetalni peritoneum (karcinoza peritoneuma) sa mnogobrojnim, difuzno rasejanim, manjim ili većim metastatskim ognjištima i sa stvaranjem velike količine ascita.
Prema podacima dobijenim kliničkim ispitivanjem i na osnovu operativnog nalaza karcinomi ovarijuma mogu se grupisati u četiri klinička stadijuma:
U prvom stadijumu maligni proces zadržao se na jajnicima.
U Ia stadijumu on zahvata samo jedan ovarijum. Ascita nema. Pri tome je kapsula tumora cela.
U Ib stadijumu tumor zahvata oba jajnika, ali bez pojave ascita. I ovde je kapsula tumora cela.
U Ic stadijumu tumor je zahvatio jedan ili oba jajnika. Uz to za ovaj stadijum govori jedna od sledećih promena: kapsula tumora je rupturirana, tumorsko tkivo je prisutno na površini jajnika, a u eventualnom ascitu ili peritonealnom ispirku nalaze se maligne ćelije.
U drugom stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligna lezija prelazi i na susedne organe u maloj karlici.
Ako su njome zahvaćeni samo jajovodi ili i materica i drugi jajnik, onda je u pitanju Ila stadijum, a ako su zahvaćeni i drugi karlični organi, u pitanju je Ilb stadijum.
IIc stadijum podrazumeva Ila ili Ilb stadijum sa malignim ćelijama u peritonealnom ispirku ili u ascitu.
U trećem stadijumu maligni proces pored toga što zahvata jedan ili oba jajnika, dospeva svojim metastazama izvan male karlice, ili u retroperitonealne ili u ingvinalne limfne žlezde.
Ovaj stadijum bolesti prema veličini metastaza na organima trbušne duplje i peritoneumu se deli na nia, Illb i mc.
Ako su metastaze na peritoneumu trbušnih organa mikroskopski sitne, a limfne žlezde negativne, u pitanju je Illa stadijum. Kod metastaza najvećeg prečnika do 2 cm i negativnih limfnih žlezda radi se o Illb stadijumu.
IIIc stadijum podrazumeva prisustvo metastaza većih od 2 cm u najvećem prečniku, ili pozitivnih retroperitonealnih ili ingvinalnih limfnih žlezda.
U četvrtom stadijumu maligni proces, osim na jajnicima i maloj karlici, daje udaljene metastaze na organima izvan trbušne duplje.
Simptomatologija Karcinom jajnika
Anamneza i simptomatologija kod karcinoma ovarijuma je nekarakteristična. U ranom stadijumu nije od velike koristi za određivanje prave prirode bolesti. Kod karcinoma ovarijuma, uglavnom zbog njegovog anatomskog položaja i odnosa prema drugim organima, nema ranih simptoma bolesti.
Simptomi se javljaju tek kasnije pošto tumor dostigne izvesnu veličinu, ili se jave komplikacije izazvane neoplazmom (torzija tumora, infekcija i ruptura sa izlivanjem sadržaja u trbušnu duplju). Relativno često javljaju se nekarakteristične digestivne smetnje, koje bolesnica ne shvata ozbiljno. Takođe se javljaju smetnje od strane susednih organa na koje tumor jajnika vrši pritisak i remeti njihove funkcije (pritisak na bešiku i rektum). Bolesnica ima osećaj punoće i pokatkad napetosti u trbuhu. Bolovi se, ukoliko nema komplikacija, javljaju tek u odmaklom stadijumu.
Krvarenje iz materice, kao simptom malignog procesa na ovarijumu se javlja kod malignih neoplazmi nastalih iz hormonski aktivnih ćelija jajnika ili zbog istovremenog postojanja karcinoma na endometrijumu. Zavisno od životnog doba žene u kojem se javlja može biti: disfunkcionalno ili postmenopauzalno.
U odmaklom stadijumu bolesti javlja se ascit, koji treba diferencirati od ascita koji prati srčanu dekompenzaciju ili cirozu jetre.
Dijagnoza Karcinom jajnika
Dijagnozakarcinoma jajnika u ranom stadijumu obično je teška i hepouzdana, jer kod ovog oboljenja nema ranih simptoma, a kada se ipak jave, oni su oskudni i nekarakteristični. Po pravilu, na karcinom jajnika treba pomisliti kod svake, a naročito kod starije žene, kod koje se pri ginekološkom pregledu otkrije tumor na jednom ili na oba jajnika.
Dijagnoza malignog tumora utoliko je verovatnija ukoliko je tumor neravne, kvrgaste površine, čvrste konzistencije, srastao sa okolinom i ukoliko je pračen ascitom. Za maligni proces naročito govori postojanje kvrgastih, čvrstih, fiksiranih tumoroznih masa u Duglasovom prostoru.
U takvom slučaju treba nastojati da se drugim, pomočnim dijagnostičkim sredstvima ustanovi priroda tumorskog procesa. Za to se koristi: pregled ultrazvukom, laparoskopija, punkcija Duglasa i pregled ascita, sedimentacija i citološki pregled ispirka male karlice, kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca. Izvesnu pomoč mogu da pruže i tumorski markeri (CA 125, CEA, OCAA) čiji je nivo u krvi i ascitu povišen u odmaklom stadijumu bolesti.
Tumorski markeri su proteini sa antigenim svojstvima, ili imunološki kompleksi (enzimi ili hemijske supstance male molekulske mase), koji se izlučuju u telesne tečnosti i dokazuju se radioimunoesejem. Značajno povišenje njihovog nivoa u organizmu bolesnice može da ukazuje na postojanje malignog procesa.
U slučaju sumnje na maligni proces na jajniku, treba koristiti dijagnostičke metode kojima se može dokazati postojanje metastaza u limfnim žlezdama i u udaljenim organima. Za to se koristi: limfografija, RTG pluca i kostiju, scintigrafija jetre, kostiju i bubrega.
Ipak, definitivna dijagnoza može da se postavi tek pri mikroskopskom pregledu uzetog isečka, pri celioskopiji ili laparotomiji. Nekad je čak i makroskopski izgled tumora nekarakterističan i dijagnoza samo na osnovii njega nepouzdana, pa je zato uvek potrebna histološka potvrda. U postavljanju dijagnoze malignog tumora jajnika može da pomogne i pregled sadržaja dobijenog punkcijom Duglasovog prostora. Treba znati daje kod žena posle menopauze postojanje ovarijalnih cisti veoma suspektno na malignitet, te se u takvim slučajevima obavezno pribegava operaciji.
Lečenje kod karcinoma jajnika je operativno.
Način lečenja i karakter operacije određuje konzilijum za to nadležnih specijalista, u prvom redu ginekologa i radiologa uz eventualnu konsultaciju hemoterapeuta i internista drugih profila.
Terapija
Za povoljan terapijski rezultat poželjno je što ranije otkrivanje bolesti. Ako se bolest rano dijagnostikuje, dok je još u operabilnom stadijumu, najbolja terapijska mera je operativna intervencija, koja se sastoji u totalnoj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom i omentektomijom. No i tada, iako nema znakova da je bolest prešla na susedne organe male karllce i da je dala udaljene metastaze, operativno lečenje treba dopuniti odstranjenjem regionalnih i paraaortnih limfnih žlezda.
Kasnije, ubrzo po oporavku, uz konsultaciju nadležnog konzilijuma, lečenje treba nastaviti daljom citostatskom terapijom ili jonizujučim zračenjem. U suštini, sličan postupak primenjuje se i u odmaklim slučajevima kada se maligni tumor ne može u celini ekstirpirati. Tada se u toku operacije odstrani onoliko malignog tkiva koliko je to moguce (izvrši se ređukcija tumorske mase), pa se neposredno po postoperativnom oporavku, daju citostatici i sprovodi jonizujuće zračenje. Da bi se postigao što bolji uspeh u terapijskoj primeni citostatika, ove medikamente treba davati što duže, uz redovnu kontrolu stanja bolesnice.
Rezultat terapije se prati povremenim ginekološkim pregledima, ostalim dopunskim dijagnostičkim metodama i redovnom kontrolom nivoa tumorskih markera u krvi. Veoma je važno uz to, ne zadržavati se na korišćenju samo jednog citostatika, jer maligni proces postaje uskoro refrakteran na njega, no treba sukcesivno kombinovati više preparata (za to danas postoje posebni međunarodni protokoli).
U odmaklim inoperabilnim slučajevima, posle ili bez eksplorativne laparotomije, lečenje se sprovodi kombinovanjem jonizujućeg zračenja i citostatika, ili pak samo citostaticima. Iako, osim u vrlo retkim slučajevima, terapija citostaticima ne dovodi do definitivnog izlečenja, ona je ipak od velike koristi, jer u mnogim slučajevima usporava tok malignog procesa, smanjuje ili kupira stvaranje ascita, olakšava subjektivno stanje bolesnice, smanjuje maligne infiltrate i produžuje život bolesnice. U izvesnim, izvanredno retkim slučajevima, kod tumora osetljivih na citostatsku terapiju, može doći i do dugotrajnih remisija bolesti.
U odmaklim slučajevima karcinoma jajnika, citostatici mogu da se aplikuju i lokalno, na mesto malignog tumora, pomoću za to podesnih metoda. Lokalnim dejstvom na maligni proces smanjuju se subjektivne tegobe bolesnice i produžuje joj se život. U toku lečenja cito statiđma treba voditi računa o njihovom toksičnom dejstvu i pratećim pojavama koje ga karakterišu.
Zbog toga treba povremeno kontrolisati klinički izgled i stanje bolesnice, a takođe i laboratorijskim analizama treba ispitivati stanje jetre i krvnu sliku. Iako se citostaticima postižu izvanredna poboljšanja, ipak su ova poboljšanja najčešće kratkotrajna. Posle toga maligni proces postaje refrakteran na hemioterapiju i nastavlja svoj razvoj bez obzira na upotrebu citostatika. Prema tome, ovim medikamentima u mnogim slučajevima samo se produžuje život, a ne postiže se definitivno izlečenje.
Za uspeh u lečenju kod malignih tumora jajnika najvažnija je rana dijagnoza i blagovremeno preduzeto lečenje. To se može pravilno realizovati jedino dobro organizovanom ginekološkom službom i sprovođenjem zdravstvenog vaspitanja žena, koje treba da se bar jednom godišnje podvrgnu ginekološkom pregledu.
Posle sprovedene terapije bolesnicu treba. redovno kontrolisati više godina. Kontrola podrazumeva: ginekološki pregled, površnu i duboku palpaciju abdomena, pregled abdomena i male karlice ultrazvukom, RTG snimak pluća, određivanje nivoa tumorskih markera u krvi i zavisno od vrste tumora eventualna hormonska ispitivanja.
Pri kontrolama ponekad je indikovano proveriti rezultat operativnog lečenja ponovljenom laparotomijom „second look“ operacija. Ova operacija obično se radi po završetku hemioterapije.
